Vanatex®: skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka powlekana zawiera 80 mg lub 160 mg walsartanu. To czysty walsartan i na tym polega sens leku: ma trzy wskazania, a postacie złożone z lekiem moczopędnym stosuje się tylko przy jednym. Dawkę początkową po zawale — 20 mg 2 razy na dobę — zapewnia podzielna tabletka 40 mg.
Tabletkę przyjmuje się niezależnie od posiłków, popijając ją wodą. W składzie jest laktoza jednowodna i to jedyne ograniczenie: przy nietolerancji galaktozy, niedoborze laktazy typu Lapp i zespole złego wchłaniania glukozy-galaktozy lek nie jest odpowiedni.
Jak działa Vanatex®
Walsartan to silny i specyficzny antagonista receptora angiotensyny II, aktywny po podaniu doustnym. Działa na podtyp AT1, odpowiedzialny za znane działania angiotensyny II: powinowactwo do AT1 jest około 20 000 razy większe niż do AT2, a częściowej aktywności agonistycznej wobec AT1 lek nie wykazuje. Zwiększone po zablokowaniu AT1 stężenie angiotensyny II może stymulować odblokowany receptor AT2, który — sądząc z danych — działa wobec AT1 antagonistycznie.
Główna praktyczna różnica wobec inhibitorów ACE wynika z tego, czego walsartan nie robi: nie hamuje konwertazy angiotensyny, znanej też jako kininaza II, która przekształca angiotensynę I w angiotensynę II i powoduje rozpad bradykininy. Nie wpływając na ACE i nie nasilając działania bradykininy ani substancji P, antagoniści receptora angiotensyny II rzadko wywołują kaszel: w badaniach suchy kaszel na walsartanie występował znamiennie rzadziej niż na inhibitorze ACE — 2,6% wobec 7,9%. A u osób z kaszlem po inhibitorze ACE w wywiadzie skarżyło się na niego 19,5% na walsartanie i 19,0% na diuretyku tiazydowym wobec 68,5% na inhibitorze ACE.
Wskazania
Wskazania są trzy i zasadniczo się różnią — od wieloletniego leczenia ciśnienia po interwencję w pierwszych godzinach po zawale. Każde ma własny schemat dawek i krąg pacjentów.
| Wskazanie | Dla kogo | Doprecyzowanie |
| Nadciśnienie tętnicze | dla dorosłych oraz dzieci i młodzieży w wieku 6–18 lat | leczenie samoistnego, czyli pierwotnego nadciśnienia |
| Po świeżo przebytym zawale mięśnia sercowego | dla dorosłych w stanie stabilnym klinicznie | z objawową niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją skurczową lewej komory, od 12 h do 10 dni |
| Niewydolność serca | dla dorosłych z postacią objawową | gdy inhibitory ACE nie są tolerowane; albo jako uzupełnienie u nietolerujących beta-adrenolityków, jeśli nie można dać antagonistów receptora mineralokortykoidowego |
Warto zwrócić uwagę na sformułowanie dwóch ostatnich wskazań: walsartan nie jest tam pierwszym wyborem, lecz zamiennikiem lub uzupełnieniem, gdy standardowa terapia nie jest tolerowana. Ocena takiego pacjenta zawsze obejmuje czynność nerek.
Sposób stosowania i dawkowanie
W nadciśnieniu dawka początkowa to 80 mg raz na dobę. Działanie jest zauważalne w ciągu 2 tygodni, a maksymalne po 4 tygodniach, więc wcześniej nie warto oceniać efektu. Przy niedostatecznej kontroli dawkę zwiększa się do 160 mg, maksymalnie do 320 mg; lek łączy się z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, a hydrochlorotiazyd wzmacnia efekt.
