Vanatex®: склад і форма випуску
Одна таблетка, вкрита оболонкою, містить 80 мг або 160 мг валсартану. Це чистий валсартан, і в цьому сенс препарату: у нього три різні показання, а комбіновані форми з сечогінним застосовують лише при одному. Початкову дозу після інфаркту — 20 мг двічі на добу — дає подільна таблетка 40 мг.
Таблетку приймають незалежно від їжі, запиваючи водою. До складу входить моногідрат лактози, і це єдине обмеження за складом: при рідкісних спадкових порушеннях — непереносимості галактози, дефіциті лактази типу Лапп, порушеному всмоктуванні глюкози й галактози — препарат не підходить.
Як діє Vanatex®
Валсартан — сильний і специфічний антагоніст рецепторів ангіотензину II, активний при прийманні всередину. Він діє на підтип AT1, відповідальний за відомі ефекти ангіотензину II: спорідненість до AT1 приблизно у 20 000 разів вища, ніж до AT2, і навіть часткової агоністичної активності до AT1 у нього немає. Підвищена після блокади AT1 концентрація ангіотензину II може стимулювати незаблокований рецептор AT2, який, судячи з даних, діє щодо AT1 антагоністично.
Головна практична відмінність від інгібіторів АПФ випливає з того, чого валсартан не робить: він не пригнічує ангіотензинперетворювальний фермент, він же кіназа II, який перетворює ангіотензин I на ангіотензин II і руйнує брадикінін. Не впливаючи на АПФ і не посилюючи дію брадикініну та речовини P, антагоністи рецепторів ангіотензину II рідко викликають кашель: у дослідженнях сухий кашель на валсартані траплявся значуще рідше, ніж на інгібіторі АПФ — 2,6% проти 7,9%. А в людей із кашлем на інгібіторі АПФ в анамнезі скаржилися на нього 19,5% на валсартані та 19,0% на тіазидному діуретику проти 68,5% на інгібіторі АПФ.
Показання
Показань три, і вони принципово різні — від багаторічного лікування тиску до втручання в перші години після інфаркту. У кожного своя схема доз і своє коло пацієнтів.
| Показання | Кому | Уточнення |
| Артеріальна гіпертензія | дорослим, а також дітям і підліткам 6–18 років | лікування самостійної, есенціальної гіпертензії |
| Після недавнього інфаркту міокарда | дорослим у клінічно стабільному стані | при симптомній серцевій недостатності або безсимптомній систолічній дисфункції лівого шлуночка, через 12 годин — 10 діб |
| Серцева недостатність | дорослим із симптомною формою | коли не переносяться інгібітори АПФ; або як доповнення до них у тих, хто не переносить бета-адреноблокатори, якщо не можна дати антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів |
Зверніть увагу на формулювання двох останніх показань: валсартан там не перший вибір, а заміна чи доповнення, коли стандартна терапія не підходить за переносимістю. Оцінка такого пацієнта завжди включає функцію нирок.
Спосіб застосування та дозування
При гіпертензії початкова доза — 80 мг раз на добу. Дія помітна протягом 2 тижнів, а максимуму досягає за 4 тижні, тож судити про ефект раніше не варто. При недостатньому контролі дозу підвищують до 160 мг, максимально до 320 мг; препарат поєднується з іншими антигіпертензивними засобами, а гідрохлоротіазид посилює ефект.
- після інфаркту лікування можна почати через 12 годин після діагнозу з 20 мг двічі на добу і за кілька тижнів підвищувати до 40, 80 і 160 мг двічі на добу; перші 2 тижні зазвичай дають 80 мг двічі, а цільові 160 мг двічі вводять протягом 3 місяців за переносимістю, а при симптомній гіпотонії чи порушенні функції нирок дозу знижують;
- при серцевій недостатності дозу підвищують з інтервалом не менш ніж 2 тижні до найбільшої переносимої; максимум у дослідженнях — 320 мг на добу в розділених прийомах;
- діти 6–18 років із гіпертензією: старт 40 мг раз на добу при масі менше 35 кг і 80 мг при 35 кг і більше, а межа залежить від маси — 80 мг при 18–35 кг, 160 мг при 35–80 кг, 320 мг при 80–160 кг;
- літнім і дорослим із кліренсом креатиніну вище 10 мл/хв корекція не потрібна, а при легких і помірних порушеннях функції печінки без холестазу доза не вища за 80 мг на добу.
