Teldipin: composición y presentación
Un comprimido contiene 40 mg u 80 mg de telmisartán y 5 mg o 10 mg de amlodipino en forma de besilato. Las cuatro combinaciones de dosis no están ahí por variedad: el medicamento sustituye a dos fármacos que el paciente ya toma por separado, y el comprimido se elige de modo que las dosis de ambas sustancias coincidan con las anteriores.
Puede tomarse con independencia de las comidas y el comprimido se traga con agua. En la composición hay lactosa y sorbitol, y los comprimidos de 80 mg + 5 mg y 80 mg + 10 mg contienen 293,08 mg de sorbitol cada uno, lo que importa en la intolerancia hereditaria a la fructosa. De sodio hay menos de 1 mmol por comprimido, de modo que el medicamento se considera «exento de sodio».
Cómo actúa Teldipin
El telmisartán es un antagonista selectivo del receptor de la angiotensina II del subtipo AT1, activo por vía oral. Gracias a una afinidad muy alta desplaza a la angiotensina II de su unión con ese receptor y no muestra ni siquiera actividad agonista parcial; la unión es duradera y no tiene afinidad por otros receptores. El telmisartán reduce la concentración de aldosterona, pero no inhibe la actividad de renina ni bloquea canales iónicos. Aparte queda lo que no hace: no inhibe la enzima convertidora de angiotensina, la misma cininasa II que degrada la bradicinina, de modo que no cabe esperar los efectos adversos ligados a la bradicinina. La dosis de 80 mg suprime casi por completo la subida de tensión provocada por la angiotensina II, el efecto dura las 24 horas y sigue siendo medible hasta las 48.
La otra mitad de la combinación, el amlodipino, pertenece a los antagonistas del calcio, es decir a los bloqueantes de los canales de calcio; la ficha lo llama así directamente, y en caso de sobredosis se administra gluconato cálcico intravenoso para revertir el bloqueo de esos canales. La consecuencia de juntarlos es que la tensión baja por dos vías independientes —a través del receptor de angiotensina y a través de la pared vascular— y los efectos se suman.
Indicaciones
La indicación está formulada de un modo insólitamente estrecho: el medicamento se emplea en el tratamiento sustitutivo de la hipertensión arterial esencial en pacientes cuya tensión ya está adecuadamente controlada con la toma simultánea de telmisartán y amlodipino en las mismas dosis que las del producto combinado. No es, por tanto, un medio para iniciar el tratamiento, sino la manera de reducir dos comprimidos a uno en quien ya ha respondido a ambos.
De ahí la regla que la ficha repite también en la dosificación: el producto combinado no se emplea al comienzo del tratamiento. Primero se controla la tensión con dos medicamentos separados y solo después se pasa al paciente a la combinación ya preparada. La seguridad y la eficacia de la combinación en menores de 18 años no están establecidas.
Modo de empleo y dosificación
La dosis recomendada es 1 comprimido al día, y no la determina la gravedad de la hipertensión sino las dosis de cada sustancia que el paciente tomaba al pasar a la combinación. La dosis máxima diaria de amlodipino es de 10 mg y la de telmisartán de 80 mg. En personas mayores no hace falta ajustar la dosis, pero conviene subirla con cautela.
Las limitaciones por órganos no son simétricas. Con alteración renal leve o moderada la dosis no cambia; sobre la alteración grave y la diálisis hay pocos datos, tanto más cuanto que ni el amlodipino ni el telmisartán se eliminan con diálisis. Con el hígado se es más estricto: en la alteración grave el medicamento está contraindicado y para la leve y la moderada no existen recomendaciones de dosificación, así que se usa con precaución y con un techo — la dosis de telmisartán no puede pasar aquí de 40 mg una vez al día. La razón está en las vías de eliminación: el telmisartán se elimina sobre todo por la bilis, y con el hígado enfermo la semivida del amlodipino se alarga y el área bajo la curva crece.
Contraindicaciones
La lista es corta y la mitad no tiene que ver con el corazón, sino con la salida de la bilis y el estado del hígado: obstrucción de las vías biliares y alteración grave de la función hepática. La lógica es la misma que en la dosificación: el telmisartán se elimina por la bilis y, con colestasis, su aclaramiento hepático cae. Aquí entra también la hipersensibilidad a los principios activos o a los excipientes.
La otra mitad es hemodinámica. El medicamento no se administra en la hipotensión grave ni en el shock, incluido el cardiogénico, ni ante una obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo —por ejemplo una estenosis aórtica importante— ni en la insuficiencia cardiaca hemodinámicamente inestable tras un infarto agudo. Aparte figuran el embarazo, en el segundo y el tercer trimestre, y el aliskireno: combinarlo está contraindicado en la diabetes o con un filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/1,73 m².