- po zawale leczenie można rozpocząć po 12 h od rozpoznania od 20 mg 2 razy na dobę i przez kilka tygodni zwiększać do 40, 80 i 160 mg 2 razy na dobę; przez pierwsze 2 tygodnie zwykle podaje się 80 mg 2 razy, a docelowe 160 mg 2 razy wprowadza się w ciągu 3 miesięcy zależnie od tolerancji, a przy objawowym niedociśnieniu lub zaburzeniu czynności nerek dawkę się zmniejsza;
- w niewydolności serca dawkę zwiększa się w odstępach co najmniej 2-tygodniowych do największej tolerowanej; maksimum w badaniach to 320 mg na dobę w dawkach podzielonych;
- dzieci 6–18 lat z nadciśnieniem: start 40 mg raz na dobę przy masie ciała poniżej 35 kg i 80 mg przy 35 kg i więcej, a granica zależy od masy — 80 mg przy 18–35 kg, 160 mg przy 35–80 kg, 320 mg przy 80–160 kg;
- u osób w podeszłym wieku i u dorosłych z klirensem kreatyniny powyżej 10 ml/min zmiana dawki nie jest konieczna, a przy łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach wątroby bez cholestazy dawka nie przekracza 80 mg na dobę.
Nie mniej ważne jest to, czego robić nie należy. Po zawale walsartan łączy się z lekami trombolitycznymi, kwasem acetylosalicylowym, beta-adrenolitykami, statynami i lekami moczopędnymi, ale nie z inhibitorem ACE, a w niewydolności serca nie zaleca się potrójnego schematu z inhibitora ACE, walsartanu i beta-adrenolityku lub diuretyku oszczędzającego potas. U dzieci poniżej 6 lat skuteczności nie ustalono, a po świeżym zawale i w niewydolności serca lek nie jest zalecany poniżej 18 lat.
Przeciwwskazania
Zakazy są cztery. Nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby, żółciowa marskość wątroby i cholestaza. Drugi i trzeci trymestr ciąży. Oraz przyjmowanie produktów z aliskirenem u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem czynności nerek przy filtracji kłębuszkowej poniżej 60 ml/min/1,73 m2.
Przeciwwskazania wątrobowe obowiązują też u dzieci: przy ciężkich zaburzeniach, żółciowej marskości i cholestazie walsartan jest u nich zakazany jak u dorosłych, a przy łagodnych i umiarkowanych doświadczenie jest ograniczone i dawka nie przekracza 80 mg. Pierwszy trymestr ciąży nie znalazł się na liście, ale to nie zgoda: stosowanie w nim nie jest zalecane.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Najważniejsze, czego pilnuje się na walsartanie, to potas i objętość krwi krążącej. Leku nie zaleca się stosować z suplementami potasu, diuretykami oszczędzającymi potas, zamiennikami soli kuchennej z potasem i innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu, na przykład heparyną. W rzadkich przypadkach na początku leczenia u pacjentów ze znacznym niedoborem sodu lub odwodnionych — na dużych dawkach leków moczopędnych — może wystąpić objawowe niedociśnienie, dlatego niedobór sodu i objętość krwi wyrównuje się wcześniej, zmniejszając dawkę diuretyku.
- nerki: brak doświadczeń przy klirensie kreatyniny poniżej 10 ml/min i u dializowanych, a u dzieci z klirensem poniżej 30 ml/min lek nie jest zalecany;
- zwężenie tętnicy nerkowej: przy obustronnym i przy zwężeniu tętnicy jedynej czynnej nerki bezpieczeństwo nie zostało ustalone, przy jednostronnym potrzebna jest kontrola czynności nerek;
- brak doświadczeń po niedawnym przeszczepieniu nerki; w pierwotnym hiperaldosteronizmie leku się nie stosuje — układ renina-angiotensyna jest u tych chorych zahamowany;
- jeśli czynność nerek zależy od układu renina-angiotensyna, jak w ciężkiej zastoinowej niewydolności serca, leczenie inhibitorami ACE wiązało się z oligurią i azotemią, rzadko z ostrą niewydolnością nerek; u walsartanu nie jest to wykluczone.
