Triderm®: skład i postać farmaceutyczna
Triderm® występuje w dwóch postaciach do stosowania na skórę — jako krem i jako maść. Jeden gram kremu lub maści zawiera 0,5 mg betametazonu w postaci dipropionianu, 10 mg klotrymazolu oraz 1 mg gentamycyny w postaci siarczanu.
To właśnie połączenie trzech substancji czynnych wyznacza przeznaczenie preparatu. Nie jest to zwykła maść hormonalna ani zwykły środek przeciwgrzybiczy: w jednym składzie zebrano kortykosteroid, składnik przeciwgrzybiczy i antybiotyk, każdy z własnym zadaniem.
Jak działa Triderm®
Właściwości preparatu wynikają ze skojarzonego działania trzech substancji. Dipropionian betametazonu należy do silnie działających kortykosteroidów: stosowany miejscowo wywiera szybkie i długotrwałe działanie przeciwzapalne oraz przeciwświądowe i obkurcza naczynia krwionośne. Gentamycyna jest antybiotykiem aminoglikozydowym o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego.
Klotrymazol należy do leków z grupy imidazoli o szerokim spektrum działania przeciwgrzybiczego: hamuje rozwój grzybów wywołujących choroby skóry i działa na ścianę komórkową grzyba. Oporność na klotrymazol występuje rzadko — stwierdzono ją u Candida guilliermondi, a wielokrotna ekspozycja szczepów Candida albicans i Trichophyton mentagrophytes nie spowodowała powstania szczepów opornych.
Wskazania do stosowania
Krem i maść stosuje się w objawowym leczeniu zmian zapalnych skóry reagujących na kortykosteroidy, jeżeli są one powikłane wtórnymi zakażeniami wywołanymi przez drobnoustroje wrażliwe na gentamycynę i klotrymazol.
Klotrymazol wykazał skuteczność w leczeniu miejscowym grzybicy pachwin, krocza, stóp i nieowłosionej skóry. Działa on na Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum i Microsporum canis, na kandydozę wywołaną przez Candida albicans oraz na łupież pstry wywołany przez Malassezia furfur. Do bakterii wrażliwych na gentamycynę należą paciorkowce grupy A, gronkowiec złocisty, w tym niektóre szczepy wytwarzające penicylinazę, a także bakterie Gram-ujemne — Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus vulgaris i Klebsiella pneumoniae.
Sposób stosowania i dawkowanie
Cienką warstwę kremu lub maści nakłada się na miejsca chorobowo zmienione i otaczającą skórę dwa razy na dobę, rano i wieczorem. Preparat należy stosować regularnie, a czas leczenia zależy od rozmiaru i umiejscowienia zmian oraz od odpowiedzi pacjenta na leczenie.
| Sytuacja | Czas |
|---|---|
| Grzybica pachwin, krocza, nieowłosionej skóry oraz kandydozy | 2 tygodnie |
| Grzybica stóp | 4 tygodnie |
| Pierwsze oznaki poprawy | ustąpienie rumienia i świądu zwykle w 3.–5. dniu |
| Brak poprawy w ciągu tygodnia (stopy — w ciągu 2 tygodni) | zweryfikować rozpoznanie |
| Objawy utrzymują się po 2 tygodniach (stopy — po 4) | przerwać stosowanie i zastosować inne leczenie |
| Maksymalny czas stosowania | dłużej niż 4 tygodnie nie zaleca się |
Preparat stosuje się u dorosłych i dzieci powyżej 12 lat; u dzieci poniżej 12 lat nie jest zalecany. Dla maści punkt odniesienia jest ten sam: jeżeli po 3–4 tygodniach nie następuje poprawa, rozpoznanie trzeba zweryfikować.
Przeciwwskazania
Ograniczeń jest wiele i dotyczą zarówno składu, jak i miejsc nakładania.
- nadwrażliwość na dipropionian betametazonu, klotrymazol lub gentamycynę, a także na inne kortykosteroidy, pochodne imidazolu, antybiotyki aminoglikozydowe albo którąkolwiek substancję pomocniczą;
- wirusowe zakażenia skóry, na przykład ospa wietrzna i opryszczka;
- trądzik różowaty i trądzik pospolity;
- pierwotne zakażenia bakteryjne i grzybicze skóry;
- rany i uszkodzona skóra;
- skóra twarzy;
- okolica odbytu i narządów płciowych oraz zapalenie skóry wokół ust;
- długotrwałe stosowanie.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
W razie wystąpienia podrażnienia, uczulenia lub wtórnego zakażenia preparat się odstawia i wdraża odpowiednie leczenie. Długotrwałe stosowanie miejscowe może prowadzić do wzrostu szczepów opornych na gentamycynę i inne antybiotyki aminoglikozydowe; znana jest ponadto alergia krzyżowa na antybiotyki tej grupy. Preparatu nie stosuje się do oczu, wokół oczu ani na błony śluzowe.
Dlaczego nie wolno smarować „więcej i dłużej”
Zarówno kortykosteroid, jak i gentamycyna wchłaniają się przez skórę, a pod opatrunkami okluzyjnymi wchłanianie ogólnoustrojowe rośnie. Stąd ryzyko ogólnoustrojowych działań kortykosteroidu, w tym zahamowania czynności kory nadnerczy, oraz gentamycyny — oto- i nefrotoksyczności, szczególnie u osób z zaburzeniami czynności nerek. Dlatego unika się nakładania na dużą powierzchnię ciała, dużych dawek i opatrunków okluzyjnych. Szczególna ostrożność obowiązuje przy łuszczycy: miejscowe kortykosteroidy w tej chorobie bywają niebezpieczne — wskutek rozwoju tolerancji możliwy jest nawrót, istnieje ryzyko uogólnionej łuszczycy krostkowej oraz ogólnego działania toksycznego z powodu zaburzenia ciągłości skóry.