Не менш важливо, чого робити не слід. Після інфаркту валсартан поєднується з тромболітиками, ацетилсаліциловою кислотою, бета-адреноблокаторами, статинами й сечогінними, але не з інгібітором АПФ, а при серцевій недостатності не рекомендується потрійна схема з інгібітора АПФ, валсартану та бета-адреноблокатора чи калійзберігального діуретика. Дітям до 6 років ефективність не встановлена, а після свіжого інфаркту та при серцевій недостатності препарат не рекомендується молодшим за 18 років.
Протипоказання
Заборон чотири. Підвищена чутливість до діючої або допоміжної речовини. Тяжкі порушення функції печінки, біліарний цироз і холестаз. Другий і третій триместри вагітності. І приймання препаратів з аліскіреном при діабеті або порушенні функції нирок зі швидкістю клубочкової фільтрації нижче 60 мл/хв на 1,73 м2.
Печінкові протипоказання діють і в дітей: при тяжких порушеннях, біліарному цирозі та холестазі валсартан їм заборонений так само, як дорослим, а при легких і помірних досвід обмежений і доза не вища за 80 мг. Перший триместр вагітності до списку не входить, але це не дозвіл: застосування в ньому не рекомендується.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Головне, за чим стежать на валсартані, — калій та об'єм циркулюючої крові. Препарат не рекомендується застосовувати разом із препаратами калію, калійзберігальними діуретиками, замінниками солі з калієм та іншими ліками, здатними підвищити калій, наприклад гепарином. У рідкісних випадках на початку лікування в пацієнтів зі значним дефіцитом натрію або зневоднених — скажімо, на великих дозах сечогінних — можливе симптоматичне зниження тиску, тому дефіцит натрію та об'єм крові вирівнюють заздалегідь, зменшивши дозу діуретика.
- нирки: досвіду при кліренсі креатиніну нижче 10 мл/хв і на діалізі немає, а дітям із кліренсом нижче 30 мл/хв препарат не рекомендується;
- стеноз ниркової артерії: при двобічному та при стенозі артерії єдиної працюючої нирки безпечність не встановлена, при однобічному потрібен контроль функції нирок;
- досвіду після недавньої пересадки нирки немає; при первинному гіперальдостеронізмі препарат не застосовують — ренін-ангіотензинова система в таких хворих пригнічена;
- якщо функція нирок залежить від ренін-ангіотензинової системи, як при тяжкій застійній серцевій недостатності, лікування інгібіторами АПФ супроводжувалося олігурією та азотемією, зрідка гострою нирковою недостатністю; у валсартану це не виключено.
Як і інші судинорозширювальні, валсартан потребує особливої обережності при стенозі аортального або мітрального клапана та гіпертрофічній кардіоміопатії зі звуженням шляху відтоку. Початок лікування після інфаркту та при серцевій недостатності теж потребує обережності: тиск зазвичай трохи знижується, але скасовувати препарат через симптомну гіпотонію не доводиться, якщо схема доз дотримана. У дітей нирки й калій контролюють суворо, особливо при гарячці та зневодненні. Вплив на керування автомобілем не вивчався, але за кермом варто враховувати запаморочення й утому.
Взаємодія з іншими препаратами
Перша взаємодія стосується всього класу. Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи — одночасне застосування інгібіторів АПФ, антагоністів рецепторів ангіотензину II або аліскірену — за даними клінічного дослідження частіше веде до гіпотонії, гіперкаліємії та порушення функції нирок, включно з гострою, ніж монотерапія.
| З чим | Що відбувається | Що робити |
| Літій | для інгібіторів АПФ описано оборотне підвищення концентрації літію та його токсичності; досвіду з валсартаном немає | не рекомендується; за потреби — суворий контроль літію |
| Калійзберігальні діуретики, препарати калію, замінники солі з калієм | підвищення рівня калію | контроль калію в плазмі |
| НПЗП, включно з інгібіторами ЦОГ-2 та ацетилсаліциловою кислотою вище 3 г на добу | послаблення гіпотензивної дії, ризик погіршення функції нирок і зростання калію | контроль нирок на початку лікування та достатня гідратація |
Список безпечних поєднань коротший: клінічно значущих взаємодій із циметидином, варфарином, фуросемідом, дигоксином, атенололом, індометацином, гідрохлоротіазидом, амлодипіном і глібенкламідом не знайшли. Зате до таблиці не потрапив ще один механізм: валсартан — субстрат печінкових транспортерів OATP1B1/OATP1B3 і MRP2, тому рифампіцин, циклоспорин і ритонавір можуть підвищити його системну експозицію, і на початку та наприкінці такої терапії потрібна обережність. У дітей із гіпертензією часто є порушення функції нирок, тому поєднання з іншими засобами, що пригнічують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, потребує суворого контролю. І ще: каптоприл із валсартаном користі не додав, а ризик небажаних реакцій збільшив.
