Vivace: skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka zawiera 2,5 mg, 5 mg lub 10 mg ramiprylu. W składzie jest laktoza jednowodna, dlatego leku nie stosuje się przy rzadkiej dziedzicznej nietolerancji galaktozy, niedoborze laktazy typu Lapp lub zespole złego wchłaniania glukozy-galaktozy.
Tabletkę połyka się w całości i popija płynem. Pokarm nie wpływa na biodostępność, więc lek można przyjmować przed, w trakcie lub po posiłku, ale zaleca się codziennie o tej samej porze dnia.
Jak działa Vivace
Ramipryl jest prolekiem, działa jego czynny metabolit ramiprylat. Hamuje on karboksypeptydazę dipeptydylową I, znaną też jako konwertaza angiotensyny i kininaza II: w osoczu i tkankach enzym ten przekształca angiotensynę I w silnie naczyniokurczącą angiotensynę II i jednocześnie rozkłada bradykininę, która naczynia rozszerza.
Stąd podwójny efekt: angiotensyny II powstaje mniej, bradykinina rozkłada się wolniej — i naczynia się rozkurczają. Ponieważ angiotensyna II pobudza uwalnianie aldosteronu, ramiprylat zmniejsza również jego wydzielanie. Średnia odpowiedź na monoterapię inhibitorami ACE u pacjentów rasy czarnej jest mniejsza niż u pozostałych ras: w tej populacji częściej występuje nadciśnienie z niską aktywnością reninową osocza.
Wskazania
Pierwsze wskazanie to nadciśnienie tętnicze. Drugie to profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego: zmniejszenie chorobowości i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z jawną chorobą o etiologii miażdżycowej (choroba niedokrwienna serca, udar lub choroba naczyń obwodowych w wywiadzie) bądź z cukrzycą i przynajmniej jednym czynnikiem ryzyka.
Osobno wyodrębniono wskazania nerkowe oraz dwie sytuacje kardiologiczne o ścisłych zasadach stosowania.
- początkowe stadium cukrzycowej nefropatii kłębuszkowej stwierdzone na podstawie mikroalbuminurii;
- jawna nefropatia stwierdzona na podstawie białkomoczu: cukrzycowa — u pacjentów z przynajmniej jednym sercowo-naczyniowym czynnikiem ryzyka, kłębuszkowa o etiologii innej niż cukrzycowa — przy białkomoczu co najmniej 3 g na dobę;
- objawowa niewydolność serca oraz prewencja wtórna po zawale serca — zmniejszenie umieralności w ostrej fazie u pacjentów z objawami niewydolności serca; lek włącza się później niż 48 godzin od wystąpienia zawału, od trzeciej doby.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dawkę dobiera się indywidualnie według profilu pacjenta i wartości ciśnienia; lek stosuje się w monoterapii lub razem z lekami hipotensyjnymi z innych grup, zwiększając dawkę stopniowo — zwykle przez podwojenie. W profilaktyce chorób układu sercowo-naczyniowego zaczyna się od 2,5 mg na dobę, podwaja po 1–2 tyg. i po kolejnych 2–3 tyg. dochodzi do podtrzymujących 10 mg.
