Valtrex: composición y forma farmacéutica
Un comprimido contiene 500 mg de valaciclovir en forma de hidrocloruro. Es un antivírico frente a los virus del grupo herpes, y todas las pautas de tratamiento se componen con el número de comprimidos y la frecuencia de las tomas.
El valaciclovir es el éster L-valínico del aciclovir, es decir, un profármaco: en el organismo se descompone rápida y casi por completo en aciclovir y valina, con toda probabilidad con la participación de la enzima llamada valaciclovir hidrolasa. Esa forma es necesaria para que, tras la toma oral, llegue a la sangre bastante más principio activo que con el propio aciclovir.
Cómo actúa Valtrex
El aciclovir es un análogo del nucleósido purínico guanina. Inhibe de forma selectiva la multiplicación de los virus del grupo herpes y in vitro actúa sobre los virus del herpes simple HSV de tipo 1 y 2, de la varicela y el herpes zóster (VZV), de la citomegalia (CMV), de Epstein-Barr (EBV) y sobre el herpesvirus humano de tipo 6 (HHV-6).
La selectividad se explica porque la primera etapa de la activación requiere una enzima propia del virus. Para HSV, VZV y EBV es la timidina quinasa vírica, presente solo en las células infectadas; para CMV la especificidad de la fosforilación la asegura al menos en parte una fosfotransferasa, producto del gen UL97. La transformación de monofosfato en trifosfato la completan ya las quinasas celulares. El trifosfato de aciclovir es un inhibidor competitivo de la ADN polimerasa vírica, y su incorporación a la molécula de ADN interrumpe la síntesis de la cadena: el ADN vírico no se completa y la multiplicación cesa.
Indicaciones
El primer grupo de indicaciones son las infecciones por el virus de la varicela y el herpes zóster: tratamiento del herpes zóster y de su forma oftálmica en adultos con inmunidad normal, así como tratamiento del herpes zóster en adultos con inmunidad debilitada de grado leve o moderado.
El segundo y el tercer grupo se refieren al herpes simple y al citomegalovirus.
- tratamiento y limitación de las infecciones de la piel y las mucosas causadas por el virus del herpes simple, incluido el primer episodio y las recidivas del herpes genital en adultos y adolescentes con inmunidad normal y en adultos con inmunidad debilitada;
- supresión de las recidivas del herpes genital en esos mismos grupos, y tratamiento y prevención de las recidivas del herpes oftálmico;
- prevención de la infección y la enfermedad por citomegalovirus tras el trasplante de órganos en adultos y adolescentes; no se han realizado estudios en pacientes infectados por HSV con inmunidad debilitada por causas distintas del VIH.
Modo de empleo y dosificación
La regla general es una sola: cuanto antes se empiece, mejor el resultado. En el herpes zóster el tratamiento se inicia en cuanto se establece el diagnóstico — no hay datos sobre un inicio posterior a las 72 horas desde la aparición de la erupción; en la recidiva del herpes simple conviene empezar en el periodo prodrómico o justo tras las primeras lesiones, y entonces el medicamento puede impedir que se desarrollen.
| Indicación | Dosis |
| Herpes zóster, inmunidad normal | 1000 mg 3 veces al día durante 7 días |
| Herpes zóster, inmunidad debilitada | 1000 mg 3 veces al día durante al menos 7 días y 2 días más tras la transformación de las lesiones en costras; se empieza si desde la aparición de las vesículas no ha pasado más de una semana |
| Herpes simple, inmunidad normal, desde los 12 años | 500 mg 2 veces al día: en la recidiva 3–5 días, en el primer episodio hasta 10 días |
| Herpes labial | 2000 mg 2 veces al día durante un solo día; la segunda dosis se toma unas 12 horas después, pero no antes de 6; prolongar la pauta no aporta nada |
| Herpes simple, inmunidad debilitada | 1000 mg 2 veces al día durante un mínimo de 5 días y, en el primer episodio, que puede cursar de forma más grave, hasta 10 días; empezar en las primeras 48 horas |
| Prevención de las recidivas del herpes | con inmunidad normal 500 mg una vez al día y, con recidivas muy frecuentes — desde 10 episodios al año sin tratamiento —, esos mismos 500 mg se reparten en dos tomas de 250 mg; con inmunidad debilitada 500 mg 2 veces al día; el tratamiento se revisa a los 6–12 meses |
| Prevención del citomegalovirus tras el trasplante | 2000 mg 4 veces al día, empezando lo antes posible tras el trasplante; habitualmente 90 días y, con riesgo alto, más tiempo |
En todas las pautas la dosis se reduce según el aclaramiento de creatinina y se asegura al paciente una hidratación suficiente; en las personas mayores se tiene en cuenta la probabilidad de alteración de la función renal. En la hemodiálisis intermitente el medicamento se administra después de la sesión, y el aclaramiento se controla con regularidad, sobre todo cuando la función renal cambia deprisa, por ejemplo justo después de un trasplante de riñón. En la cirrosis hepática leve y moderada la dosis no cambia; los datos en la cirrosis avanzada tampoco obligan a modificarla, pero la experiencia aquí es limitada. La seguridad y la eficacia en menores de 12 años no están establecidas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al valaciclovir, al aciclovir o a cualquier excipiente. La lista se agota en ese punto, algo poco habitual en un medicamento sujeto a receta.
