Vivace: composición y forma farmacéutica
Un comprimido contiene 2,5 mg, 5 mg o 10 mg de ramipril. En la composición entra lactosa monohidrato, por lo que el medicamento no se emplea en la rara intolerancia hereditaria a la galactosa, el déficit de lactasa de tipo Lapp o el síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa.
El comprimido se traga entero y se acompaña de líquido. La comida no influye en la biodisponibilidad, así que puede tomarse antes, durante o después de comer, pero se recomienda hacerlo cada día a la misma hora.
Cómo actúa Vivace
El ramipril es un profármaco: quien trabaja es su metabolito activo, el ramiprilato. Este inhibe la dipeptidil carboxipeptidasa I, conocida también como enzima convertidora de angiotensina y cininasa II: en el plasma y en los tejidos esa enzima transforma la angiotensina I en la potente angiotensina II vasoconstrictora y al mismo tiempo degrada la bradicinina, que dilata los vasos.
De ahí el doble resultado: se forma menos angiotensina II, la bradicinina se destruye más despacio y los vasos se relajan. Como la angiotensina II estimula la liberación de aldosterona, el ramiprilato reduce también su secreción. La respuesta media a la monoterapia con inhibidores de la ECA es menor en los pacientes de raza negra que en las demás razas: en esa población es más frecuente la hipertensión con actividad baja de renina plasmática.
Indicaciones
La primera indicación es la hipertensión arterial. La segunda, la prevención de enfermedades cardiovasculares: reducción de la morbilidad y la mortalidad de causa cardiovascular en pacientes con enfermedad manifiesta de etiología aterosclerótica (cardiopatía isquémica, ictus o enfermedad de los vasos periféricos en la anamnesis) o con diabetes y al menos un factor de riesgo.
Aparte quedan las indicaciones renales y dos situaciones cardiológicas con reglas estrictas de prescripción.
- estadio inicial de la nefropatía glomerular diabética, establecido por la microalbuminuria;
- nefropatía manifiesta establecida por la proteinuria: la diabética, en pacientes con al menos un factor de riesgo cardiovascular; la glomerular no diabética, con proteinuria de al menos 3 g al día;
- insuficiencia cardíaca sintomática y prevención secundaria tras el infarto de miocardio — reducción de la mortalidad en la fase aguda en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca; el medicamento se incorpora más tarde de 48 horas desde el inicio del infarto, a partir del tercer día.
Modo de empleo y dosificación
La dosis se ajusta de forma individual según el perfil del paciente y las cifras de tensión; el medicamento se emplea en monoterapia o junto con antihipertensivos de otros grupos, aumentando la dosis de forma gradual, por lo general duplicándola. Para la prevención cardiovascular se empieza con 2,5 mg al día, se duplica a las 1–2 semanas y a las 2–3 semanas siguientes se llega a los 10 mg de mantenimiento.
| Situación | Pauta |
| Hipertensión arterial | inicio con 2,5 mg al día; duplicación cada 2–4 semanas hasta las cifras objetivo, máximo 10 mg, habitualmente en una sola toma |
| Activación intensa del sistema o toma de diuréticos | inicio con 1,25 mg bajo vigilancia: tras la primera dosis es posible una caída excesiva de la tensión; el diurético se retira, si es posible, 2–3 días antes, y si no, se controlan la función renal y el potasio |
| Nefropatía: diabetes con microalbuminuria o nefropatía no diabética / diabetes con un factor de riesgo | 1,25 mg, a las dos semanas 2,5 mg y a las dos siguientes 5 mg / 2,5 mg, a las 1–2 semanas 5 mg y a las 2–3 siguientes los 10 mg objetivo |
| Insuficiencia cardíaca sintomática | en pacientes estabilizados con un diurético, 1,25 mg al día; duplicación cada 1–2 semanas hasta un máximo de 10 mg, preferiblemente en dos tomas |
| Tras un infarto agudo de miocardio | en el paciente estable, a las 48 horas — 2,5 mg 2 veces al día durante tres días; con mala tolerancia, 1,25 mg 2 veces al día durante dos días y después 2,5 y 5 mg; el objetivo son 5 mg dos veces al día y, si no se logra alcanzar 2,5 mg dos veces al día, el tratamiento se interrumpe |
| Insuficiencia renal según el aclaramiento de creatinina | 60 ml/min o más — inicio 2,5 mg, máximo 10 mg al día; 30–60 — inicio 2,5 mg, máximo 5 mg; 10–30 — inicio 1,25 mg, máximo 5 mg; en hemodiálisis, 1,25 mg y un máximo de 5 mg unas horas después de la sesión |
En la insuficiencia hepática el tratamiento se inicia solo bajo estricto control médico, con un máximo de 2,5 mg al día. En las personas mayores las dosis iniciales son menores y el aumento más gradual: en los muy mayores y frágiles se considera empezar con 1,25 mg. La eficacia y la seguridad en niños no están establecidas, como tampoco son suficientes los datos sobre la clase NYHA IV inmediatamente después del infarto.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al ramipril, a cualquier excipiente o a otro inhibidor de la ECA. Angioedema en la anamnesis — hereditario, idiopático o provocado antes por inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina II. Estenosis bilateral significativa de las arterias renales o estenosis de la arteria del único riñón funcionante. Segundo y tercer trimestre del embarazo.
