Teldipin: skład i postać
Jedna tabletka zawiera 40 mg lub 80 mg telmisartanu i 5 mg lub 10 mg amlodypiny w postaci bezylanu. Cztery kombinacje dawek nie są dla urozmaicenia: lek zastępuje dwa preparaty przyjmowane dotąd osobno, a tabletkę dobiera się tak, by dawki obu substancji pokryły się z dotychczasowymi.
Lek można przyjmować niezależnie od posiłków, tabletkę popija się wodą. W składzie są laktoza i sorbitol, przy czym tabletki 80 mg + 5 mg i 80 mg + 10 mg zawierają po 293,08 mg sorbitolu — to istotne przy dziedzicznej nietolerancji fruktozy. Sodu jest w tabletce mniej niż 1 mmol, więc lek uznaje się za „wolny od sodu".
Jak działa Teldipin
Telmisartan to wybiórczy antagonista receptora angiotensyny II typu AT1, czynny po podaniu doustnym. Dzięki bardzo dużemu powinowactwu wypiera angiotensynę II z wiązania z tym receptorem i nie wykazuje nawet częściowej aktywności agonistycznej; wiązanie jest długotrwałe, a powinowactwa do innych receptorów brak. Telmisartan zmniejsza stężenie aldosteronu, ale nie hamuje aktywności reninowej i nie blokuje kanałów jonowych. Osobno stoi to, czego nie robi: nie hamuje konwertazy angiotensyny, czyli kininazy II rozkładającej bradykininę — a więc nasilenia działań niepożądanych związanych z bradykininą nie należy się spodziewać. Dawka 80 mg niemal całkowicie hamuje wywołany angiotensyną II wzrost ciśnienia, działanie utrzymuje się przez całą dobę i pozostaje mierzalne do 48 h.
Druga połowa połączenia, amlodypina, należy do antagonistów wapnia, czyli blokerów kanałów wapniowych; charakterystyka nazywa ją tak wprost, a przy przedawkowaniu dla zniesienia skutków blokady tych kanałów podaje się dożylnie glukonian wapnia. Skutkiem połączenia jest to, że ciśnienie spada dwiema niezależnymi drogami — przez receptor angiotensyny i przez ścianę naczynia — a efekty się sumują.
Wskazania
Wskazanie sformułowano nietypowo wąsko: lek stosuje się w leczeniu zastępczym nadciśnienia tętniczego pierwotnego u pacjentów, u których ciśnienie jest już odpowiednio kontrolowane jednoczesnym przyjmowaniem telmisartanu i amlodypiny w takich samych dawkach jak w produkcie złożonym. To zatem nie środek do rozpoczęcia leczenia, lecz sposób na sprowadzenie dwóch tabletek do jednej u kogoś, komu obie już odpowiadają.
Stąd zasada powtórzona też przy dawkowaniu: produktu złożonego nie stosuje się na początku leczenia. Najpierw ciśnienie doprowadza się do kontroli dwoma osobnymi lekami i dopiero potem przenosi pacjenta na gotowe połączenie. Bezpieczeństwa i skuteczności tego połączenia u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat nie ustalono.
Sposób stosowania i dawkowanie
Zalecana dawka to 1 tabletka na dobę, a wyznacza ją nie ciężkość nadciśnienia, lecz dawki pojedynczych substancji przyjmowane w chwili przejścia na połączenie. Maksymalna dawka dobowa amlodypiny wynosi 10 mg, telmisartanu 80 mg. U osób w podeszłym wieku dostosowanie dawki nie jest konieczne, ale zwiększać ją należy ostrożnie.
Ograniczenia narządowe są niesymetryczne. Przy łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach czynności nerek dawka się nie zmienia; danych o ciężkich i o dializie jest mało — tym bardziej że ani amlodypiny, ani telmisartanu dializa nie usuwa. Z wątrobą jest surowiej: przy ciężkich zaburzeniach lek jest przeciwwskazany, a dla łagodnych i umiarkowanych zaleceń dawkowania nie ma, więc stosuje się go ostrożnie i z pułapem — dawka telmisartanu nie może tu przekraczać 40 mg raz na dobę. Przyczyna leży w drogach eliminacji: telmisartan wydalany jest głównie z żółcią, a przy chorej wątrobie okres półtrwania amlodypiny się wydłuża i rośnie pole pod krzywą.
