Valtrex: склад і лікарська форма
Одна таблетка містить 500 мг валацикловіру у формі гідрохлориду. Це противірусний засіб проти вірусів групи герпесу, і всі схеми лікування набираються кількістю таблеток і кратністю приймання.
Валацикловір — L-валіновий естер ацикловіру, тобто проліки: в організмі він швидко й майже повністю розпадається на ацикловір і валін, найімовірніше за участю ферменту валацикловіргідролази. Така форма потрібна, щоб після приймання всередину в кров потрапляло помітно більше діючої речовини, ніж під час приймання самого ацикловіру.
Як діє Valtrex
Ацикловір — аналог пуринового нуклеозиду гуаніну. Він вибірково пригнічує розмноження вірусів групи герпесу і in vitro діє на віруси простого герпесу HSV 1 і 2 типів, вітряної віспи та оперізувального лишаю (VZV), цитомегалії (CMV), Епштейна — Барр (EBV) і на герпесвірус людини 6 типу (HHV-6).
Вибірковість пояснюється тим, що перший етап активації потребує вірусного ферменту. Для HSV, VZV та EBV це вірусна тимідинкіназа, яка є лише в заражених клітинах; для CMV специфічність фосфорилювання хоча б частково забезпечує фосфотрансфераза — продукт гена UL97. Перетворення з монофосфату на трифосфат довершують клітинні кінази. Трифосфат ацикловіру конкурентно інгібує вірусну ДНК-полімеразу, а його вбудовування в молекулу ДНК обриває синтез ланцюга — вірусна ДНК не добудовується, і розмноження припиняється.
Показання
Перша група показань — інфекції вірусу вітряної віспи та оперізувального лишаю: лікування оперізувального лишаю і його офтальмічної форми в дорослих із нормальним імунітетом, а також лікування оперізувального лишаю в дорослих із легким або помірним ослабленням імунітету.
Друга і третя групи стосуються простого герпесу та цитомегаловірусу.
- лікування та обмеження інфекцій шкіри й слизових, спричинених вірусом простого герпесу, включно з першим епізодом і рецидивами генітального герпесу в дорослих і підлітків із нормальним імунітетом та в дорослих з ослабленим;
- пригнічення рецидивів генітального герпесу в тих самих групах, лікування і профілактика рецидивів офтальмічного герпесу;
- профілактика цитомегаловірусної інфекції та хвороби після трансплантації органів у дорослих і підлітків; при цьому досліджень в інфікованих HSV пацієнтів з ослабленням імунітету з причин, відмінних від ВІЛ, не проводилося.
Спосіб застосування та дозування
Загальне правило одне: що раніше розпочато приймання, то кращий результат. За оперізувального лишаю лікування починають одразу після діагнозу — даних про старт пізніше 72 годин від появи висипу немає; за рецидиву простого герпесу вигідніше почати в продромальному періоді або одразу після перших елементів, і тоді препарат здатний запобігти їх розвитку.
| Показання | Доза |
| Оперізувальний лишай, нормальний імунітет | 1000 мг 3 рази на добу 7 днів |
| Оперізувальний лишай, ослаблений імунітет | 1000 мг 3 рази на добу щонайменше 7 днів і ще 2 дні після перетворення елементів на кірочки; починають, якщо від появи пухирців минуло не більше тижня |
| Простий герпес, нормальний імунітет, від 12 років | 500 мг 2 рази на добу: за рецидиву 3–5 днів, за першого епізоду до 10 днів |
| Губний герпес | 2000 мг 2 рази на добу протягом одного дня; другу дозу приймають приблизно через 12 годин, але не раніше ніж через 6; продовжувати курс сенсу немає |
| Простий герпес, ослаблений імунітет | 1000 мг 2 рази на добу мінімум 5 днів, за першого епізоду, який може перебігати тяжче, до 10 днів; починати протягом 48 годин |
| Профілактика рецидивів герпесу | за нормального імунітету 500 мг один раз на добу, а за дуже частих рецидивів — від 10 епізодів на рік без лікування — ті самі 500 мг ділять на два прийоми по 250 мг; за ослабленого імунітету 500 мг 2 рази на добу; терапію переглядають через 6–12 місяців |
| Профілактика цитомегаловірусу після трансплантації | 2000 мг 4 рази на добу, починаючи якомога раніше після пересадки; зазвичай 90 днів, за високого ризику довше |
У всіх схемах дозу зменшують за кліренсом креатиніну, а пацієнтові забезпечують достатнє пиття; у літніх людей враховують імовірність порушення функції нирок. За переривчастого гемодіалізу препарат дають після сеансу, а кліренс контролюють регулярно — особливо коли функція нирок швидко змінюється, наприклад одразу після пересадки нирки. За цирозу печінки легкого і помірного ступеня доза не змінюється; дані за далеко зайшлого цирозу теж не потребують її змінювати, але досвід тут обмежений. Безпека та ефективність у дітей до 12 років не встановлені.