Que la lista sea corta no significa que el medicamento pueda tomarse sin más: las restricciones principales se han trasladado a los apartados de dosificación y advertencias. La dosis depende en casi todas las pautas de la función renal, y los pacientes mayores y con insuficiencia renal tienen mayor riesgo de reacciones adversas del sistema nervioso.
Advertencias especiales y precauciones
El aciclovir se elimina por los riñones, de modo que en la alteración de su función la dosis de valaciclovir se reduce. En las personas mayores la probabilidad de esa alteración es más alta y la reducción de la dosis conviene considerarla también aquí. Ambos grupos están expuestos a un mayor riesgo de reacciones adversas del sistema nervioso: a esos pacientes se les vigila con atención y, en los casos notificados, esas reacciones desaparecían tras la interrupción del tratamiento.
- en el herpes zóster y en las infecciones oculares por herpes se evalúa con atención la respuesta clínica, sobre todo con inmunidad debilitada, y si la respuesta al tratamiento oral es insuficiente se pasa al tratamiento antivírico intravenoso;
- el tratamiento intravenoso es obligatorio en el herpes zóster complicado — con afectación de órganos internos, lesiones diseminadas, neuropatías motoras, encefalitis y complicaciones cerebrovasculares — y también con inmunidad debilitada en la forma oftálmica o con alto riesgo de diseminación;
- no hay datos sobre dosis de 4000 mg al día o superiores en enfermedades hepáticas ni estudios específicos tras el trasplante de hígado, por lo que esas dosis se emplean con precaución.
Tema aparte es la transmisión del herpes genital. Con síntomas presentes deben evitarse las relaciones sexuales aunque el tratamiento ya se haya iniciado: la toma preventiva reduce de forma considerable la frecuencia de excreción del virus, pero la transmisión sigue siendo posible, por lo que se recomiendan además conductas sexuales más seguras. Los datos de unos 200 pacientes trasplantados con alto riesgo de citomegalia muestran que el valaciclovir solo sirve allí donde razones de seguridad excluyen el valganciclovir o el ganciclovir, y con dosis altas las reacciones adversas del sistema nervioso central aparecen con más frecuencia. No se ha estudiado el efecto sobre la conducción.
Interacción con otros medicamentos
El aciclovir se elimina sobre todo sin transformar por la orina mediante secreción tubular activa, y en torno a ese mecanismo se ordenan todas las interacciones relevantes. Las sustancias que frenan la secreción en los túbulos renales o compiten por ella elevan la concentración plasmática de aciclovir y, al revés, la toma de valaciclovir puede elevar la concentración del medicamento administrado a la vez.
- tras la toma de 1000 mg de valaciclovir, la cimetidina y el probenecid reducen el aclaramiento renal del aciclovir y aumentan su área bajo la curva alrededor de un 25% y un 45% respectivamente, y juntos en torno a un 65%;
- otros medicamentos que frenan la secreción tubular o compiten por ella, como el tenofovir, también elevan la concentración de aciclovir, y con dosis altas de valaciclovir esas combinaciones exigen precaución;
- los medicamentos nefrotóxicos se combinan con precaución, sobre todo en la alteración de la función renal, y esta se controla si es necesario: aminoglucósidos, compuestos orgánicos de platino, contrastes yodados, metotrexato, pentamidina, foscarnet, ciclosporina y tacrolimus;
- con la administración simultánea de aciclovir y del metabolito inactivo del micofenolato de mofetilo, inmunosupresor usado tras el trasplante, se observó un aumento del área bajo la curva de ambos, aunque en voluntarios sanos la combinación del propio valaciclovir con micofenolato no produjo cambios.
La experiencia clínica con esa combinación es limitada. La regla general es sencilla: cualquier sustancia que dañe los riñones o compita con el aciclovir por la secreción tubular altera el equilibrio de seguridad, y tanto más cuanto mayor sea la dosis diaria de valaciclovir.
