Valtrex: состав и лекарственная форма
Одна таблетка содержит 500 мг валацикловира в форме гидрохлорида. Это противовирусное средство против вирусов группы герпеса, и все схемы лечения набираются количеством таблеток и кратностью приёма.
Валацикловир — L-валиновый эфир ацикловира, то есть пролекарство: в организме он быстро и почти полностью распадается на ацикловир и валин, вероятнее всего при участии фермента валацикловиргидролазы. Такая форма нужна, чтобы после приёма внутрь в кровь попадало заметно больше действующего вещества, чем при приёме самого ацикловира.
Как действует Valtrex
Ацикловир — аналог пуринового нуклеозида гуанина. Он избирательно подавляет размножение вирусов группы герпеса и in vitro действует на вирусы простого герпеса HSV 1 и 2 типов, ветряной оспы и опоясывающего лишая (VZV), цитомегалии (CMV), Эпштейна — Барр (EBV) и на герпесвирус человека 6 типа (HHV-6).
Избирательность объясняется тем, что первый этап активации требует вирусного фермента. Для HSV, VZV и EBV это вирусная тимидинкиназа, которая есть только в заражённых клетках; для CMV специфичность фосфорилирования хотя бы частично обеспечивает фосфотрансфераза — продукт гена UL97. Превращение из монофосфата в трифосфат довершают клеточные киназы. Трифосфат ацикловира конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, а его встраивание в молекулу ДНК обрывает синтез цепи — вирусная ДНК не достраивается, и размножение прекращается.
Показания
Первая группа показаний — инфекции вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая: лечение опоясывающего лишая и его офтальмической формы у взрослых с нормальным иммунитетом, а также лечение опоясывающего лишая у взрослых с лёгким или умеренным ослаблением иммунитета.
Вторая и третья группы касаются простого герпеса и цитомегаловируса.
- лечение и ограничение инфекций кожи и слизистых, вызванных вирусом простого герпеса, включая первый эпизод и рецидивы генитального герпеса у взрослых и подростков с нормальным иммунитетом и у взрослых с ослабленным;
- подавление рецидивов генитального герпеса в тех же группах, лечение и профилактика рецидивов офтальмического герпеса;
- профилактика цитомегаловирусной инфекции и болезни после трансплантации органов у взрослых и подростков; при этом исследований у инфицированных HSV пациентов с ослаблением иммунитета по причинам, отличным от ВИЧ, не проводилось.
Способ применения и дозировка
Общее правило одно: чем раньше начат приём, тем лучше результат. При опоясывающем лишае лечение начинают сразу после диагноза — данных о старте позже 72 часов от появления сыпи нет; при рецидиве простого герпеса выгоднее начать в продромальном периоде или сразу после первых элементов, и тогда препарат способен предотвратить их развитие.
| Показание | Доза |
| Опоясывающий лишай, нормальный иммунитет | 1000 мг 3 раза в сутки 7 дней |
| Опоясывающий лишай, ослабленный иммунитет | 1000 мг 3 раза в сутки не менее 7 дней и ещё 2 дня после превращения элементов в корочки; начинают, если от появления пузырьков прошло не больше недели |
| Простой герпес, нормальный иммунитет, от 12 лет | 500 мг 2 раза в сутки: при рецидиве 3–5 дней, при первом эпизоде до 10 дней |
| Губной герпес | 2000 мг 2 раза в сутки в течение одного дня; вторую дозу принимают примерно через 12 часов, но не раньше чем через 6; продлевать курс смысла нет |
| Простой герпес, ослабленный иммунитет | 1000 мг 2 раза в сутки минимум 5 дней, при первом эпизоде, который может протекать тяжелее, до 10 дней; начинать в течение 48 часов |
| Профилактика рецидивов герпеса | при нормальном иммунитете 500 мг один раз в сутки, а при очень частых рецидивах — от 10 эпизодов в год без лечения — те же 500 мг делят на два приёма по 250 мг; при ослабленном иммунитете 500 мг 2 раза в сутки; терапию пересматривают через 6–12 месяцев |
| Профилактика цитомегаловируса после трансплантации | 2000 мг 4 раза в сутки, начиная как можно раньше после пересадки; обычно 90 дней, при высоком риске дольше |
Во всех схемах дозу уменьшают по клиренсу креатинина, а пациенту обеспечивают достаточное питьё; у пожилых учитывают вероятность нарушения функции почек. При прерывистом гемодиализе препарат дают после сеанса, а клиренс контролируют регулярно — особенно когда функция почек быстро меняется, например сразу после пересадки почки. При циррозе печени лёгкой и умеренной степени доза не меняется; данные при далеко зашедшем циррозе тоже не требуют её менять, но опыт здесь ограничен. Безопасность и эффективность у детей младше 12 лет не установлены.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к валацикловиру, ацикловиру или любому вспомогательному веществу. Перечень исчерпывается этим пунктом, что для рецептурного препарата редкость.