Podobnie jak inne leki rozszerzające naczynia, walsartan wymaga ostrożności przy zwężeniu zastawki aortalnej lub dwudzielnej i kardiomiopatii przerostowej ze zwężeniem drogi odpływu. Rozpoczęcie leczenia po zawale i w niewydolności serca też wymaga ostrożności: ciśnienie zwykle nieco się obniża, ale odstawianie leku z powodu objawowego niedociśnienia nie jest konieczne, o ile schemat dawek jest przestrzegany. U dzieci nerki i potas kontroluje się ściśle, zwłaszcza przy gorączce i odwodnieniu. Wpływu na prowadzenie pojazdów nie badano, ale za kierownicą trzeba pamiętać o zawrotach głowy i zmęczeniu.
Interakcje z innymi lekami
Pierwsza interakcja dotyczy całej klasy. Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron — jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu — według badania klinicznego częściej prowadzi do niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej, niż monoterapia.
| Z czym | Co się dzieje | Co robić |
| Lit | dla inhibitorów ACE opisano odwracalne zwiększenie stężenia litu i jego toksyczności; brak doświadczeń z walsartanem | nie zaleca się; w razie konieczności ścisła kontrola stężenia litu |
| Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu, zamienniki soli z potasem | zwiększenie stężenia potasu | kontrola stężenia potasu w osoczu |
| NLPZ, w tym inhibitory COX-2 i kwas acetylosalicylowy powyżej 3 g na dobę | osłabienie działania hipotensyjnego, ryzyko pogorszenia czynności nerek i wzrostu potasu | kontrola nerek na początku leczenia i odpowiednie nawodnienie |
Lista bezpiecznych połączeń jest krótsza: istotnych klinicznie interakcji z cymetydyną, warfaryną, furosemidem, digoksyną, atenololem, indometacyną, hydrochlorotiazydem, amlodypiną i glibenklamidem nie stwierdzono. Do tabeli nie trafił jeszcze jeden mechanizm: walsartan jest substratem wątrobowych transporterów OATP1B1/OATP1B3 i MRP2, więc ryfampicyna, cyklosporyna i rytonawir mogą zwiększyć jego ekspozycję ogólnoustrojową, a na początku i na końcu takiej terapii potrzebna jest ostrożność. U dzieci z nadciśnieniem często współistnieją zaburzenia czynności nerek, dlatego łączenie z innymi lekami hamującymi układ renina-angiotensyna-aldosteron wymaga ścisłej kontroli. I jeszcze jedno: kaptopryl z walsartanem nie przyniósł dodatkowej korzyści, a ryzyko działań niepożądanych zwiększył.
Ciąża i karmienie piersią
Praktyczna zasada jest tu ważniejsza niż formalny zakaz: leczenia antagonistami receptora angiotensyny II w ciąży się nie rozpoczyna, a kobiecie planującej ciążę wcześniej dobiera się inny lek przeciwnadciśnieniowy o znanym profilu bezpieczeństwa. Jeśli ciąża zostanie potwierdzona, przyjmowanie przerywa się natychmiast i w razie potrzeby rozpoczyna leczenie alternatywne. Formalnie: w pierwszym trymestrze te leki nie są zalecane, w drugim i trzecim są przeciwwskazane.
Podstawa tej surowości jest w różnych okresach różna. Dla pierwszego trymestru dane o teratogenności inhibitorów ACE nie są rozstrzygające, ale niewielkiego zwiększenia ryzyka nie można wykluczyć; kontrolowanych danych dla antagonistów receptora angiotensyny II brak, jednak dla tej klasy podobne ryzyko jest możliwe. Dla drugiego i trzeciego jest pewniej: ekspozycja działa toksycznie na płód — pogarsza się czynność nerek, rozwija małowodzie, opóźnia kostnienie czaszki — a u noworodków opisano niewydolność nerek, hipotonię i hiperkaliemię. Przy ekspozycji od drugiego trymestru zaleca się kontrolne badania ultrasonograficzne nerek i rozwoju czaszki, a dzieci takich matek obserwuje się w kierunku hipotonii. Dla karmienia piersią danych brak i lek nie jest zalecany.