Przeciwwskazania
Lista jest krótka, a połowa jej dotyczy nie serca, lecz odpływu żółci i stanu wątroby: niedrożność dróg żółciowych i ciężkie zaburzenia czynności wątroby. Logika ta sama co przy dawkowaniu: telmisartan wydala się z żółcią, a przy zastoju jego klirens wątrobowy spada. Tu też należy nadwrażliwość na substancje czynne lub pomocnicze.
Druga połowa jest hemodynamiczna. Leku nie podaje się przy ciężkim niedociśnieniu i wstrząsie, w tym kardiogennym, przy zwężeniu drogi odpływu z lewej komory, na przykład przy dużego stopnia zwężeniu zastawki aorty, oraz przy niestabilnej hemodynamicznie niewydolności serca po ostrym zawale. Osobno wymieniono ciążę — II i III trymestr — i aliskiren: połączenie z nim jest przeciwwskazane przy cukrzycy lub przesączaniu kłębuszkowym poniżej 60 ml/min/1,73 m².
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Pierwszy temat to podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron. Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i niewydolności nerek, więc nie jest zalecane; jeśli jest konieczne, prowadzi się je pod nadzorem specjalisty, a przy nefropatii cukrzycowej łączyć inhibitora konwertazy z antagonistą receptora w ogóle nie wolno. Drugi temat to potas. Hiperkaliemia u osób starszych, przy niewydolności nerek i cukrzycy może zakończyć się zgonem; główne czynniki ryzyka to cukrzyca, choroby nerek i wiek powyżej 70 lat, a potas podnoszą zamienniki soli z potasem, diuretyki oszczędzające potas, inhibitory konwertazy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, heparyna, cyklosporyna, takrolimus i trimetoprim. Groźne są też odwodnienie, dekompensacja niewydolności serca, kwasica i liza komórek przy rabdomiolizie lub urazie.
Trzeci temat to sytuacje, w których spadek ciśnienia okazuje się nadmierny. Przy zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej lub obniżonym sodzie — wskutek intensywnego leczenia moczopędnego, diety z małą ilością soli, biegunki czy wymiotów — możliwe jest objawowe niedociśnienie, zwłaszcza po pierwszej dawce, i te zaburzenia wyrównuje się przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów, u których napięcie naczyń i czynność nerek zależą od aktywności tego układu — przy ciężkiej niewydolności serca lub zwężeniu tętnicy nerkowej — opisano ostre niedociśnienie, hiperazotemię, skąpomocz i rzadko ostrą niewydolność nerek. Ostrożności wymagają zwężenie zastawki aorty lub dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa i niewydolność serca: w długim badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów klasy III-IV wg NYHA w grupie amlodypiny obrzęk płuc występował częściej niż na placebo. Przy pierwotnym hiperaldosteronizmie lek nie jest zalecany, bo tacy pacjenci zwykle nie odpowiadają na hamowanie tego układu, a u osób rasy czarnej telmisartan obniża ciśnienie wyraźnie słabiej. Możliwa jest hipoglikemia — glukozę kontroluje się, a dawkę insuliny czasem trzeba zmienić.
Interakcje z innymi lekami
Po stronie telmisartanu główne wątki to potas, lit i nerki. Diuretyki oszczędzające potas, preparaty potasu i zamienniki soli z potasem mogą znacznie podnieść potas w surowicy i to najbardziej ryzykowne z połączeń; z inhibitorami konwertazy ryzyko jest mniejsze, ale ostrożność obowiązuje. Stężenie litu przemijająco rośnie wraz z jego toksycznością, więc kontroluje się je często. Niesteroidowe leki przeciwzapalne osłabiają działanie przeciwnadciśnieniowe, a u odwodnionych i starszych pacjentów z zaburzoną czynnością nerek mogą doprowadzić do ostrej, zwykle odwracalnej niewydolności nerek. Digoksyna zasługuje na osobną uwagę: mediana jej stężenia maksymalnego wzrosła o 49%, a minimalnego o 20%, więc przy rozpoczynaniu, zmianie dawki i kończeniu leczenia telmisartanem sprawdza się jej stężenie. Podawanie z ramiprylem zwiększało pole pod krzywą ramiprylu i ramiprylatu nawet 2,5-krotnie.