Embarazo y lactancia
Los datos sobre el uso en el embarazo son limitados. Proceden de registros de embarazos que documentan los resultados en mujeres expuestas a valaciclovir o a aciclovir por vía oral o intravenosa — 111 y 1246 casos, de ellos 29 y 756 con exposición en el primer trimestre — y de la experiencia posterior a la comercialización. Ni esos datos ni los estudios en animales apuntan a teratogenicidad o toxicidad en los periodos fetal y neonatal; aun así, durante el embarazo el medicamento se emplea solo cuando el beneficio esperado supera el riesgo potencial.
El aciclovir, principal metabolito del valaciclovir, pasa a la leche materna. Sin embargo, con dosis terapéuticas no se espera efecto sobre los recién nacidos ni los lactantes: la dosis que recibe el niño es inferior al 2% de la dosis terapéutica intravenosa de aciclovir empleada en el herpes neonatal. Durante la lactancia el medicamento se usa con precaución y solo si hay indicación clínica. El valaciclovir por vía oral no afectó a la fertilidad de las ratas y, tras la administración parenteral de dosis altas de aciclovir a ratas y perros, se observó atrofia testicular y alteración de la espermatogénesis. En humanos no se ha estudiado el efecto sobre la fertilidad, pero en 20 pacientes que recibieron aciclovir oral de 400 a 1000 mg al día hasta seis meses no se observó efecto sobre el número, la morfología ni la movilidad de los espermatozoides.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas más frecuentes, notificadas al menos en una de las indicaciones, son la cefalea y las náuseas. La base de datos de seguridad se formó con 5855 participantes de ensayos clínicos: tratamiento del herpes zóster, tratamiento y prevención del herpes genital y tratamiento del herpes labial.
- muy frecuente la cefalea; frecuentes las náuseas, los vómitos, la diarrea, el mareo, la erupción, incluida la causada por fotosensibilidad, y el prurito;
- poco frecuentes: leucopenia y trombocitopenia, desorientación, alucinaciones, alteración de la consciencia, temblor, agitación, disnea, molestias abdominales, aumento transitorio de los parámetros de función hepática, urticaria, dolor renal, hematuria;
- raras: anafilaxia, ataxia, alteraciones del habla, convulsiones, encefalopatía, coma, síntomas psicóticos, delirio, angioedema, insuficiencia renal aguda.
Las alteraciones neurológicas, a veces graves, pueden relacionarse con la encefalopatía; son en general transitorias y se observan habitualmente con la función renal alterada u otros factores predisponentes, y tras el trasplante con 8000 mg al día para la prevención de la citomegalia aparecen mucho más a menudo. La leucopenia se registró sobre todo con inmunidad debilitada. La insuficiencia renal se desarrolla con más frecuencia en personas mayores y con enfermedad renal a dosis superiores a las recomendadas; se ha descrito también la precipitación de cristales de aciclovir dentro de los túbulos renales, por lo que durante el tratamiento importa beber suficiente. En adultos con inmunodeficiencia grave, sobre todo en fase avanzada de la infección por VIH, con la toma prolongada de 8000 mg al día se observaron insuficiencia renal, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, a veces combinadas; los mismos fenómenos se registraron en pacientes con esas mismas enfermedades que no recibían valaciclovir.
Sobredosis
En pacientes que recibieron valaciclovir en dosis superiores a las terapéuticas se notificaron insuficiencia renal aguda y síntomas neurológicos: confusión, alucinaciones, agitación, alteraciones de la consciencia y coma; también son posibles las náuseas y los vómitos. Muchos de los casos descritos correspondían a personas mayores y a pacientes con enfermedad renal que recibieron repetidamente dosis excesivas porque la dosis no se redujo a tiempo.
Por eso la medida principal es evitar la sobredosis involuntaria. Si se produce, se vigilan los signos de toxicidad y, dado que la hemodiálisis acelera notablemente la eliminación del aciclovir de la sangre, se considera como forma de manejo del paciente en la sobredosis sintomática.
Cómo conseguir la receta de Valtrex en línea
El medicamento se dispensa con receta y lo primero que precisará el médico es qué se está tratando: herpes zóster, primer episodio o recidiva de herpes, herpes labial, prevención de recidivas o prevención del citomegalovirus tras un trasplante. De ello depende toda la pauta: el rango de dosis es aquí uno de los más amplios, desde 500 mg una vez al día hasta 2000 mg cuatro veces al día.
Importa indicar la fecha de aparición de los primeros síntomas: en el herpes zóster no hay datos sobre un inicio posterior a las 72 horas, y en la recidiva del herpes la ventaja la da precisamente empezar pronto. Aparte se informa de las enfermedades renales con los resultados de los análisis, del trasplante de órganos, de la inmunidad debilitada incluida la infección por VIH, del embarazo y la lactancia, y de los medicamentos que se toman, sobre todo los nefrotóxicos. El médico valorará estas circunstancias en la consulta en línea y, si no hay contraindicaciones, emitirá la receta electrónica.
