Valtrex: skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka zawiera 500 mg walacyklowiru w postaci chlorowodorku. To lek przeciwwirusowy wobec wirusów grupy Herpes, a wszystkie schematy leczenia składa się z liczby tabletek i częstości przyjmowania.
Walacyklowir jest L-walinowym estrem acyklowiru, czyli prolekiem: w organizmie szybko i niemal całkowicie rozkłada się do acyklowiru i waliny, najprawdopodobniej z udziałem enzymu zwanego hydrolazą walacyklowiru. Ta postać jest potrzebna po to, by po podaniu doustnym do krwi trafiało wyraźnie więcej substancji czynnej niż po podaniu samego acyklowiru.
Jak działa Valtrex
Acyklowir jest analogiem nukleozydu purynowego, guaniny. Wybiórczo hamuje namnażanie wirusów grupy Herpes i in vitro działa na wirusy opryszczki pospolitej HSV typu 1 i 2, ospy wietrznej i półpaśca (VZV), cytomegalii (CMV), Epsteina-Barr (EBV) oraz na ludzkiego wirusa Herpes 6 (HHV-6).
Wybiórczość bierze się stąd, że pierwszy etap aktywacji wymaga enzymu swoistego dla wirusa. Dla HSV, VZV i EBV jest nim wirusowa kinaza tymidynowa, obecna tylko w komórkach zakażonych; dla CMV swoistość fosforylacji zapewnia przynajmniej częściowo fosfotransferaza, produkt genu UL97. Przemianę z monofosforanu w trójfosforan dokańczają kinazy komórkowe. Trójfosforan acyklowiru jest konkurencyjnym inhibitorem wirusowej polimerazy DNA, a jego wbudowanie do cząsteczki DNA przerywa syntezę łańcucha — wirusowe DNA nie zostaje dokończone, a namnażanie ustaje.
Wskazania
Pierwsza grupa wskazań to zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca: leczenie półpaśca i jego postaci ocznej u dorosłych z prawidłową odpornością oraz leczenie półpaśca u dorosłych z odpornością osłabioną w stopniu lekkim lub umiarkowanym.
Druga i trzecia grupa dotyczą opryszczki zwykłej i wirusa cytomegalii.
- leczenie i ograniczanie zakażeń skóry i błon śluzowych wywołanych wirusem opryszczki zwykłej, w tym pierwszego wystąpienia i nawrotów opryszczki narządów płciowych u dorosłych i młodzieży z prawidłową odpornością oraz u dorosłych z osłabioną;
- hamowanie nawrotów opryszczki narządów płciowych w tych samych grupach, leczenie i zapobieganie nawrotom opryszczki ocznej;
- zapobieganie zakażeniom wirusem cytomegalii i chorobie cytomegalowirusowej po przeszczepieniu narządów u dorosłych i młodzieży; badań u zakażonych HSV pacjentów z odpornością osłabioną z przyczyn innych niż HIV nie przeprowadzono.
Sposób stosowania i dawkowanie
Zasada jest jedna: im wcześniej rozpoczęte przyjmowanie, tym lepszy wynik. W półpaścu leczenie zaczyna się zaraz po rozpoznaniu — danych o starcie później niż 72 godziny od wystąpienia wysypki brak; przy nawrocie opryszczki zwykłej korzystniej zacząć w okresie prodromalnym lub tuż po pierwszych zmianach, a wtedy lek może zapobiec ich rozwinięciu.