Протипоказання
Підвищена чутливість до валацикловіру, ацикловіру або будь-якої допоміжної речовини. Перелік вичерпується цим пунктом, що для рецептурного препарату рідкість.
Короткий список не означає, що препарат можна приймати без огляду: основні обмеження перенесені до розділів дозування та особливих вказівок. Доза майже в усіх схемах залежить від функції нирок, а літні пацієнти і пацієнти з нирковою недостатністю мають підвищений ризик небажаних явищ з боку нервової системи.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Ацикловір виводиться нирками, тому за порушення їхньої функції дозу валацикловіру зменшують. У літніх людей імовірність такого порушення вища, і зниження дози варто розглянути і тут. Обидві групи мають підвищений ризик небажаних явищ з боку нервової системи: за такими пацієнтами уважно спостерігають, а в описаних випадках ці явища минали після припинення лікування.
- за оперізувального лишаю і за герпетичних інфекцій очей уважно оцінюють клінічну відповідь, особливо за ослабленого імунітету, і за недостатньої відповіді на приймання всередину переходять на внутрішньовенну противірусну терапію;
- внутрішньовенне лікування обов'язкове за ускладненого оперізувального лишаю — з ураженням внутрішніх органів, дисемінованими висипаннями, руховими нейропатіями, енцефалітом і цереброваскулярними ускладненнями, — а також за ослабленого імунітету з офтальмічною формою або високим ризиком дисемінації;
- даних про дози 4000 мг на добу і вище за хвороб печінки немає, спеціальних досліджень після її трансплантації не проводилося, тому такі дози застосовують з обережністю.
Окрема тема — передача генітального герпесу. За наявності симптомів слід уникати статевих контактів, навіть якщо терапія розпочата: профілактичне приймання істотно зменшує частоту виділення вірусу, але передача все одно можлива, тому рекомендується і безпечніша сексуальна поведінка. Дані приблизно у 200 пацієнтів після трансплантації з високим ризиком цитомегалії показують, що валацикловір застосовний лише там, де міркування безпеки виключають вальганцикловір або ганцикловір, а на великих дозах небажані явища з боку центральної нервової системи виникають частіше. Вплив на керування транспортом не вивчався.
Взаємодія з іншими препаратами
Ацикловір виводиться переважно в незміненому вигляді із сечею шляхом активної канальцевої секреції, і навколо цього механізму будуються всі значущі взаємодії. Засоби, що гальмують секрецію в ниркових канальцях або конкурують за неї, підвищують концентрацію ацикловіру в плазмі — і навпаки, приймання валацикловіру може підвищити концентрацію призначеного разом препарату.
- після приймання 1000 мг валацикловіру циметидин і пробенецид знижують нирковий кліренс ацикловіру і збільшують його площу під кривою приблизно на 25% і 45% відповідно, а разом — приблизно на 65%;
- інші препарати, що гальмують канальцеву секрецію або конкурують за неї, наприклад тенофовір, теж підвищують концентрацію ацикловіру, і за високих доз валацикловіру такі поєднання потребують обережності;
- нефротоксичні засоби поєднують з обережністю, особливо за порушення функції нирок, і за потреби її контролюють: це аміноглікозиди, органічні сполуки платини, йодовмісні контрастні засоби, метотрексат, пентамідин, фоскарнет, циклоспорин і такролімус;
- за одночасного введення ацикловіру і неактивного метаболіту мікофенолату мофетилу, імунодепресанта після трансплантації, спостерігали збільшення площі під кривою обох препаратів, хоча у здорових добровольців за поєднання самого валацикловіру з мікофенолатом змін не відзначали.
Клінічний досвід такого поєднання обмежений. Загальне правило просте: будь-який засіб, що або ушкоджує нирки, або конкурує з ацикловіром за канальцеву секрецію, змінює баланс безпеки — і тим сильніше, чим вища добова доза валацикловіру.
Вагітність і грудне вигодовування
Дані про застосування під час вагітності обмежені. Вони отримані з реєстрів вагітностей, що документують наслідки в жінок, які зазнали дії валацикловіру або ацикловіру всередину чи внутрішньовенно, — 111 і 1246 випадків, з них 29 і 756 з експозицією в I триместрі, — і з досвіду після виведення препарату на ринок. Ані ці дані, ані дослідження на тваринах не вказують на тератогенність чи токсичність у плодовому та неонатальному періодах, проте під час вагітності препарат застосовують лише тоді, коли очікувана користь переважає потенційний ризик.
