Оформление заказа Е-рецепта

* Вопросы, отмеченные красной звездочкой, обязательны для ответа.

* Подбор лекарств

Я хочу выбрать из списка лекарств

Я введу название лекарства вручную, а также дозировки и количество упаковок (не более 2 упаковок на 2 разных лекарства)

Медицинское интервью

*Вы беременны?

Да

Нет

Не знаю

Принимаете ли Вы какие-либо лекарства на регулярной основе?

Да

Нет

*Были ли у Вас операции?

Да

Нет

*Принимали ли Вы ранее лекарства, которые заказываете сейчас?

Да

Нет

Есть ли у Вас аллергия на медикаменты?

Да

Нет

Укажите болезни и другую важную информацию для врача

Предыдущие медицинские записи (необязательно):

добавьте до 5 файлов (pdf, jpg, png)

Данные пациента

*Имя

*Фамилия

*E-mail

*Телефон

Phone

*Улица

*Дом

*Город

*Индекс

*Номер PESEL

Выбрать все

Я принимаю Правила и условия выписки рецепта и больничного и Политику конфиденциальности сайта. Информация, которую я предоставил, является точной. Я использую сервис от своего имени и по собственной воле.

Я заявляю, что осознаю, что после заполнения формы врач свяжется со мной по телефону для проведения дистанционной консультации.

Заявляю, что был проинформирован, что заключение договора на телемедицинскую услугу не гарантирует получения ожидаемой выгоды. После анализа анкеты и телефонной консультации врач примет решение о выдаче или отказе в выдаче электронного рецепта, а также о количестве и дозировке назначенных лекарств.

Заявляю, что я осведомлен, что в случае заказа рецепта на антидепрессанты, психоактивные, онкологические и другие запрещенные препараты без предоставления подтверждающей документации от врача, рецепт не будет выписан, услуга будет считаться выполненной, и возврат средств невозможен.