| Wskazanie | Dawka |
| Półpasiec, prawidłowa odporność | 1000 mg 3 razy na dobę przez 7 dni |
| Półpasiec, osłabiona odporność | 1000 mg 3 razy na dobę przez co najmniej 7 dni i jeszcze 2 dni po przekształceniu się zmian w strupki; zaczyna się, jeśli od pojawienia się pęcherzyków minęło nie więcej niż tydzień |
| Opryszczka zwykła, prawidłowa odporność, od 12 lat | 500 mg 2 razy na dobę: przy nawrocie 3–5 dni, przy pierwszym wystąpieniu do 10 dni |
| Opryszczka wargowa | 2000 mg 2 razy na dobę przez jeden dzień; drugą dawkę przyjmuje się po około 12 godzinach, ale nie wcześniej niż po 6; przedłużanie kuracji nie ma sensu |
| Opryszczka zwykła, osłabiona odporność | 1000 mg 2 razy na dobę przez minimum 5 dni, przy pierwszym wystąpieniu, które może mieć cięższy przebieg, do 10 dni; zaczynać w ciągu 48 godzin |
| Zapobieganie nawrotom opryszczki | przy prawidłowej odporności 500 mg raz na dobę, a przy bardzo częstych nawrotach — od 10 zakażeń rocznie bez leczenia — te same 500 mg dzieli się na dwie dawki po 250 mg; przy osłabionej odporności 500 mg 2 razy na dobę; leczenie weryfikuje się po 6–12 miesiącach |
| Zapobieganie cytomegalii po przeszczepieniu | 2000 mg 4 razy na dobę, zaczynając możliwie najszybciej po przeszczepieniu; zwykle 90 dni, przy dużym ryzyku dłużej |
We wszystkich schematach dawkę zmniejsza się według klirensu kreatyniny, a pacjentowi zapewnia się odpowiednie nawodnienie; u osób starszych bierze się pod uwagę możliwość zaburzeń czynności nerek. Przy przerywanej hemodializie lek podaje się po zabiegu, a klirens kontroluje regularnie — zwłaszcza gdy czynność nerek szybko się zmienia, na przykład zaraz po przeszczepieniu nerki. Przy marskości wątroby niewielkiego i umiarkowanego stopnia dawka się nie zmienia; dane przy zaawansowanej marskości również nie wymagają jej modyfikacji, ale doświadczenie jest tu ograniczone. Bezpieczeństwo i skuteczność u dzieci poniżej 12 lat nie zostały ustalone.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na walacyklowir, acyklowir lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Lista wyczerpuje się na tym punkcie, co u leku na receptę jest rzadkością.
Krótka lista nie znaczy, że lek można przyjmować bez uwagi: główne ograniczenia przeniesiono do rozdziałów o dawkowaniu i ostrzeżeniach. Dawka w niemal wszystkich schematach zależy od czynności nerek, a pacjenci starsi i z niewydolnością nerek mają zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze strony układu nerwowego.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Acyklowir jest usuwany przez nerki, dlatego przy zaburzeniach ich czynności dawkę walacyklowiru się zmniejsza. U osób starszych prawdopodobieństwo takich zaburzeń jest większe i zmniejszenie dawki warto rozważyć również tutaj. Obie grupy są narażone na zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze strony układu nerwowego: takich pacjentów uważnie się obserwuje, a w zgłoszonych przypadkach objawy te ustępowały po zaprzestaniu leczenia.
- w półpaścu i w zakażeniach oczu wirusem opryszczki uważnie ocenia się odpowiedź kliniczną, zwłaszcza przy osłabionej odporności, a przy niewystarczającej odpowiedzi na leczenie doustne przechodzi się na dożylne leczenie przeciwwirusowe;
- leczenie dożylne jest obowiązkowe w półpaścu powikłanym — ze zmianami narządowymi, zmianami rozsianymi, neuropatiami ruchowymi, zapaleniem mózgu i powikłaniami mózgowo-naczyniowymi — a także przy osłabionej odporności z postacią oczną lub dużym ryzykiem rozsiewu;
- danych o dawkach 4000 mg na dobę i większych przy chorobach wątroby brak, szczegółowych badań po jej przeszczepieniu nie prowadzono, dlatego takie dawki stosuje się ostrożnie.