Po stronie amlodypiny wszystko wyznacza izoenzym CYP3A4. Jego silne i umiarkowane inhibitory — inhibitory proteazy, azole przeciwgrzybicze, makrolidy, werapamil, diltiazem — wyraźnie zwiększają narażenie na amlodypinę i ryzyko niedociśnienia, zwłaszcza u osób starszych. Induktory, przede wszystkim ryfampicyna i dziurawiec, przeciwnie, zmieniają jej stężenie, więc ciśnienie kontroluje się i w trakcie takiego leczenia, i po nim. Grejpfruta ani soku grejpfrutowego z amlodypiną łączyć nie należy. Sama amlodypina jest słabym inhibitorem CYP3A: podnosi stężenie takrolimusu i inhibitorów mTOR, a po przeszczepieniu nerki zwiększa minimalne stężenie cyklosporyny średnio o 0-40%. Przy symwastatynie liczba jest dokładna: 10 mg amlodypiny zwiększało narażenie na nią o 77%, dlatego dawkę symwastatyny obniża się do 20 mg na dobę. Na atorwastatynę, digoksynę i warfarynę amlodypina nie wpływała. I jeszcze zakaz: u osób podatnych na hipertermię złośliwą antagonistów wapnia się unika.
Ciąża i karmienie piersią
W I trymestrze leku się nie zaleca, w II i III jest przeciwwskazany — z powodu telmisartanu. Danych o jego stosowaniu u ciężarnych brak, a badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na rozmnażanie. Dane epidemiologiczne o teratogenności inhibitorów konwertazy w I trymestrze nie są jednoznaczne, ale niewielkiego zwiększenia ryzyka wykluczyć nie można, i podobne ryzyko może dotyczyć antagonistów receptora. Planującym ciążę dobiera się inny lek przeciwnadciśnieniowy, a po potwierdzeniu ciąży preparat odstawia się natychmiast. Stosowanie w II i III trymestrze jest toksyczne dla płodu — pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki — i dla noworodka: niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia. Jeśli narażenie przypadło na II trymestr lub później, wykonuje się badanie ultrasonograficzne czaszki i czynności nerek płodu.
O amlodypinie wiadomo mniej: bezpieczeństwa stosowania w ciąży u ludzi nie ustalono, a w badaniach na zwierzętach duże dawki działały toksycznie na reprodukcję. Karmienia piersią na tym leku się nie zaleca — lepsze są preparaty o korzystniejszym profilu bezpieczeństwa, zwłaszcza gdy dziecko jest noworodkiem lub wcześniakiem. O telmisartanie w okresie laktacji informacji nie ma, a amlodypina przenika do mleka: odsetek dawki, jaki otrzymuje niemowlę, mieści się w przedziale 3-7% z maksimum 15%. O płodności: dla telmisartanu w badaniach przedklinicznych wpływu nie stwierdzono, a u antagonistów wapnia opisano odwracalne zmiany biochemiczne w główkach plemników.
Działania niepożądane
O telmisartanie charakterystyka mówi przede wszystkim o rzadkim, ale ciężkim: reakcja anafilaktyczna i obrzęk naczynioruchowy, oba z częstością od 1 przypadku na 10 000 do 1 na 1000, a także ostra niewydolność nerek. W badaniach kontrolowanych łączna częstość działań niepożądanych była porównywalna z placebo: 41,4% wobec 43,9%. Od dawki nie zależała i nie wiązała się z płcią, wiekiem ani rasą; profil bezpieczeństwa potwierdziły trzy długoterminowe badania obejmujące 21 642 pacjentów przez okres do sześciu lat.