El medicamento no se emplea en la hipotensión ni en pacientes hemodinámicamente inestables, ni durante procedimientos terapéuticos en los que la sangre contacta con superficies de carga eléctrica negativa. La combinación con medicamentos que contienen aliskiren está contraindicada en la diabetes o en la insuficiencia renal con filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m².
Advertencias especiales y precauciones
Con una activación intensa del sistema renina-angiotensina-aldosterona es mayor el riesgo de una caída importante de la tensión y de deterioro de la función renal, sobre todo en la primera administración del inhibidor o del diurético y en el primer aumento de dosis. Se sospecha en la hipertensión grave, la insuficiencia cardíaca descompensada, el obstáculo a la entrada o la salida del ventrículo izquierdo, la estenosis unilateral de la arteria renal con el otro riñón funcionante, la deshidratación y la cirrosis con ascitis.
- la deshidratación, la hipovolemia y el déficit de sodio se corrigen antes de empezar el tratamiento, aunque en la insuficiencia cardíaca se sopesa el riesgo de sobrecarga de volumen; el medicamento se retira, si es posible, el día antes de una intervención, y la función renal se evalúa antes y durante el tratamiento, sobre todo en las primeras semanas;
- el angioedema exige la retirada inmediata y medidas de urgencia: al paciente se le vigila 12–24 horas y se le da el alta solo tras la desaparición de los síntomas; se ha descrito también el angioedema intestinal, que se manifestaba con dolores abdominales;
- la hiperpotasemia aparece más a menudo en la insuficiencia renal, por encima de los 70 años, con diabetes mal controlada, deshidratación, acidosis y con fármacos que elevan el potasio: entonces se controla con regularidad;
- raramente se notificaron neutropenia y agranulocitosis, trombocitopenia y anemia, y se ha descrito supresión de la médula ósea, por lo que se controlan los leucocitos — con más frecuencia al inicio del tratamiento y en las enfermedades renales y las colagenosis.
La probabilidad y la gravedad de las reacciones anafilácticas al veneno de insectos y a otros alérgenos aumentan bajo la inhibición de la ECA, por lo que antes de una desensibilización se considera la retirada temporal. La tos aquí es característicamente improductiva y persistente, cede tras la retirada y se tiene en cuenta en el diagnóstico diferencial. El mareo por descenso de la tensión dificulta la concentración: durante unas horas tras la primera dosis o su aumento no se recomienda conducir.
Interacción con otros medicamentos
Están contraindicados los procedimientos en los que la sangre contacta con superficies cargadas negativamente: la hemodiálisis o la hemofiltración con membranas de alta permeabilidad, por ejemplo de poliacrilonitrilo, y la aféresis de lipoproteínas de baja densidad con sulfato de dextrano, por el riesgo de reacciones anafilactoides graves. Si el procedimiento es necesario, se elige otro tipo de dializador o antihipertensivos de otra clase.
- el bloqueo doble del sistema mediante la combinación de un inhibidor de la ECA, un antagonista del receptor de angiotensina II o aliskiren produjo en un ensayo clínico más hipotensión, hiperpotasemia y alteraciones de la función renal, incluida la insuficiencia renal aguda, que la monoterapia;
- las sales de potasio, la heparina, los diuréticos ahorradores de potasio y otras sustancias que elevan el potasio, entre ellas los antagonistas de la angiotensina II, el tacrolimus y la ciclosporina, pueden provocar hiperpotasemia, por lo que el potasio se controla; lo mismo se observó con el cotrimoxazol, y el riesgo de angioedema es mayor con los inhibidores de mTOR — temsirolimus, everolimus, sirolimus;
- las sustancias que bajan la tensión — diuréticos, nitratos, antidepresivos tricíclicos, anestésicos, alcohol, alfabloqueantes — aumentan el riesgo de hipotensión, mientras que los simpaticomiméticos como la dopamina y la epinefrina, al contrario, debilitan el efecto antihipertensivo;
- el alopurinol, los inmunosupresores, los corticosteroides y los citostáticos elevan el riesgo de reacciones hematológicas, y los inhibidores de la ECA reducen la eliminación del litio; los antiinflamatorios no esteroideos y el ácido acetilsalicílico debilitan el efecto antihipertensivo y aumentan el riesgo de deterioro renal y de subida del potasio, y con insulina es posible una hipoglucemia.
