Vivace: состав и лекарственная форма
Одна таблетка содержит 2,5 мг, 5 мг или 10 мг рамиприла. В состав входит лактозы моногидрат, поэтому препарат не применяют при редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы типа Lapp или синдроме мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Таблетку глотают целиком и запивают жидкостью. Пища на биодоступность не влияет, так что принимать препарат можно до, во время или после еды, но рекомендуется ежедневно в одно и то же время суток.
Как действует Vivace
Рамиприл — пролекарство, работает его активный метаболит рамиприлат. Он подавляет дипептидилкарбоксипептидазу I, известную также как ангиотензинпревращающий фермент и кининаза II: в плазме и тканях этот фермент превращает ангиотензин I в мощный сосудосуживающий ангиотензин II и одновременно расщепляет брадикинин, который сосуды расширяет.
Отсюда двойной результат: ангиотензина II образуется меньше, брадикинин разрушается медленнее — и сосуды расслабляются. Поскольку ангиотензин II стимулирует высвобождение альдостерона, рамиприлат снижает и его секрецию. Средний ответ на монотерапию ингибиторами АПФ у пациентов негроидной расы слабее, чем у других рас: в этой популяции чаще встречается гипертензия с низкой активностью ренина плазмы.
Показания
Первое показание — артериальная гипертензия. Второе — профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых причин у пациентов с явным заболеванием атеросклеротической этиологии (ишемическая болезнь сердца, инсульт или поражение периферических сосудов в анамнезе) либо с диабетом и хотя бы одним фактором риска.
Отдельно выделены почечные показания и две кардиологические ситуации со строгими правилами назначения.
- начальная стадия диабетической гломерулярной нефропатии, установленная по микроальбуминурии;
- явная нефропатия по протеинурии: диабетическая — у пациентов хотя бы с одним сердечно-сосудистым фактором риска, недиабетическая гломерулярная — при протеинурии не менее 3 г в сутки;
- симптомная сердечная недостаточность и вторичная профилактика после инфаркта миокарда — снижение смертности в острой фазе у пациентов с признаками сердечной недостаточности; препарат подключают позже 48 часов от начала инфаркта, с третьих суток.
Способ применения и дозировка
Дозу подбирают индивидуально по профилю пациента и уровню давления; препарат применяют в монотерапии или вместе с гипотензивными средствами других групп, наращивая дозу постепенно — обычно удвоением. Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний начинают с 2,5 мг в сутки, удваивают через 1–2 недели и ещё через 2–3 недели выходят на поддерживающие 10 мг.
| Ситуация | Схема |
| Артериальная гипертензия | старт 2,5 мг в сутки; удвоение с интервалом 2–4 недели до целевого давления, максимум 10 мг, обычно в один приём |
| Выраженная активация системы или приём диуретиков | старт с 1,25 мг под наблюдением: после первой дозы возможно чрезмерное падение давления; мочегонное по возможности отменяют за 2–3 дня, иначе контролируют функцию почек и калий |
| Нефропатия: диабет с микроальбуминурией или недиабетическая / диабет с фактором риска | 1,25 мг, через две недели 2,5 мг, ещё через две недели 5 мг / 2,5 мг, через 1–2 недели 5 мг, ещё через 2–3 недели целевые 10 мг |
| Симптомная сердечная недостаточность | у стабилизированных мочегонным пациентов 1,25 мг в сутки; удвоение каждые 1–2 недели до максимальных 10 мг, предпочтительно в два приёма |
| После острого инфаркта миокарда | у стабильного пациента через 48 часов — 2,5 мг 2 раза в сутки три дня; при плохой переносимости 1,25 мг 2 раза в сутки два дня, затем 2,5 и 5 мг; цель — 5 мг дважды в сутки, а если не удаётся дойти до 2,5 мг дважды, лечение прекращают |
| Нарушение функции почек по клиренсу креатинина | 60 мл/мин и выше — старт 2,5 мг, максимум 10 мг в сутки; 30–60 — старт 2,5 мг, максимум 5 мг; 10–30 — старт 1,25 мг, максимум 5 мг; на гемодиализе 1,25 мг и максимум 5 мг через несколько часов после сеанса |
При нарушении функции печени лечение начинают только под строгим врачебным контролем, максимум 2,5 мг в сутки. У пожилых стартовые дозы меньше, а наращивание более постепенное: у очень пожилых и ослабленных рассматривают старт с 1,25 мг. Эффективность и безопасность у детей не установлены, как и недостаточны данные о классе NYHA IV сразу после инфаркта.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к рамиприлу, любому вспомогательному веществу или другому ингибитору АПФ. Ангионевротический отёк в анамнезе — наследственный, идиопатический либо вызванный ранее ингибиторами АПФ или антагонистами рецептора ангиотензина II. Значимый двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной работающей почки. II и III триместры беременности.