| Sytuacja | Schemat |
| Nadciśnienie tętnicze | start 2,5 mg na dobę; podwojenie co 2–4 tyg. do docelowych wartości ciśnienia, maksymalnie 10 mg, zwykle w jednej dawce |
| Silna aktywacja układu lub przyjmowanie diuretyków | start od 1,25 mg pod nadzorem: po pierwszej dawce możliwy nadmierny spadek ciśnienia; diuretyk w miarę możliwości odstawia się 2–3 dni wcześniej, inaczej kontroluje się czynność nerek i potas |
| Nefropatia: cukrzyca z mikroalbuminurią lub nefropatia niecukrzycowa / cukrzyca z czynnikiem ryzyka | 1,25 mg, po dwóch tyg. 2,5 mg, po kolejnych dwóch 5 mg / 2,5 mg, po 1–2 tyg. 5 mg, po kolejnych 2–3 tyg. docelowe 10 mg |
| Objawowa niewydolność serca | u pacjentów ustabilizowanych diuretykiem 1,25 mg na dobę; podwojenie co 1–2 tyg. do maksymalnych 10 mg, najlepiej w dwóch dawkach podzielonych |
| Po ostrym zawale mięśnia sercowego | u stabilnego pacjenta po 48 godzinach — 2,5 mg 2 razy na dobę przez trzy dni; przy złej tolerancji 1,25 mg 2 razy na dobę przez dwa dni, potem 2,5 i 5 mg; cel to 5 mg dwa razy na dobę, a jeśli nie da się dojść do 2,5 mg dwa razy, leczenie się przerywa |
| Zaburzenia czynności nerek według klirensu kreatyniny | 60 ml/min i więcej — start 2,5 mg, maksymalnie 10 mg na dobę; 30–60 — start 2,5 mg, maksymalnie 5 mg; 10–30 — start 1,25 mg, maksymalnie 5 mg; u dializowanych 1,25 mg i maksymalnie 5 mg kilka godzin po zabiegu |
Przy zaburzeniach czynności wątroby leczenie zaczyna się tylko pod ścisłą kontrolą lekarską, maksymalnie 2,5 mg na dobę. U osób starszych dawki początkowe są mniejsze, a zwiększanie bardziej stopniowe: u bardzo starszych i osłabionych rozważa się start od 1,25 mg. Skuteczności i bezpieczeństwa u dzieci nie ustalono, a danych o klasie NYHA IV zaraz po zawale jest za mało.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na ramipryl, którąkolwiek substancję pomocniczą lub inny inhibitor ACE. Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie — dziedziczny, idiopatyczny bądź wywołany wcześniej inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II. Istotne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy do jedynej czynnej nerki. II i III trymestr ciąży.
Leku nie stosuje się przy hipotonii i u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, a także podczas zabiegów leczniczych, w których krew kontaktuje się z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym. Połączenie z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane przy cukrzycy lub zaburzeniu czynności nerek ze współczynnikiem filtracji kłębuszkowej poniżej 60 ml/min/1,73 m².
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Przy wzmożonej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron rośnie ryzyko znacznego spadku ciśnienia i pogorszenia czynności nerek, zwłaszcza przy pierwszym podaniu inhibitora lub diuretyku i przy pierwszym zwiększeniu dawki. Podejrzewa się ją przy ciężkim nadciśnieniu, zdekompensowanej niewydolności serca, przeszkodzie w napływie lub odpływie z lewej komory, jednostronnym zwężeniu tętnicy nerkowej przy drugiej czynnej nerce, odwodnieniu, marskości z wodobrzuszem.
- odwodnienie, hipowolemię i niedobór sodu koryguje się przed leczeniem, ale przy niewydolności serca waży się ryzyko przeciążenia objętościowego; lek w miarę możliwości odstawia się na dzień przed operacją, a czynność nerek ocenia się przed leczeniem i w jego trakcie, zwłaszcza w pierwszych tygodniach;
- obrzęk naczynioruchowy wymaga natychmiastowego odstawienia i działań ratunkowych: pacjenta obserwuje się 12–24 godziny i wypisuje po ustąpieniu objawów; opisano też obrzęk jelita objawiający się bólami brzucha;
- hiperkaliemia częściej występuje przy niewydolności nerek, po 70. roku życia, przy źle kontrolowanej cukrzycy, odwodnieniu, kwasicy i na tle leków podwyższających potas: wtedy kontroluje się go regularnie;
- rzadko notowano neutropenię i agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość, opisano supresję szpiku, dlatego kontroluje się leukocyty — częściej na początku leczenia oraz przy chorobach nerek i kolagenozach.
Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny pod wpływem zahamowania ACE rosną, dlatego przed odczulaniem rozważa się czasowe odstawienie. Kaszel jest tu charakterystycznie nieproduktywny i uporczywy, ustępuje po odstawieniu i bierze się go pod uwagę w diagnostyce różnicowej. Zawroty głowy przy obniżeniu ciśnienia utrudniają koncentrację: przez kilka godzin po pierwszej dawce lub po jej zwiększeniu nie zaleca się prowadzenia pojazdów.
Interakcje z innymi lekami
Przeciwwskazane są zabiegi, w których krew kontaktuje się z ujemnie naładowanymi powierzchniami: hemodializa lub hemofiltracja z błonami wysoce przepuszczalnymi, np. poliakrylonitrylowymi, oraz afereza lipoprotein o niskiej gęstości z siarczanem dekstranu — przez ryzyko ciężkich reakcji anafilaktoidalnych. Jeśli zabieg jest konieczny, wybiera się inny typ dializatora lub leki hipotensyjne innej klasy.
- podwójna blokada układu przez połączenie inhibitora ACE, antagonisty receptora angiotensyny II lub aliskirenu w badaniu klinicznym dawała więcej niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek, niż monoterapia;
- sole potasu, heparyna, diuretyki oszczędzające potas i inne substancje podwyższające potas, w tym antagoniści angiotensyny II, takrolimus i cyklosporyna, mogą wywołać hiperkaliemię, dlatego potas się kontroluje; to samo notowano z ko-trymoksazolem, a ryzyko obrzęku naczynioruchowego jest większe na tle inhibitorów mTOR — temsyrolimusu, ewerolimusu, syrolimusu;
- substancje obniżające ciśnienie — diuretyki, azotany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki znieczulające, alkohol, alfa-adrenolityki — zwiększają ryzyko hipotonii, a sympatykomimetyki jak dopamina i epinefryna przeciwnie, osłabiają działanie hipotensyjne;
- allopurynol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy i cytostatyki podwyższają ryzyko reakcji hematologicznych, a wydalanie litu inhibitory ACE zmniejszają; niesteroidowe leki przeciwzapalne i kwas acetylosalicylowy osłabiają efekt hipotensyjny i zwiększają ryzyko pogorszenia czynności nerek i wzrostu potasu, a na tle insuliny możliwa jest hipoglikemia.
Ryzyko zbiera się tu wokół trzech parametrów: potasu, ciśnienia i czynności nerek — wokół nich buduje się kontrolę połączeń. Dlatego przy dodaniu nowego środka, od leku przeciwbólowego po zamiennik soli, lekarz potrzebuje pełnej listy przyjmowanych preparatów.
Ciąża i karmienie piersią
Lek nie jest zalecany w I trymestrze i jest przeciwwskazany w II i III. Jednoznacznych danych epidemiologicznych o działaniu teratogennym inhibitorów ACE w I trymestrze brak, ale niewielkiego wzrostu ryzyka nie można wykluczyć. Jeśli kontynuacja leczenia nie jest uznawana za niezbędną, pacjentkom planującym ciążę zaleca się przejście na leczenie o potwierdzonym w ciąży bezpieczeństwie; po rozpoznaniu ciąży przyjmowanie natychmiast się przerywa.
Leczenie inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II w II i III trymestrze jest toksyczne dla płodu — pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia kości pokrywy czaszki — i dla noworodka: niewydolność nerek, hipotonia, hiperkaliemia. Przy ekspozycji od początku II trymestru zalecana jest ultrasonograficzna kontrola czynności nerek i czaszki, a noworodki obserwuje się pod kątem hipotonii, skąpomoczu i hiperkaliemii. Danych o stosowaniu ramiprylu podczas karmienia piersią jest za mało, dlatego nie jest on zalecany, zwłaszcza gdy dziecko jest noworodkiem lub wcześniakiem.