Ацикловір, головний метаболіт валацикловіру, проникає в грудне молоко. Але за терапевтичних доз впливу на новонароджених і немовлят не очікується: доза, яку отримує дитина, становить менше 2% від внутрішньовенної терапевтичної дози ацикловіру при лікуванні герпесу новонароджених. Під час годування груддю препарат застосовують обережно і лише за клінічних показань. Валацикловір усередину не впливав на плідність щурів, а за парентерального введення великих доз ацикловіру щурам і собакам спостерігали атрофію яєчок і порушення сперматогенезу. У людей вплив на фертильність не вивчався, але у 20 пацієнтів, які отримували ацикловір усередину по 400–1000 мг на добу до шести місяців, впливу на кількість, морфологію та рухливість сперматозоїдів не відзначено.
Небажані явища
Найчастіші небажані явища, відзначені хоча б в одному з показань, — головний біль і нудота. База з безпеки зібрана за 5855 учасниками клінічних досліджень: лікування оперізувального лишаю, лікування і профілактика генітального герпесу, лікування губного герпесу.
- дуже часто головний біль, часто нудота, блювання, діарея, запаморочення, висип, зокрема спричинений підвищеною чутливістю до світла, і свербіж;
- нечасто: лейкопенія і тромбоцитопенія, дезорієнтація, галюцинації, порушення свідомості, тремор, збудження, задишка, дискомфорт у животі, минуще підвищення показників функції печінки, кропив'янка, біль у нирках, гематурія;
- рідко: анафілаксія, атаксія, порушення мовлення, судоми, енцефалопатія, кома, психотичні симптоми, делірій, ангіоневротичний набряк, гостра ниркова недостатність.
Неврологічні порушення, іноді тяжкі, можуть бути пов'язані з енцефалопатією; вони загалом минущі й спостерігаються зазвичай за порушеної функції нирок або інших схильних факторів, а після трансплантації на 8000 мг на добу для профілактики цитомегалії виникають значно частіше. Лейкопенію відзначали переважно за ослабленого імунітету. Ниркова недостатність частіше розвивається в літніх людей і за хвороб нирок на дозах вище рекомендованих; описано і випадання кристалів ацикловіру всередині ниркових канальців, тому під час лікування важливе достатнє пиття. У дорослих із тяжким імунодефіцитом, особливо в пізній стадії ВІЛ-інфекції, за тривалого приймання 8000 мг на добу спостерігали ниркову недостатність, мікроангіопатичну гемолітичну анемію і тромбоцитопенію, іноді в поєднанні; ті самі явища відзначалися і в пацієнтів із тими самими захворюваннями, які валацикловіру не отримували.
Передозування
У пацієнтів, які отримували валацикловір у дозах вище терапевтичних, відзначали гостру ниркову недостатність і неврологічні симптоми: сплутаність свідомості, галюцинації, збудження, порушення свідомості й кому; можливі також нудота і блювання. Багато описаних випадків стосувалися літніх людей і пацієнтів із хворобами нирок, які багаторазово отримували надмірні дози через те, що дозу не було вчасно зменшено.
Тому головний захід — не допустити ненавмисного передозування. За його виникнення спостерігають за ознаками токсичності, а оскільки гемодіаліз значно прискорює видалення ацикловіру з крові, його розглядають як спосіб ведення пацієнта за симптомного передозування.
Як отримати рецепт на Valtrex онлайн
Препарат відпускається за рецептом, і перше, що уточнить лікар, — що саме лікують: оперізувальний лишай, перший епізод чи рецидив герпесу, губний герпес, профілактику рецидивів або профілактику цитомегаловірусу після трансплантації. Від цього залежить уся схема: розкид доз тут один із найширших, від 500 мг один раз на добу до 2000 мг чотири рази на добу.
Важливо назвати дату появи перших симптомів: за оперізувального лишаю даних про старт пізніше 72 годин немає, а за рецидиву герпесу виграш дає саме ранній початок. Окремо повідомляють про хвороби нирок із результатами аналізів, про трансплантацію органів, про ослаблений імунітет, включно з ВІЛ-інфекцією, про вагітність і годування груддю, а також про препарати, які пацієнт приймає, — особливо нефротоксичні. Лікар на онлайн-консультації оцінить ці обставини і за відсутності протипоказань випише електронний рецепт.