Osobnym tematem jest przeniesienie opryszczki narządów płciowych. Przy obecnych objawach należy unikać kontaktów seksualnych, nawet jeśli terapia została rozpoczęta: profilaktyczne przyjmowanie istotnie zmniejsza częstość rozprzestrzeniania wirusa, ale przeniesienie nadal jest możliwe, dlatego zalecane są też bezpieczniejsze zachowania seksualne. Dane od około 200 pacjentów po przeszczepieniu z dużym ryzykiem cytomegalii wskazują, że walacyklowir nadaje się tylko tam, gdzie względy bezpieczeństwa wykluczają walgancyklowir lub gancyklowir, a przy dużych dawkach działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego występują częściej. Wpływu na prowadzenie pojazdów nie badano.
Interakcje z innymi lekami
Acyklowir jest usuwany głównie w postaci niezmienionej z moczem, poprzez aktywne wydzielanie cewkowe, i wokół tego mechanizmu układają się wszystkie istotne interakcje. Substancje hamujące wydzielanie w cewkach nerkowych lub konkurujące o nie zwiększają stężenie acyklowiru w osoczu — i odwrotnie, podanie walacyklowiru może zwiększyć stężenie leku podawanego jednocześnie.
- po podaniu 1000 mg walacyklowiru cymetydyna i probenecyd zmniejszają nerkowy klirens acyklowiru i zwiększają jego pole pod krzywą o około 25% i 45%, a razem o około 65%;
- inne leki hamujące wydzielanie cewkowe lub konkurujące o nie, na przykład tenofowir, także zwiększają stężenie acyklowiru, a przy dużych dawkach walacyklowiru takie połączenia wymagają ostrożności;
- leki nefrotoksyczne łączy się ostrożnie, zwłaszcza przy zaburzeniach czynności nerek, i w razie potrzeby kontroluje się tę czynność: to aminoglikozydy, organiczne związki platyny, jodowane środki cieniujące, metotreksat, pentamidyna, foskarnet, cyklosporyna i takrolimus;
- przy jednoczesnym podaniu acyklowiru i nieczynnego metabolitu mykofenolanu mofetylu, leku immunosupresyjnego po przeszczepieniu, obserwowano zwiększenie pola pod krzywą obu leków, choć u zdrowych ochotników przy połączeniu samego walacyklowiru z mykofenolanem zmian nie notowano.
Doświadczenie kliniczne z takim połączeniem jest ograniczone. Reguła jest prosta: każdy środek, który albo uszkadza nerki, albo konkuruje z acyklowirem o wydzielanie cewkowe, zmienia bilans bezpieczeństwa — i tym silniej, im większa jest dobowa dawka walacyklowiru.
Ciąża i karmienie piersią
Dane o stosowaniu w ciąży są ograniczone. Pochodzą z rejestrów ciąż dokumentujących wyniki u kobiet narażonych na walacyklowir albo na acyklowir doustnie lub dożylnie — 111 i 1246 przypadków, w tym 29 i 756 z narażeniem w I trymestrze — oraz z doświadczenia po wprowadzeniu leku na rynek. Ani te dane, ani badania na zwierzętach nie wskazują na teratogenność czy toksyczność w okresie płodowym i noworodkowym, jednak w ciąży lek stosuje się tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść przeważa potencjalne zagrożenie.
Acyklowir, główny metabolit walacyklowiru, przenika do mleka kobiecego. Jednak przy dawkach terapeutycznych oddziaływania na noworodki i niemowlęta nie należy się spodziewać: dawka przyjmowana przez dziecko jest mniejsza niż 2% dożylnej dawki terapeutycznej acyklowiru stosowanej w leczeniu opryszczki noworodków. Podczas karmienia piersią lek stosuje się ostrożnie i tylko przy wskazaniu klinicznym. Walacyklowir doustnie nie wpływał na płodność szczurów, a po pozajelitowym podaniu dużych dawek acyklowiru szczurom i psom obserwowano atrofię jąder i zaburzenia spermatogenezy. U ludzi wpływu na płodność nie badano, ale u 20 pacjentów otrzymujących acyklowir doustnie po 400–1000 mg na dobę przez okres do sześciu miesięcy nie stwierdzono wpływu na liczbę, morfologię i ruchliwość plemników.
