E-რეცეპტის შეკვეთის გაფორმება

* კითხვები, რომლებსაც აქვთ წითელი ვარსკვლავი, სავალდებულოა პასუხის გაცემა.

* მედიკამენტების შერჩევა

მინდა ავირჩიო მედიკამენტების სიიდან

მე ხელით შევიყვან მედიკამენტის სახელს, ასევე დოზებს და შეფუთვების რაოდენობას (არა უმეტეს 2 შეფუთვისა 2 სხვადასხვა მედიკამენტზე)

სამედიცინო ინტერვიუ

*ხართ ორსულად?

კი

არა

არ ვიცი

იღებთ თუ არა რაიმე მედიკამენტებს რეგულარულად?

კი

არა

*გქონდათ თუ არა ადრე ოპერაცია?

კი

არა

*ადრე იღებდით თუ არა მედიკამენტებს, რომლებიც ახლა უკვეთავთ?

კი

არა

გაქვთ თუ არა ალერგია მედიკამენტებზე?

კი

არა

მიუთითეთ დაავადებები და სხვა მნიშვნელოვანი ინფორმაცია ექიმისთვის

წინა სამედიცინო ჩანაწერები (არასავალდებულო):

დაამატეთ მაქსიმუმ 5 ფაილი (pdf, jpg, png)

პაციენტის მონაცემები

*სახელი

*გვარი

*E-mail

*ტელეფონი

Phone

*ქუჩა

*სახლი

*ქალაქი

*საფოსტო კოდი

*PESEL ნომერი

ყველას არჩევა

ვეთანხმები რეცეპტებისა და ავადმყოფობის ფურცლების გაცემის წესებს და პირობებს და ვებგვერდის კონფიდენციალურობის პოლიტიკას. ჩემი მოწოდებული ინფორმაცია ზუსტია. ვსარგებლობ სერვისით ჩემი სახელით და ჩემი ნებით.

ვაცხადებ, რომ ვიცი, ფორმის შევსების შემდეგ ექიმი დამიკავშირდება ტელეფონით დისტანციური კონსულტაციის გასატარებლად.

ვაცხადებ, რომ ინფორმირებული ვარ, რომ ტელემედიცინის სერვისზე ხელშეკრულების დადება არ იძლევა მოსალოდნელი სარგებლის გარანტიას. კითხვარის ანალიზისა და სატელეფონო კონსულტაციის შემდეგ ექიმი მიიღებს გადაწყვეტილებას ელექტრონული რეცეპტის გაცემის ან გაცემის უარყოფის, ასევე დანიშნული წამლების რაოდენობისა და დოზირების შესახებ.

ვაცხადებ, რომ ინფორმირებული ვარ, რომ ანტიდეპრესანტების, ფსიქოაქტიური, ონკოლოგიური და სხვა აკრძალული პრეპარატების რეცეპტის მოთხოვნის შემთხვევაში ექიმის დამადასტურებელი დოკუმენტაციის გარეშე რეცეპტი არ გაიცემა, მომსახურება ჩაითვლება შესრულებულად და თანხის დაბრუნება შეუძლებელია.