Короткий список не означает, что препарат можно принимать без оглядки: основные ограничения перенесены в разделы дозирования и особых указаний. Доза почти во всех схемах зависит от функции почек, а пожилые пациенты и пациенты с почечной недостаточностью подвержены повышенному риску нежелательных явлений со стороны нервной системы.
Особые указания и меры предосторожности
Ацикловир выводится почками, поэтому при нарушении их функции дозу валацикловира уменьшают. У пожилых вероятность такого нарушения выше, и снижение дозы стоит рассмотреть и здесь. Обе группы подвержены повышенному риску нежелательных явлений со стороны нервной системы: за такими пациентами внимательно наблюдают, а в описанных случаях эти явления проходили после прекращения лечения.
- при опоясывающем лишае и при герпетических инфекциях глаз внимательно оценивают клинический ответ, особенно при ослабленном иммунитете, и при недостаточном ответе на приём внутрь переходят на внутривенную противовирусную терапию;
- внутривенное лечение обязательно при осложнённом опоясывающем лишае — с поражением внутренних органов, диссеминированными высыпаниями, двигательными нейропатиями, энцефалитом и цереброваскулярными осложнениями, — а также при ослабленном иммунитете с офтальмической формой или высоким риском диссеминации;
- данных о дозах 4000 мг в сутки и выше при болезнях печени нет, специальных исследований после её трансплантации не проводилось, поэтому такие дозы применяют с осторожностью.
Отдельная тема — передача генитального герпеса. При наличии симптомов следует избегать половых контактов, даже если терапия начата: профилактический приём существенно уменьшает частоту выделения вируса, но передача всё равно возможна, поэтому рекомендуется и более безопасное сексуальное поведение. Данные примерно у 200 пациентов после трансплантации с высоким риском цитомегалии показывают, что валацикловир применим только там, где соображения безопасности исключают вальганцикловир или ганцикловир, а на больших дозах нежелательные явления со стороны центральной нервной системы возникают чаще. Влияние на вождение не изучалось.
Взаимодействие с другими препаратами
Ацикловир выводится преимущественно в неизменённом виде с мочой путём активной канальцевой секреции, и вокруг этого механизма строятся все значимые взаимодействия. Средства, тормозящие секрецию в почечных канальцах или конкурирующие за неё, повышают концентрацию ацикловира в плазме — и наоборот, приём валацикловира может повысить концентрацию совместно назначенного препарата.
- после приёма 1000 мг валацикловира циметидин и пробенецид снижают почечный клиренс ацикловира и увеличивают его площадь под кривой примерно на 25% и 45% соответственно, а вместе — примерно на 65%;
- другие препараты, тормозящие канальцевую секрецию или конкурирующие за неё, например тенофовир, тоже повышают концентрацию ацикловира, и при высоких дозах валацикловира такие сочетания требуют осторожности;
- нефротоксичные средства сочетают с осторожностью, особенно при нарушении функции почек, и при необходимости её контролируют: это аминогликозиды, органические соединения платины, йодсодержащие контрастные средства, метотрексат, пентамидин, фоскарнет, циклоспорин и такролимус;
- при одновременном введении ацикловира и неактивного метаболита микофенолата мофетила, иммунодепрессанта после трансплантации, наблюдали увеличение площади под кривой обоих препаратов, хотя у здоровых добровольцев при сочетании самого валацикловира с микофенолатом изменений не отмечали.
Клинический опыт такого сочетания ограничен. Общее правило простое: любое средство, которое либо повреждает почки, либо конкурирует с ацикловиром за канальцевую секрецию, меняет баланс безопасности — и тем сильнее, чем выше суточная доза валацикловира.
Беременность и грудное вскармливание
Данные о применении при беременности ограничены. Они получены из регистров беременностей, документирующих исходы у женщин, подвергшихся действию валацикловира либо ацикловира внутрь или внутривенно, — 111 и 1246 случаев, из них 29 и 756 с экспозицией в I триместре, — и из опыта после вывода препарата на рынок. Ни эти данные, ни исследования на животных не указывают на тератогенность или токсичность в плодном и неонатальном периодах, однако при беременности препарат применяют только тогда, когда ожидаемая польза перевешивает потенциальный риск.