Препарат не применяют при гипотонии и у гемодинамически нестабильных пациентов, а также при лечебных процедурах, в которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями. Сочетание со средствами, содержащими алискирен, противопоказано при диабете или нарушении функции почек со скоростью клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин на 1,73 м².
Особые указания и меры предосторожности
При усиленной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы выше риск значительного падения давления и ухудшения функции почек, особенно при первом назначении ингибитора или диуретика и при первом увеличении дозы. Её подозревают при тяжёлой гипертензии, декомпенсированной сердечной недостаточности, препятствии притоку или оттоку из левого желудочка, одностороннем стенозе почечной артерии при второй работающей почке, обезвоживании, циррозе с асцитом.
- обезвоживание, гиповолемию и дефицит натрия корректируют до начала лечения, но при сердечной недостаточности взвешивают риск объёмной перегрузки; препарат по возможности отменяют за день до операции, а функцию почек оценивают до и во время лечения, особенно в первые недели;
- ангионевротический отёк требует немедленной отмены и неотложных мер: пациента наблюдают 12–24 часа и выписывают только после исчезновения симптомов; описан и отёк кишечника, проявлявшийся болями в животе;
- гиперкалиемия чаще возникает при почечной недостаточности, после 70 лет, при плохо контролируемом диабете, обезвоживании, ацидозе и на фоне средств, повышающих калий: тогда его контролируют регулярно;
- редко отмечались нейтропения и агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия, описана супрессия костного мозга, поэтому контролируют лейкоциты — чаще в начале лечения, при болезнях почек и коллагенозах.
Вероятность и тяжесть анафилактических реакций на яд насекомых и другие аллергены на фоне блокады АПФ возрастают, поэтому перед десенсибилизацией рассматривают временную отмену. Кашель здесь характерно непродуктивный и упорный, проходит после отмены и учитывается в дифференциальной диагностике. Головокружение при снижении давления мешает концентрироваться: несколько часов после первой дозы или её увеличения не рекомендуется водить машину.
Взаимодействие с другими препаратами
Противопоказаны процедуры, при которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями: гемодиализ или гемофильтрация с высокопроницаемыми мембранами, например полиакрилонитрильными, и аферез липопротеинов низкой плотности с декстрана сульфатом — из-за риска тяжёлых анафилактоидных реакций. Если процедура необходима, берут другой тип диализатора или гипотензивные средства иного класса.
- двойная блокада системы сочетанием ингибитора АПФ, антагониста рецептора ангиотензина II или алискирена в клиническом исследовании давала больше гипотонии, гиперкалиемии и нарушений функции почек, включая острую почечную недостаточность, чем монотерапия;
- соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие средства, повышающие калий, включая антагонисты ангиотензина II, такролимус и циклоспорин, могут вызвать гиперкалиемию, поэтому калий контролируют; ту же проблему отмечали с ко-тримоксазолом, а риск ангионевротического отёка выше на фоне ингибиторов mTOR — темсиролимуса, эверолимуса, сиролимуса;
- средства, снижающие давление, — диуретики, нитраты, трициклические антидепрессанты, наркозные препараты, алкоголь, альфа-адреноблокаторы — увеличивают риск гипотонии, а симпатомиметики вроде дофамина и эпинефрина, напротив, ослабляют гипотензивное действие;
- аллопуринол, иммунодепрессанты, кортикостероиды и цитостатики повышают риск гематологических реакций, а выведение лития ингибиторы АПФ снижают; нестероидные противовоспалительные и ацетилсалициловая кислота ослабляют гипотензивный эффект и повышают риск ухудшения функции почек и роста калия, а на фоне инсулина возможна гипогликемия.
Риск здесь накапливается по трём параметрам: калий, давление и функция почек — вокруг них и строится контроль сочетаний. Поэтому при добавлении любого нового средства, от обезболивающего до заменителя соли, врачу нужен полный список принимаемых препаратов.
