Vanatex®: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 80 мг или 160 мг валсартана. Это чистый валсартан, и в этом смысл препарата: у него три разных показания, а комбинированные формы с мочегонным применяются лишь при одном. Начальную дозу после инфаркта — 20 мг дважды в сутки — даёт делимая таблетка 40 мг.
Таблетку принимают независимо от еды, запивая водой. В состав входит моногидрат лактозы, и это единственное ограничение по составу: при редких наследственных нарушениях — непереносимости галактозы, дефиците лактазы типа Лапп, нарушенном всасывании глюкозы и галактозы — препарат не подходит.
Как действует Vanatex®
Валсартан — сильный и специфический антагонист рецепторов ангиотензина II, активный при приёме внутрь. Он действует на подтип AT1, отвечающий за известные эффекты ангиотензина II: сродство к AT1 примерно в 20 000 раз выше, чем к AT2, и даже частичной агонистической активности к AT1 у него нет. Повышенная после блокады AT1 концентрация ангиотензина II может стимулировать незаблокированный рецептор AT2, который, судя по данным, действует по отношению к AT1 антагонистически.
Главное практическое отличие от ингибиторов АПФ вытекает из того, чего валсартан не делает: он не подавляет ангиотензинпревращающий фермент, он же киназа II, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II и разрушает брадикинин. Не влияя на АПФ и не усиливая действие брадикинина и вещества P, антагонисты рецепторов ангиотензина II редко вызывают кашель: в исследованиях сухой кашель на валсартане встречался значимо реже, чем на ингибиторе АПФ — 2,6% против 7,9%. А у людей с кашлем на ингибиторе АПФ в анамнезе жаловались на него 19,5% на валсартане и 19,0% на тиазидном диуретике против 68,5% на ингибиторе АПФ.
Показания
Показаний три, и они принципиально разные — от многолетнего лечения давления до вмешательства в первые часы после инфаркта. У каждого своя схема доз и свой круг пациентов.
| Показание | Кому | Уточнение |
| Артериальная гипертензия | взрослым, а также детям и подросткам 6–18 лет | лечение самостоятельной, эссенциальной гипертензии |
| После недавнего инфаркта миокарда | взрослым в клинически стабильном состоянии | при симптомной сердечной недостаточности или бессимптомной систолической дисфункции левого желудочка, через 12 часов — 10 суток |
| Сердечная недостаточность | взрослым с симптомной формой | когда не переносятся ингибиторы АПФ; либо как дополнение к ним у не переносящих бета-адреноблокаторы, если нельзя дать антагонисты минералокортикоидных рецепторов |
Обратите внимание на формулировку двух последних показаний: валсартан там не первый выбор, а замена или дополнение, когда стандартная терапия не подходит по переносимости. Оценка такого пациента всегда включает функцию почек.
Способ применения и дозировка
При гипертензии начальная доза — 80 мг раз в сутки. Действие заметно в течение 2 недель, а максимума достигает за 4 недели, так что судить об эффекте раньше не стоит. При недостаточном контроле дозу повышают до 160 мг, максимально до 320 мг; препарат сочетается с другими антигипертензивными средствами, а гидрохлоротиазид усиливает эффект.
- после инфаркта лечение можно начать через 12 часов после диагноза с 20 мг дважды в сутки и за несколько недель повышать до 40, 80 и 160 мг дважды в сутки; первые 2 недели обычно дают 80 мг дважды, а целевые 160 мг дважды вводят в течение 3 месяцев по переносимости, а при симптомной гипотонии или нарушении функции почек дозу снижают;
- при сердечной недостаточности дозу повышают с интервалом не менее 2 недель до наибольшей переносимой; максимум в исследованиях — 320 мг в сутки в разделённых приёмах;
- дети 6–18 лет с гипертензией: старт 40 мг раз в сутки при массе меньше 35 кг и 80 мг при 35 кг и больше, а предел зависит от массы — 80 мг при 18–35 кг, 160 мг при 35–80 кг, 320 мг при 80–160 кг;
- пожилым и взрослым с клиренсом креатинина выше 10 мл/мин коррекция не нужна, а при лёгких и умеренных нарушениях функции печени без холестаза доза не выше 80 мг в сутки.