Dzieci i substancje pomocnicze
- u dzieci hamowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza po miejscowych kortykosteroidach występuje częściej niż u dorosłych — z powodu większego stosunku powierzchni skóry do masy ciała;
- u dzieci stosujących miejscowo kortykosteroidy opisywano zespół Cushinga, spowolnienie wzrostu, zmniejszenie przyrostu masy ciała oraz wzrost ciśnienia śródczaszkowego;
- objawami niedoczynności nadnerczy są małe stężenie kortyzolu w osoczu i brak odpowiedzi na stymulację ACTH;
- objawami zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego są wypukłe ciemiączko, bóle głowy i obustronny obrzęk tarczy nerwu wzrokowego;
- krem zawiera alkohol cetostearylowy i może powodować miejscową reakcję skórną, na przykład kontaktowe zapalenie skóry;
- krem zawiera glikol propylenowy i może podrażniać skórę.
Interakcje z lekami
Interakcje z innymi lekami nie są znane.
Nie znosi to jednak ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu innych preparatów miejscowych na tę samą okolicę: łączenie kilku aktywnych substancji na jednej powierzchni skóry nasila podrażnienie, a okluzja pod opatrunkiem zwiększa wchłanianie. Takie połączenia warto omówić z lekarzem.
Ciąża i karmienie piersią
Brak danych na temat bezpieczeństwa stosowania u kobiet w ciąży, wiadomo jednak, że kortykosteroidy i gentamycyna mogą wchłaniać się przez skórę. Dlatego preparat stosuje się w ciąży tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla matki, płodu lub noworodka. Ponieważ w badaniach na zwierzętach silnie działające kortykosteroidy wykazywały działanie teratogenne, stosowanie w okresie ciąży powinno być krótkotrwałe i ograniczone do małej powierzchni skóry.
Nie wiadomo, czy po podaniu miejscowym substancje czynne wchłaniają się w ilościach wystarczających, aby przenikać do mleka matki. Decyzję o zaprzestaniu karmienia albo odstawieniu preparatu podejmuje się z uwzględnieniem jego znaczenia dla matki. W okresie karmienia piersią preparatu nie nakłada się na skórę piersi.
Działania niepożądane
Podstawowe reakcje to uczucie pieczenia, rumień, wysięk i świąd w miejscu nałożenia. Poza tym możliwe są działania charakterystyczne dla każdego z trzech składników z osobna.
- za sprawą betametazonu: pieczenie, świąd, podrażnienie, suchość skóry, zapalenie mieszków włosowych, nadmierne owłosienie, trądzik posteroidowy, odbarwienie skóry;
- za sprawą betametazonu: zapalenie skóry wokół ust, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, maceracja skóry, wtórne zakażenia, zanik skóry, rozstępy i potówki;
- za sprawą klotrymazolu: rumień, pieczenie, tworzenie się pęcherzyków, złuszczanie naskórka, obrzęk, świąd, pokrzywka oraz ogólne podrażnienie skóry;
- za sprawą gentamycyny: podrażnienie skóry z rumieniem i świądem, które zwykle nie wymaga przerwania leczenia;
- objawy nadwrażliwości są powodem do natychmiastowego przerwania leczenia;
- przy wchłanianiu betametazonu do krwi możliwe są ogólnoustrojowe działania typowe dla kortykosteroidów;
- reakcje ogólnoustrojowe pojawiają się przede wszystkim przy długotrwałym stosowaniu, nakładaniu na dużą powierzchnię i u dzieci;
- opisano również niedokrwistość niedobarwliwą.
Stąd praktyczny wniosek: to preparat na krótkie kuracje i ograniczoną powierzchnię. Gdy tylko rosną czas i powierzchnia, rośnie też prawdopodobieństwo problemów ogólnoustrojowych, a nie tylko miejscowych.
Przedawkowanie
Nadmierne lub długotrwałe miejscowe stosowanie kortykosteroidów może hamować oś podwzgórze-przysadka-nadnercza, prowadząc do wtórnej niedoczynności nadnerczy oraz ogólnoustrojowych działań niepożądanych, w tym zespołu Cushinga. Ostre objawy nadczynności nadnerczy są przemijające; w razie potrzeby wyrównuje się bilans elektrolitowy, a przy zatruciu przewlekłym dawkę kortykosteroidu zmniejsza się stopniowo.
Przedawkowanie klotrymazolu po podaniu miejscowym jest mało prawdopodobne: po 6 godzinach pod opatrunkiem okluzyjnym klotrymazolu znakowanego izotopem nie wykryto w surowicy uczestników badania dających się oznaczyć ilości materiału radioaktywnego. Nadmierne lub długotrwałe miejscowe stosowanie gentamycyny może prowadzić do rozwoju opornych szczepów bakterii oraz uszkodzenia słuchu i nerek. Jeśli dojdzie do wzrostu drobnoustrojów niewrażliwych, preparat się odstawia i wdraża odpowiednie leczenie.
Jak otrzymać receptę na Triderm® online
Triderm® wydawany jest na receptę: w składzie znajdują się silny kortykosteroid i antybiotyk, a lista miejsc, na które preparatu nakładać nie wolno, jest dłuższa niż lista wskazań. Podczas konsultacji online lekarz przeanalizuje charakter zmian skórnych, ustali ich umiejscowienie i rozstrzygnie, czy potrzebne jest tu właśnie połączenie trzech składników.
Jeżeli preparat jest odpowiedni, lekarz wystawi receptę elektroniczną, określi czas trwania kuracji i wyjaśni, kiedy należy ponownie ocenić efekt oraz przy jakich objawach leczenie trzeba przerwać.