Беременность и грудное вскармливание
Препарат не рекомендуется в I триместре и противопоказан во II и III. Однозначных эпидемиологических данных о тератогенном действии ингибиторов АПФ в I триместре нет, но небольшое повышение риска исключить нельзя. Если продолжение терапии не считается необходимым, планирующим беременность рекомендуют перейти на лечение с подтверждённой при беременности безопасностью; при установленной беременности приём немедленно прекращают.
Лечение ингибиторами АПФ или антагонистами рецептора ангиотензина II во II и III триместрах токсично для плода — ухудшение функции почек, маловодие, задержка окостенения костей свода черепа — и для новорождённого: почечная недостаточность, гипотония, гиперкалиемия. При экспозиции начиная с II триместра рекомендуется ультразвуковой контроль функции почек и черепа, а новорождённых наблюдают на предмет гипотонии, олигурии и гиперкалиемии. Данных о применении рамиприла при грудном вскармливании недостаточно, поэтому он не рекомендуется, особенно если ребёнок новорождённый или недоношенный.
Нежелательные явления
Профиль безопасности рамиприла определяют упорный сухой кашель и реакции, вызванные снижением давления. К тяжёлым явлениям относят ангионевротический отёк, гиперкалиемию, нарушения функции почек или печени, панкреатит, тяжёлые кожные реакции и нейтропению с агранулоцитозом.
- часто: головная боль и головокружение, повышение калия крови, гипотония, ортостатическая гипотония и обморок, непродуктивный кашель, бронхит, синусит, одышка, диспепсия, диарея, тошнота и рвота, сыпь, мышечные судороги, боль в груди, утомляемость;
- нечасто: эозинофилия, снижение аппетита, подавленное настроение, нарушения сна, парестезии, ишемия миокарда вплоть до стенокардии и инфаркта, тахикардия, аритмии, отёки, бронхоспазм, панкреатит, повышение трансаминаз, ангионевротический отёк, нарушения функции почек;
- редко: лейкопения с нейтропенией и агранулоцитозом, снижение эритроцитов и тромбоцитов, нарушения сознания, тремор, конъюнктивит, ухудшение слуха, васкулит, холестатическая желтуха, крапивница, астения;
- частота неизвестна: аплазия костного мозга, панцитопения, гемолитическая анемия, анафилактические реакции, ишемия центральной нервной системы, острая печёночная недостаточность, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона.
Безопасность отслеживали в двух исследованиях с участием 325 детей и подростков 2–16 лет. Характер явлений тот же, что у взрослых, но частота части из них выше: тахикардия, заложенность носа и воспаление его слизистой были у детей частыми против нечастых, конъюнктивит — частым против редкого, тремор и крапивница — нечастыми против редких.
Передозировка
К симптомам передозировки ингибиторов АПФ относят чрезмерное расширение периферического сосудистого русла со значительным падением давления и шоком, брадикардию, электролитные нарушения и почечную недостаточность. Пациент остаётся под строгим наблюдением, лечение симптоматическое и поддерживающее.
К рекомендуемым методам относят удаление действующего вещества — промывание желудка и адсорбенты — и приёмы, обеспечивающие гемодинамическую стабильность, включая введение агонистов α1-адренорецепторов или ангиотензина II. Рамиприлат при гемодиализе удаляется из кровотока лишь в незначительной степени.
Как получить рецепт на Vivace онлайн
Препарат отпускается по рецепту, и разговор с врачом начинается с того, ради чего рамиприл назначают: давления, профилактики сердечно-сосудистых событий, нефропатии, сердечной недостаточности или недавнего инфаркта. От показания зависят и стартовая доза, и темп её наращивания.
Заранее стоит сообщить об ангионевротическом отёке в анамнезе и о непереносимости других ингибиторов АПФ, о беременности или её планировании, о стенозе почечных артерий, о болезнях почек с результатами анализов и о заболеваниях печени, о диабете и низком давлении, а из-за лактозы в составе — о непереносимости галактозы. Отдельно перечисляют принимаемые препараты: мочегонные, калий и соли-заменители, антагонисты рецептора ангиотензина II и алискирен, литий, обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных, инсулин. Врач на онлайн-консультации оценит эти обстоятельства и при отсутствии противопоказаний выпишет электронный рецепт.