Не менее важно, чего делать не следует. После инфаркта валсартан сочетается с тромболитиками, ацетилсалициловой кислотой, бета-адреноблокаторами, статинами и мочегонными, но не с ингибитором АПФ, а при сердечной недостаточности не рекомендуется тройная схема из ингибитора АПФ, валсартана и бета-адреноблокатора или калийсберегающего диуретика. Детям до 6 лет эффективность не установлена, а после свежего инфаркта и при сердечной недостаточности препарат не рекомендуется младше 18 лет.
Противопоказания
Запретов четыре. Повышенная чувствительность к действующему или вспомогательному веществу. Тяжёлые нарушения функции печени, билиарный цирроз и холестаз. Второй и третий триместры беременности. И приём препаратов с алискиреном при диабете или нарушении функции почек со скоростью клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин на 1,73 м2.
Печёночные противопоказания действуют и у детей: при тяжёлых нарушениях, билиарном циррозе и холестазе валсартан им запрещён так же, как взрослым, а при лёгких и умеренных опыт ограничен и доза не выше 80 мг. Первый триместр беременности в список не входит, но это не разрешение: применение в нём не рекомендуется.
Особые указания и меры предосторожности
Главное, за чем следят на валсартане, — калий и объём циркулирующей крови. Препарат не рекомендуется применять вместе с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками, заменителями соли с калием и другими лекарствами, способными повысить калий, например гепарином. В редких случаях в начале лечения у пациентов со значительным дефицитом натрия или обезвоженных — скажем, на больших дозах мочегонных — возможно симптоматическое снижение давления, поэтому дефицит натрия и объём крови выравнивают заранее, уменьшив дозу диуретика.
- почки: опыта при клиренсе креатинина ниже 10 мл/мин и на диализе нет, а детям с клиренсом ниже 30 мл/мин препарат не рекомендуется;
- стеноз почечной артерии: при двустороннем и при стенозе артерии единственной работающей почки безопасность не установлена, при одностороннем нужен контроль функции почек;
- опыта после недавней пересадки почки нет; при первичном гиперальдостеронизме препарат не применяют — ренин-ангиотензиновая система у таких больных подавлена;
- если функция почек зависит от ренин-ангиотензиновой системы, как при тяжёлой застойной сердечной недостаточности, лечение ингибиторами АПФ сопровождалось олигурией и азотемией, изредка острой почечной недостаточностью; у валсартана это не исключено.
Как и другие сосудорасширяющие, валсартан требует особой осторожности при стенозе аортального или митрального клапана и гипертрофической кардиомиопатии с сужением пути оттока. Начало лечения после инфаркта и при сердечной недостаточности тоже требует осторожности: давление обычно немного снижается, но отменять препарат из-за симптомной гипотонии не приходится, если схема доз соблюдается. У детей почки и калий контролируют строго, особенно при лихорадке и обезвоживании. Влияние на вождение не изучалось, но за рулём стоит учитывать головокружение и усталость.
Взаимодействие с другими препаратами
Первое взаимодействие касается всего класса. Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — одновременное применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена — по данным клинического исследования чаще ведёт к гипотонии, гиперкалиемии и нарушению функции почек, включая острую, чем монотерапия.
| С чем | Что происходит | Что делать |
| Литий | для ингибиторов АПФ описано обратимое повышение концентрации лития и его токсичности; опыта с валсартаном нет | не рекомендуется; при необходимости — строгий контроль лития |
| Калийсберегающие диуретики, препараты калия, заменители соли с калием | повышение уровня калия | контроль калия в плазме |
| НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2 и ацетилсалициловую кислоту выше 3 г в сутки | ослабление гипотензивного действия, риск ухудшения функции почек и роста калия | контроль почек в начале лечения и достаточная гидратация |
Список безопасных сочетаний короче: клинически значимых взаимодействий с циметидином, варфарином, фуросемидом, дигоксином, атенололом, индометацином, гидрохлоротиазидом, амлодипином и глибенкламидом не нашли. Зато в таблицу не вошёл ещё один механизм: валсартан — субстрат печёночных транспортёров OATP1B1/OATP1B3 и MRP2, поэтому рифампицин, циклоспорин и ритонавир могут повысить его системную экспозицию, и при начале и прекращении такой терапии нужна осторожность. У детей с гипертензией часто есть нарушения функции почек, поэтому сочетание с другими средствами, подавляющими ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, требует строгого контроля. И ещё: каптоприл с валсартаном пользы не добавил, а риск нежелательных реакций увеличил.