Вагітність і грудне вигодовування
Практичне правило тут важливіше за формальну заборону: лікування антагоністами рецепторів ангіотензину II під час вагітності не починають, а жінці, яка планує вагітність, заздалегідь підбирають інший антигіпертензивний препарат із відомим профілем безпеки. Якщо вагітність підтверджена, приймання припиняють негайно і за потреби починають альтернативне лікування. Формально: у першому триместрі ці препарати не рекомендуються, у другому й третьому протипоказані.
Підстава для суворості на різних термінах різна. Щодо першого триместру дані про тератогенність інгібіторів АПФ не остаточні, але невелике підвищення ризику виключити не можна; контрольованих даних щодо антагоністів рецепторів ангіотензину II немає, проте для класу можливий подібний ризик. Щодо другого й третього все певніше: вплив токсичний для плода — погіршується функція нирок, розвивається маловоддя, затримується скостеніння черепа, — а в новонароджених описані ниркова недостатність, гіпотонія та гіперкаліємія. При експозиції з другого триместру рекомендують ультразвуковий контроль нирок і розвитку черепа, а дітей таких матерів спостерігають щодо гіпотонії. При грудному вигодовуванні даних немає, і препарат не рекомендується.
Побічні дії
При гіпертензії профіль спокійний: у контрольованих дослідженнях у дорослих частота небажаних реакцій була порівнянна з плацебо, а зв'язку з дозою, тривалістю лікування, статтю, віком чи расою не простежувалося. Нечасто траплялися запаморочення лабіринтного походження, кашель, болі в животі та втома. З невідомою частотою описані зниження гемоглобіну й гематокриту, нейтропенія та тромбоцитопенія, гіперчутливість аж до сироваткової хвороби, зростання калію та гіпонатріємія, васкуліт, підвищення печінкових ферментів і білірубіну, ангіоневротичний набряк, висип, свербіж, болі в м'язах і порушення функції нирок із підвищенням креатиніну.
Після інфаркту та при серцевій недостатності картина інша, і це, ймовірно, пов'язано із самим захворюванням. Часто відзначаються запаморочення, зокрема пов'язане з положенням тіла, гіпотонія та ортостатична гіпотонія, порушення функції нирок. Нечасто — непритомність, головний біль, серцева недостатність, кашель, нудота, діарея, ангіоневротичний набряк, гіперкаліємія, гостра ниркова недостатність, слабкість. У дітей профіль близький до дорослого: у двох дослідженнях із 561 пацієнтом 6–18 років відмінностей не знайшли, крім поодиноких шлунково-кишкових порушень і запаморочень, а при хронічній хворобі нирок частіше спостерігали гіперкаліємію.
Передозування
Передозування валсартану здатне спричинити значне зниження тиску, а воно — пригнічення свідомості, колапс кровообігу та шок. Інших специфічних симптомів інструкція не описує.
Тактика залежить від часу, що минув від приймання, і від тяжкості симптомів; найважливіше — стабілізувати кровообіг. При зниженні тиску пацієнта кладуть на спину й коригують об'єм циркулюючої крові. Одне обмеження варто знати заздалегідь: видалення валсартану гемодіалізом малоймовірне.
Як отримати рецепт на Vanatex® онлайн
До валсартану найчастіше приходять від інгібітора АПФ — через сухий кашель, який у дослідженнях мучив 68,5% тих, хто повернувся на інгібітор АПФ, і лише 19,5% тих, хто перейшов на валсартан. Зміна препарату всередині лікування тиску — звичайне лікарське завдання, і розв'язувати його дистанційно зручно. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте анкету, лікар розбирає відповіді й виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним таблетки видасть будь-яка польська аптека.
Почніть анкету з нирок і калію — саме вони визначають безпеку блокаторів ренін-ангіотензинової системи: укажіть останній креатинін або розрахункову швидкість фільтрації, рівень калію, чи є діабет, діаліз, пересаджена нирка або стеноз ниркової артерії. Далі про ліки: аліскірен при діабеті та зниженій фільтрації протипоказаний, інгібітор АПФ із валсартаном не рекомендується, а препарати калію, калійзберігальні діуретики, літій і регулярні НПЗП потребують контролю. Відзначте хвороби печінки: тяжкі, біліарний цироз і холестаз забороняють препарат, легкі обмежують дозу 80 мг. Скажіть про вагітність або її планування. І назвіть, заради чого препарат потрібен: схеми доз у трьох показань різні.