El riesgo se acumula aquí en torno a tres parámetros: potasio, tensión y función renal; alrededor de ellos se construye el control de las combinaciones. Por eso, al añadir cualquier medicamento nuevo, desde un analgésico hasta un sustituto de la sal, el médico necesita la lista completa de lo que toma el paciente.
Embarazo y lactancia
El medicamento no se recomienda en el primer trimestre y está contraindicado en el segundo y el tercero. No hay datos epidemiológicos concluyentes sobre el efecto teratógeno de los inhibidores de la ECA en el primer trimestre, pero no puede descartarse un pequeño aumento del riesgo. Si la continuación del tratamiento no se considera imprescindible, a quienes planean un embarazo se les recomienda pasar a un tratamiento con seguridad confirmada durante la gestación; confirmado el embarazo, la toma se interrumpe de inmediato.
El tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina II en el segundo y el tercer trimestre es tóxico para el feto — deterioro de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación de los huesos del cráneo — y para el recién nacido: insuficiencia renal, hipotensión, hiperpotasemia. Ante una exposición a partir del segundo trimestre se recomienda el control ecográfico de la función renal y del cráneo, y a los recién nacidos se les vigila por hipotensión, oliguria e hiperpotasemia. Los datos sobre el uso del ramipril durante la lactancia son insuficientes, por lo que no se recomienda, sobre todo si el niño es recién nacido o prematuro.
Reacciones adversas
El perfil de seguridad del ramipril lo definen la tos seca persistente y las reacciones provocadas por el descenso de la tensión. Entre los acontecimientos graves figuran el angioedema, la hiperpotasemia, las alteraciones de la función renal o hepática, la pancreatitis, las reacciones cutáneas graves y la neutropenia con agranulocitosis.
- frecuentes: cefalea y mareo, aumento del potasio en sangre, hipotensión, hipotensión ortostática y síncope, tos improductiva, bronquitis, sinusitis, disnea, dispepsia, diarrea, náuseas y vómitos, erupción, calambres musculares, dolor torácico, cansancio;
- poco frecuentes: eosinofilia, disminución del apetito, ánimo deprimido, alteraciones del sueño, parestesias, isquemia miocárdica hasta angina e infarto, taquicardia, arritmias, edemas, broncoespasmo, pancreatitis, aumento de las transaminasas, angioedema, alteraciones de la función renal;
- raras: leucopenia con neutropenia y agranulocitosis, descenso de eritrocitos y plaquetas, alteraciones de la consciencia, temblor, conjuntivitis, deterioro de la audición, vasculitis, ictericia colestásica, urticaria, astenia;
- frecuencia no conocida: aplasia medular, pancitopenia, anemia hemolítica, reacciones anafilácticas, isquemia del sistema nervioso central, insuficiencia hepática aguda, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens — Johnson.
La seguridad se siguió en dos estudios con 325 niños y adolescentes de 2 a 16 años. El carácter de los acontecimientos es el mismo que en adultos, pero la frecuencia de algunos es mayor: la taquicardia, la congestión nasal y la inflamación de la mucosa nasal fueron frecuentes en los niños frente a poco frecuentes, la conjuntivitis frecuente frente a rara, y el temblor y la urticaria poco frecuentes frente a raros.
Sobredosis
Entre los síntomas de sobredosis de los inhibidores de la ECA figuran la dilatación excesiva del lecho vascular periférico con una caída importante de la tensión y shock, la bradicardia, las alteraciones electrolíticas y la insuficiencia renal. El paciente permanece bajo vigilancia estrecha y el tratamiento es sintomático y de soporte.
Entre los métodos recomendados están la eliminación del principio activo — lavado gástrico y adsorbentes — y las técnicas que aseguran la estabilidad hemodinámica, incluida la administración de agonistas de los receptores α1-adrenérgicos o de angiotensina II. El ramiprilato se elimina de la circulación mediante hemodiálisis solo en escasa medida.
Cómo conseguir la receta de Vivace en línea
El medicamento se dispensa con receta y la conversación con el médico empieza por aquello para lo que se prescribe el ramipril: la tensión, la prevención de eventos cardiovasculares, la nefropatía, la insuficiencia cardíaca o un infarto reciente. De la indicación dependen tanto la dosis inicial como el ritmo con que se aumenta.
Conviene informar de antemano de un angioedema en la anamnesis y de la intolerancia a otros inhibidores de la ECA, del embarazo o su planificación, de la estenosis de las arterias renales, de las enfermedades renales con los resultados de los análisis y de las hepáticas, de la diabetes y de la tensión baja y, por la lactosa de la composición, de la intolerancia a la galactosa. Aparte se enumeran los medicamentos que se toman: diuréticos, potasio y sustitutos de la sal, antagonistas del receptor de angiotensina II y aliskiren, litio, analgésicos del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos, insulina. El médico valorará estas circunstancias en la consulta en línea y, si no hay contraindicaciones, emitirá la receta electrónica.