Беременность и грудное вскармливание
Практическое правило здесь важнее формального запрета: лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II во время беременности не начинают, а планирующей беременность женщине заранее подбирают другой антигипертензивный препарат с известным профилем безопасности. Если беременность подтверждена, приём прекращают немедленно и при необходимости начинают альтернативное лечение. Формально: в первом триместре эти препараты не рекомендуются, во втором и третьем противопоказаны.
Основание для строгости на разных сроках разное. По первому триместру данные о тератогенности ингибиторов АПФ не окончательны, но небольшое повышение риска исключить нельзя; контролируемых данных по антагонистам рецепторов ангиотензина II нет, однако для класса возможен сходный риск. По второму и третьему всё определённее: воздействие токсично для плода — ухудшается функция почек, развивается маловодие, задерживается окостенение черепа, — а у новорождённых описаны почечная недостаточность, гипотония и гиперкалиемия. При экспозиции со второго триместра рекомендуют ультразвуковой контроль почек и развития черепа, а детей таких матерей наблюдают на предмет гипотонии. При грудном вскармливании данных нет, и препарат не рекомендуется.
Побочные действия
При гипертензии профиль спокойный: в контролируемых исследованиях у взрослых частота нежелательных реакций была сопоставима с плацебо, а связи с дозой, длительностью лечения, полом, возрастом или расой не прослеживалось. Нечасто встречались головокружение лабиринтного происхождения, кашель, боли в животе и усталость. С неизвестной частотой описаны снижение гемоглобина и гематокрита, нейтропения и тромбоцитопения, гиперчувствительность вплоть до сывороточной болезни, рост калия и гипонатриемия, васкулит, повышение печёночных ферментов и билирубина, ангионевротический отёк, сыпь, зуд, боли в мышцах и нарушения функции почек с повышением креатинина.
После инфаркта и при сердечной недостаточности картина другая, и это, вероятно, связано с самим заболеванием. Часто отмечаются головокружение, в том числе связанное с положением тела, гипотония и ортостатическая гипотония, нарушения функции почек. Нечасто — обморок, головная боль, сердечная недостаточность, кашель, тошнота, диарея, ангионевротический отёк, гиперкалиемия, острая почечная недостаточность, слабость. У детей профиль близок к взрослому: в двух исследованиях с 561 пациентом 6–18 лет различий не нашли, кроме единичных желудочно-кишечных нарушений и головокружений, а при хронической болезни почек чаще наблюдали гиперкалиемию.
Передозировка
Передозировка валсартана способна вызвать значительное снижение давления, а оно — угнетение сознания, коллапс кровообращения и шок. Иных специфических симптомов инструкция не описывает.
Тактика зависит от времени, прошедшего с приёма, и от тяжести симптомов; самое важное — стабилизировать кровообращение. При снижении давления пациента укладывают на спину и корректируют объём циркулирующей крови. Одно ограничение стоит знать заранее: удаление валсартана гемодиализом маловероятно.
Как получить рецепт на Vanatex® онлайн
К валсартану чаще всего приходят от ингибитора АПФ — из-за сухого кашля, который в исследованиях мучил 68,5% вернувшихся на ингибитор АПФ и лишь 19,5% перешедших на валсартан. Смена препарата внутри лечения давления — обычная врачебная задача, и решать её дистанционно удобно. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете анкету, врач разбирает ответы и выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему таблетки выдаст любая польская аптека.
Начните анкету с почек и калия — именно они определяют безопасность блокаторов ренин-ангиотензиновой системы: укажите последний креатинин или расчётную скорость фильтрации, уровень калия, есть ли диабет, диализ, пересаженная почка или стеноз почечной артерии. Дальше о лекарствах: алискирен при диабете и сниженной фильтрации противопоказан, ингибитор АПФ с валсартаном не рекомендуется, а препараты калия, калийсберегающие диуретики, литий и регулярные НПВП требуют контроля. Отметьте болезни печени: тяжёлые, билиарный цирроз и холестаз запрещают препарат, лёгкие ограничивают дозу 80 мг. Скажите о беременности или её планировании. И назовите, ради чего препарат нужен: схемы доз у трёх показаний разные.