Działania niepożądane
Profil bezpieczeństwa ramiprylu wyznaczają uporczywy suchy kaszel i reakcje wywołane obniżeniem ciśnienia. Do ciężkich zdarzeń zalicza się obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemię, zaburzenia czynności nerek lub wątroby, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne oraz neutropenię z agranulocytozą.
- często: ból i zawroty głowy, wzrost stężenia potasu we krwi, niedociśnienie, hipotonia ortostatyczna i omdlenie, nieproduktywny kaszel, zapalenie oskrzeli i zatok, duszność, dyspepsja, biegunka, nudności i wymioty, wysypka, skurcze mięśni, ból w klatce piersiowej, zmęczenie;
- niezbyt często: eozynofilia, zmniejszenie apetytu, obniżenie nastroju, zaburzenia snu, parestezje, niedokrwienie mięśnia sercowego aż do dławicy i zawału, tachykardia, zaburzenia rytmu, obrzęki, skurcz oskrzeli, zapalenie trzustki, wzrost transaminaz, obrzęk naczynioruchowy;
- rzadko: leukopenia z neutropenią i agranulocytozą, zmniejszenie liczby erytrocytów i płytek krwi, zaburzenia świadomości, drżenie, zapalenie spojówek, upośledzenie słuchu, zapalenie naczyń, żółtaczka cholestatyczna, pokrzywka, astenia;
- częstość nieznana: aplazja szpiku, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna, reakcje anafilaktyczne, niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego, ostra niewydolność wątroby, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, zespół Stevensa — Johnsona.
Bezpieczeństwo śledzono w dwóch badaniach z udziałem 325 dzieci i młodzieży w wieku 2–16 lat. Charakter zdarzeń jest ten sam co u dorosłych, ale częstość części z nich większa: tachykardia, zatkany nos i zapalenie jego błony śluzowej były u dzieci częste wobec niezbyt częstych, zapalenie spojówek — częste wobec rzadkiego, drżenie i pokrzywka — niezbyt częste wobec rzadkich.
Przedawkowanie
Do objawów przedawkowania inhibitorów ACE zalicza się nadmierne rozszerzenie obwodowego łożyska naczyniowego ze znacznym spadkiem ciśnienia i wstrząsem, bradykardię, zaburzenia elektrolitowe i niewydolność nerek. Pacjent pozostaje pod ścisłym nadzorem, leczenie jest objawowe i wspomagające.
Do zalecanych metod należą usunięcie substancji czynnej — płukanie żołądka i adsorbenty — oraz techniki zapewniające stabilność hemodynamiczną, w tym podawanie agonistów receptorów α1-adrenergicznych lub angiotensyny II. Ramiprylat podczas hemodializy usuwany jest z krążenia tylko w niewielkim stopniu.
Jak uzyskać receptę na Vivace online
Lek wydawany jest na receptę, a rozmowa z lekarzem zaczyna się od tego, po co ramipryl jest przepisywany: ciśnienia, profilaktyki zdarzeń sercowo-naczyniowych, nefropatii, niewydolności serca lub niedawnego zawału. Od wskazania zależą i dawka początkowa, i tempo jej zwiększania.
Wcześniej warto powiedzieć o obrzęku naczynioruchowym w wywiadzie i o nietolerancji innych inhibitorów ACE, o ciąży lub jej planowaniu, o zwężeniu tętnic nerkowych, o chorobach nerek z wynikami badań i o chorobach wątroby, o cukrzycy i niskim ciśnieniu, a przez laktozę w składzie — o nietolerancji galaktozy. Osobno wymienia się przyjmowane leki: diuretyki, potas i zamienniki soli, antagonistów receptora angiotensyny II i aliskiren, lit, leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych, insulinę. Lekarz na konsultacji online oceni te okoliczności i przy braku przeciwwskazań wystawi e-receptę.