Działania niepożądane
W nadciśnieniu profil jest spokojny: w kontrolowanych badaniach u dorosłych częstość działań niepożądanych była porównywalna z placebo, a związku z dawką, czasem leczenia, płcią, wiekiem czy rasą nie wykazano. Niezbyt często występowały zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, kaszel, bóle brzucha i uczucie zmęczenia. Z nieznaną częstością opisano zmniejszenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu, neutropenię i małopłytkowość, nadwrażliwość aż do choroby posurowiczej, wzrost potasu i hiponatremię, zapalenie naczyń, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i bilirubiny, obrzęk naczynioruchowy, wysypkę, świąd, bóle mięśni oraz zaburzenia czynności nerek ze zwiększeniem kreatyniny.
Po zawale i w niewydolności serca obraz jest inny, co wiąże się prawdopodobnie z samą chorobą. Często notuje się zawroty głowy, w tym związane z pozycją ciała, niedociśnienie i niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia czynności nerek. Niezbyt często — omdlenie, bóle głowy, niewydolność serca, kaszel, nudności, biegunkę, obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemię, ostrą niewydolność nerek, osłabienie. U dzieci profil jest zbliżony do dorosłych: w dwóch badaniach z udziałem 561 pacjentów w wieku 6–18 lat różnic nie stwierdzono poza pojedynczymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi i zawrotami głowy, a przy chorobie nerek częściej obserwowano hiperkaliemię.
Przedawkowanie
Przedawkowanie walsartanu może spowodować znaczne obniżenie ciśnienia, a ono — obniżenie poziomu świadomości, zapaść krążeniową i wstrząs. Innych swoistych objawów charakterystyka nie opisuje.
Postępowanie zależy od czasu, jaki upłynął od przyjęcia leku, i od ciężkości objawów; najważniejsze jest ustabilizowanie krążenia. Przy niedociśnieniu pacjenta układa się na plecach i koryguje objętość krwi krążącej. Jedno ograniczenie warto znać wcześniej: usunięcie walsartanu za pomocą hemodializy jest mało prawdopodobne.
Jak otrzymać receptę na Vanatex® online
Do walsartanu najczęściej dochodzi się od inhibitora ACE — przez suchy kaszel, który w badaniach męczył 68,5% osób wracających na inhibitor ACE i tylko 19,5% tych, którzy przeszli na walsartan. Zmiana leku w trakcie leczenia ciśnienia to zwykłe zadanie lekarza i wygodnie rozwiązuje się je zdalnie. Na stronie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę, lekarz analizuje odpowiedzi i wystawia e-receptę: kod przychodzi wiadomością, a tabletki wyda każda polska apteka.
Ankietę zacznij od nerek i potasu — to one decydują o bezpieczeństwie leków blokujących układ renina-angiotensyna: podaj ostatnią kreatyninę lub wyliczoną filtrację, stężenie potasu, informację o cukrzycy, dializie, przeszczepionej nerce lub zwężeniu tętnicy nerkowej. Dalej o lekach: aliskiren przy cukrzycy i obniżonej filtracji jest przeciwwskazany, inhibitor ACE z walsartanem nie jest zalecany, a suplementy potasu, diuretyki oszczędzające potas, lit i regularne NLPZ wymagają kontroli. Zaznacz choroby wątroby: ciężkie, żółciowa marskość i cholestaza zakazują leku, łagodne ograniczają dawkę do 80 mg. Powiedz o ciąży lub jej planowaniu i podaj, po co lek jest potrzebny: schematy dawek trzech wskazań są różne.