Działania niepożądane
Najczęstsze działania niepożądane, zgłoszone przynajmniej w jednym ze wskazań, to ból głowy i nudności. Baza danych o bezpieczeństwie powstała na podstawie 5855 uczestników badań klinicznych: leczenie półpaśca, leczenie i zapobieganie opryszczce narządów płciowych, leczenie opryszczki wargowej.
- bardzo często ból głowy, często nudności, wymioty, biegunka, zawroty głowy, wysypka, w tym spowodowana nadwrażliwością na światło, oraz świąd;
- niezbyt często: leukopenia i małopłytkowość, dezorientacja, omamy, zaburzona świadomość, drżenia, pobudzenie, duszność, dolegliwości w obrębie brzucha, przemijające zwiększenie parametrów czynności wątroby, pokrzywka, ból nerek, krwiomocz;
- rzadko: anafilaksja, ataksja, zaburzenia mowy, drgawki, encefalopatia, śpiączka, objawy psychotyczne, delirium, obrzęk naczynioruchowy, ostra niewydolność nerek.
Zaburzenia neurologiczne, czasem ciężkie, mogą wiązać się z encefalopatią; są zasadniczo przemijające i obserwuje się je zwykle przy zaburzonej czynności nerek lub innych czynnikach predysponujących, a po przeszczepieniu przy 8000 mg na dobę w zapobieganiu cytomegalii występują znacznie częściej. Leukopenię notowano głównie przy osłabionej odporności. Niewydolność nerek rozwija się częściej u osób starszych i przy chorobach nerek na dawkach większych niż zalecane; opisano też wytrącanie się kryształków acyklowiru wewnątrz cewek nerkowych, dlatego w trakcie leczenia ważne jest odpowiednie nawodnienie. U dorosłych z ciężkim niedoborem odporności, zwłaszcza w zaawansowanym stadium zakażenia HIV, przy długim przyjmowaniu 8000 mg na dobę obserwowano niewydolność nerek, mikroangiopatyczną niedokrwistość hemolityczną i małopłytkowość, czasem łącznie; te same objawy notowano u pacjentów z tymi samymi chorobami, którzy walacyklowiru nie otrzymywali.
Przedawkowanie
U pacjentów otrzymujących walacyklowir w dawkach większych niż terapeutyczne notowano ostrą niewydolność nerek i objawy neurologiczne: splątanie, omamy, pobudzenie, zaburzenia świadomości i śpiączkę; możliwe są też nudności i wymioty. Wiele opisanych przypadków dotyczyło osób starszych i pacjentów z chorobami nerek, wielokrotnie otrzymujących nadmierne dawki dlatego, że dawki nie zmniejszono w porę.
Dlatego głównym środkiem jest niedopuszczenie do niezamierzonego przedawkowania. Gdy do niego dojdzie, obserwuje się objawy toksyczności, a ponieważ hemodializa znacznie przyspiesza usuwanie acyklowiru z krwi, rozważa się ją jako sposób postępowania przy objawowym przedawkowaniu.
Jak uzyskać receptę na Valtrex online
Lek wydawany jest na receptę, a pierwsze, co lekarz ustali, to co dokładnie się leczy: półpasiec, pierwsze wystąpienie czy nawrót opryszczki, opryszczkę wargową, zapobieganie nawrotom albo zapobieganie cytomegalii po przeszczepieniu. Od tego zależy cały schemat: rozrzut dawek jest tu jednym z największych, od 500 mg raz na dobę do 2000 mg cztery razy na dobę.
Ważne jest podanie daty pojawienia się pierwszych objawów: w półpaścu danych o starcie później niż 72 godziny brak, a przy nawrocie opryszczki zysk daje właśnie wczesne rozpoczęcie. Osobno informuje się o chorobach nerek z wynikami badań, o przeszczepieniu narządów, o osłabionej odporności łącznie z zakażeniem HIV, o ciąży i karmieniu piersią, a także o przyjmowanych lekach — zwłaszcza nefrotoksycznych. Lekarz na konsultacji online oceni te okoliczności i przy braku przeciwwskazań wystawi e-receptę.