U amlodypiny obraz jest inny: częstych reakcji jest wiele, ale ciężkich wśród nich mało. Najczęściej zgłasza się senność, zawroty i ból głowy, kołatanie serca, zaczerwienienie skóry twarzy, ból brzucha, nudności, obrzęk okolicy kostek i zmęczenie — przy czym obrzęk zaliczono do bardzo częstych. Często występują też zaburzenia widzenia, duszność, zmiana rytmu wypróżnień, niestrawność i kurcze mięśni. Niezbyt często — depresja, bezsenność, drżenie, zaburzenia smaku, omdlenia, bradykardia i zaburzenia rytmu aż do tachykardii komorowej, niedociśnienie, nieżyt nosa, kaszel, wymioty, suchość w ustach, pokrzywka, łysienie, świąd, ból mięśni i stawów, częstomocz, impotencja i ginekomastia. Bardzo rzadko — małopłytkowość, leukopenia, hiperglikemia, neuropatia obwodowa, zawał serca, zapalenie naczyń, zapalenie trzustki, rozrost dziąseł, zapalenie wątroby, żółtaczka i ciężkie reakcje skórne, w tym zespół Stevensa-Johnsona i obrzęk Quinckego.
Przedawkowanie
Danych o przedawkowaniu u ludzi jest niewiele. Dla telmisartanu najistotniejsze są niedociśnienie i tachykardia; opisywano również bradykardię, zawroty głowy, wzrost kreatyniny i ostrą niewydolność nerek. Znaczne przedawkowanie amlodypiny powoduje nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych i tachykardię odruchową; zgłaszano długotrwałe niedociśnienie układowe aż do wstrząsu zakończonego zgonem. Rzadko notowano niekardiogenny obrzęk płuc — z opóźnieniem 24-48 h i z koniecznością wspomagania oddychania; predysponować mogą do niego wczesne działania resuscytacyjne z przeciążeniem płynami.
Postępowanie zależy od czasu, jaki upłynął, i nasilenia objawów. Zaleca się wywołanie wymiotów i płukanie żołądka, przy obu substancjach pomocny bywa węgiel aktywny; często kontroluje się elektrolity i kreatyninę. Przy niedociśnieniu pacjenta układa się na plecach i szybko uzupełnia niedobory wodno-elektrolitowe; środek zwężający naczynia przywraca ich napięcie, a dożylny glukonian wapnia odwraca skutki blokady kanałów wapniowych. Hemodializa jest bezużyteczna dla obu składników: amlodypina silnie wiąże się z białkami osocza, a telmisartanu dializa nie usuwa.
Jak uzyskać receptę na Teldipin online
Ten lek ma szczególny scenariusz przepisania: nie służy rozpoczęciu leczenia, lecz kontynuacji tego, co dobrano już dwiema tabletkami. Dlatego głównym pytaniem lekarza jest to, co dokładnie i w jakich dawkach przyjmujesz teraz. Na stronie e-zdrowie.com wypełniasz ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę: kod przychodzi wiadomością, a na jego podstawie każda polska apteka wyda tabletki.
W ankiecie podaj oba leki z dawkami — telmisartan 40 lub 80 mg i amlodypinę 5 lub 10 mg — oraz zwykłe wartości ciśnienia na tym schemacie. Zgłoś choroby wątroby i dróg żółciowych, choroby nerek, dializy lub przeszczepienie nerki, zwężenie tętnic nerkowych, cukrzycę, niewydolność serca i przebyty zawał, ciążę i karmienie. Osobno wymień leki: preparaty potasu i diuretyki oszczędzające potas, inhibitory ACE i aliskiren, lit, niesteroidowe leki przeciwbólowe, digoksynę, symwastatynę, cyklosporynę, przeciwgrzybicze i makrolidy. I wspomnij o dziedzicznej nietolerancji fruktozy — z powodu sorbitolu w tabletce.
