Realización de pedido de E-receta

* Las preguntas marcadas con un asterisco rojo son obligatorias.

* Selección de medicamentos

Quiero elegir de la lista de medicamentos

Introduciré el nombre del medicamento manualmente, así como las dosis y la cantidad de paquetes (no más de 2 paquetes para 2 medicamentos diferentes)

Entrevista médica

*¿Está embarazada?

Sí

No

No lo sé

¿Toma medicamentos de forma regular?

Sí

No

*¿Ha sido operado anteriormente?

Sí

No

*¿Ha tomado anteriormente los medicamentos que está solicitando ahora?

Sí

No

¿Tiene alguna alergia a los medicamentos?

Sí

No

Indique enfermedades y otra información importante para el médico

Registros médicos anteriores (opcional):

agregue hasta 5 archivos (pdf, jpg, png)

Datos del paciente

*Nombre

*Apellido

*Correo electrónico

*Teléfono

Phone

*Calle

*Casa

*Ciudad

*Código postal

*Número PESEL

Seleccionar todo

Acepto los Términos y Condiciones para la emisión de recetas y bajas médicas y la Política de Privacidad del sitio web. La información que he proporcionado es precisa. Utilizo el servicio en mi propio nombre y por mi propia voluntad.

Declaro que soy consciente de que, después de completar el formulario, el médico se pondrá en contacto conmigo por teléfono para realizar una consulta a distancia.

Declaro que he sido informado de que la firma de un contrato para el servicio de telemedicina no garantiza la obtención de los beneficios esperados. Tras analizar el cuestionario y realizar una consulta telefónica, el médico decidirá si emite o no una receta electrónica, así como la cantidad y dosificación de los medicamentos recetados.

Declaro que he sido informado de que en caso de solicitar una receta para antidepresivos, fármacos psicoactivos, oncológicos u otros medicamentos prohibidos sin proporcionar documentación que lo respalde por parte de un médico, no se emitirá la receta, el servicio se considerará completado y no será posible el reembolso.