Złożenie zamówienia na E-receptę

* Pytania oznaczone czerwoną gwiazdką muszą być obowiązkowo odpowiedziane.

* Dobór leków

Chcę wybrać z listy leków

Wprowadzę nazwę leku ręcznie oraz dawki i ilości opakowań (nie więcej jak 2 opakowania na 2 różnych leka)

Wywiad medyczny

*Czy jesteś w ciąży?

Tak

Nie

Nie wiem

Czy przyjmujesz jakieś leki regularnie?

Tak

Nie

*Czy miałeś wcześniej operacje?

Tak

Nie

*Czy wcześniej przyjmowałeś leki, które zamawiasz teraz?

Tak

Nie

Czy masz alergię na leki?

Tak

Nie

Podaj choroby i inne ważne informacje dla lekarza

Poprzednie zapisy medyczne (opcjonalne):

dodaj do 5 plików (pdf, jpg, png)

Dane pacjenta

*Imię

*Nazwisko

*E-mail

*Telefon

Phone

*Ulica

*Dom

*Miasto

*Kod pocztowy

*Numer PESEL

Zaakceptuj wszystko

Akceptuję Zasady i warunki wystawiania recepty i zwolnienia lekarskiego oraz Politykę prywatności serwisu. Informacje, które podałem, są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.

Oświadczam, że jestem świadomy/-ma , iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie w celu przeprowadzenia zdalnej konsultacji.

Oświadczam, że zostałem/-łam poinformowany/-na, że zawarcie umowy na usługę telemedyczną nie gwarantuje uzyskania oczekiwanej korzyści. Po analizie ankiety i konsultacji telefonicznej lekarz podejmie decyzję o wydaniu lub odmowie wydania e-recepty oraz o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.

Oświadczam, że jestem poinformowany/-na, iż w przypadku zamówienia recepty na antydepresanty, substancje psychoaktywne, leki onkologiczne i inne wyżej wymienione leki bez dostarczenia potwierdzającej dokumentacji od lekarza specjalisty - e-recepta nie zostanie wystawiona, usługa zostanie uznana za wykonaną, a zwrot pieniędzy nie będzie możliwy.