Ацикловир, основной метаболит валацикловира, проникает в грудное молоко. Но при терапевтических дозах воздействия на новорождённых и грудных детей не ожидается: доза, которую получает ребёнок, составляет менее 2% от внутривенной терапевтической дозы ацикловира при лечении герпеса новорождённых. При кормлении грудью препарат применяют осторожно и только при клинических показаниях. Валацикловир внутрь не влиял на плодовитость крыс, а при парентеральном введении больших доз ацикловира крысам и собакам наблюдали атрофию яичек и нарушение сперматогенеза. У людей влияние на фертильность не изучалось, но у 20 пациентов, получавших ацикловир внутрь по 400–1000 мг в сутки до шести месяцев, влияния на число, морфологию и подвижность сперматозоидов не отмечено.
Нежелательные явления
Самые частые нежелательные явления, отмеченные хотя бы в одном из показаний, — головная боль и тошнота. База по безопасности собрана по 5855 участникам клинических исследований: лечение опоясывающего лишая, лечение и профилактика генитального герпеса, лечение губного герпеса.
- очень часто головная боль, часто тошнота, рвота, диарея, головокружение, сыпь, в том числе вызванная повышенной чувствительностью к свету, и зуд;
- нечасто: лейкопения и тромбоцитопения, дезориентация, галлюцинации, нарушение сознания, тремор, возбуждение, одышка, дискомфорт в животе, преходящее повышение показателей функции печени, крапивница, боль в почках, гематурия;
- редко: анафилаксия, атаксия, нарушения речи, судороги, энцефалопатия, кома, психотические симптомы, делирий, ангионевротический отёк, острая почечная недостаточность.
Неврологические нарушения, иногда тяжёлые, могут быть связаны с энцефалопатией; они в целом преходящи и наблюдаются обычно при нарушенной функции почек или других предрасполагающих факторах, а после трансплантации на 8000 мг в сутки для профилактики цитомегалии возникают значительно чаще. Лейкопению отмечали в основном при ослабленном иммунитете. Почечная недостаточность чаще развивается у пожилых и при болезнях почек на дозах выше рекомендованных; описано и выпадение кристаллов ацикловира внутри почечных канальцев, поэтому во время лечения важно достаточное питьё. У взрослых с тяжёлым иммунодефицитом, особенно в поздней стадии ВИЧ-инфекции, при длительном приёме 8000 мг в сутки наблюдали почечную недостаточность, микроангиопатическую гемолитическую анемию и тромбоцитопению, иногда в сочетании; те же явления отмечались и у не получавших валацикловир пациентов с теми же заболеваниями.
Передозировка
У пациентов, получавших валацикловир в дозах выше терапевтических, отмечали острую почечную недостаточность и неврологические симптомы: спутанность сознания, галлюцинации, возбуждение, нарушения сознания и кому; возможны также тошнота и рвота. Многие описанные случаи касались пожилых и пациентов с болезнями почек, многократно получавших избыточные дозы из-за того, что доза не была вовремя уменьшена.
Поэтому главная мера — не допустить непреднамеренной передозировки. При её возникновении наблюдают за признаками токсичности, а поскольку гемодиализ значительно ускоряет удаление ацикловира из крови, его рассматривают как способ ведения пациента при симптомной передозировке.
Как получить рецепт на Valtrex онлайн
Препарат отпускается по рецепту, и первое, что уточнит врач, — что именно лечат: опоясывающий лишай, первый эпизод или рецидив герпеса, губной герпес, профилактику рецидивов или профилактику цитомегаловируса после трансплантации. От этого зависит вся схема: разброс доз здесь один из самых широких, от 500 мг один раз в сутки до 2000 мг четыре раза в сутки.
Важно назвать дату появления первых симптомов: при опоясывающем лишае данных о старте позже 72 часов нет, а при рецидиве герпеса выигрыш даёт именно раннее начало. Отдельно сообщают о болезнях почек с результатами анализов, о трансплантации органов, об ослабленном иммунитете, включая ВИЧ-инфекцию, о беременности и кормлении грудью, а также о принимаемых препаратах — особенно нефротоксичных. Врач на онлайн-консультации оценит эти обстоятельства и при отсутствии противопоказаний выпишет электронный рецепт.