Advertencias y precauciones especiales
El primer tema es el bloqueo doble del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Usar a la vez inhibidores de la enzima convertidora, antagonistas del receptor de la angiotensina II o aliskireno eleva el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia e insuficiencia renal, por lo que no se recomienda; si resulta imprescindible, se hace bajo la supervisión de un especialista, y en la nefropatía diabética combinar un inhibidor de la enzima con un antagonista del receptor no está permitido en absoluto. El segundo tema es el potasio. La hiperpotasemia en personas mayores, con insuficiencia renal y con diabetes puede acabar en muerte; los principales factores de riesgo son la diabetes, la enfermedad renal y la edad por encima de 70 años, y suben el potasio los sustitutos de la sal con potasio, los diuréticos ahorradores de potasio, los inhibidores de la enzima, los antiinflamatorios no esteroideos, la heparina, la ciclosporina, el tacrolimús y el trimetoprim. También son peligrosos la deshidratación, la descompensación de la insuficiencia cardiaca, la acidosis metabólica y la lisis celular por rabdomiólisis o traumatismo.
El tercer tema son las situaciones en las que el descenso de la tensión resulta excesivo. Con un volumen intravascular reducido o un sodio bajo —por un tratamiento diurético intenso, una dieta pobre en sal, diarrea o vómitos— es posible una hipotensión sintomática, sobre todo tras la primera dosis, y esas alteraciones se corrigen antes de empezar. En pacientes cuyo tono vascular y función renal dependen de la actividad de este sistema —insuficiencia cardiaca grave o estenosis de la arteria renal— se han descrito hipotensión aguda, hiperazoemia, oliguria y, raramente, insuficiencia renal aguda. Hace falta prudencia ante una estenosis de la válvula aórtica o mitral, ante una miocardiopatía hipertrófica y en la insuficiencia cardiaca: en un estudio largo controlado con placebo, en pacientes de clase III-IV de la NYHA el edema pulmonar fue más frecuente en el grupo de amlodipino que con placebo. En el hiperaldosteronismo primario no se recomienda, porque esos pacientes no suelen responder a la inhibición de este sistema, y en personas de raza negra el telmisartán baja la tensión bastante menos. Es posible una hipoglucemia: la glucosa se controla y a veces hay que cambiar la dosis de insulina.
Interacciones con otros medicamentos
Por el lado del telmisartán los asuntos principales son el potasio, el litio y el riñón. Los diuréticos ahorradores de potasio, los preparados de potasio y los sustitutos de la sal con potasio pueden elevar mucho el potasio sérico, y esa es la combinación más arriesgada; con los inhibidores de la enzima el riesgo es menor, pero las precauciones siguen siendo obligatorias. La concentración de litio sube de forma transitoria junto con su toxicidad, de modo que se controla a menudo. Los antiinflamatorios no esteroideos debilitan el efecto antihipertensivo y, en pacientes deshidratados o mayores con la función renal alterada, pueden llevar a una insuficiencia renal aguda, por lo general reversible. La digoxina merece atención aparte: la mediana de su concentración máxima subió un 49% y la mínima un 20%, así que al empezar, cambiar la dosis o retirar el telmisartán se comprueba su nivel. Administrar ramipril a la vez aumentaba el área bajo la curva de ramipril y ramiprilato hasta 2,5 veces.
Por el lado del amlodipino todo lo decide la isoenzima CYP3A4. Sus inhibidores potentes y moderados —inhibidores de la proteasa, azoles antifúngicos, macrólidos, verapamilo, diltiazem— aumentan de forma notable la exposición al amlodipino y el riesgo de hipotensión, sobre todo en personas mayores. Los inductores, ante todo la rifampicina y el hipérico, al contrario, cambian su concentración, por lo que la tensión se vigila tanto durante ese tratamiento como después. El pomelo y su zumo no deben combinarse con amlodipino. El propio amlodipino es un inhibidor débil del CYP3A: eleva la concentración de tacrolimús y de los inhibidores de mTOR y, tras un trasplante renal, sube la concentración mínima de ciclosporina una media del 0-40%. Con la simvastatina la cifra es exacta: 10 mg de amlodipino aumentaban su exposición un 77%, por lo que la dosis de simvastatina se reduce a 20 mg al día. Sobre atorvastatina, digoxina y warfarina el amlodipino no influyó. Y una prohibición más: en quienes son susceptibles a la hipertermia maligna se evitan los antagonistas del calcio.
Embarazo y lactancia
En el primer trimestre no se recomienda y en el segundo y el tercero está contraindicado, por el telmisartán. No hay datos sobre su uso en embarazadas, y los estudios en animales mostraron toxicidad para la reproducción. Los datos epidemiológicos sobre la teratogenicidad de los inhibidores de la enzima en el primer trimestre no son concluyentes, pero no puede descartarse un ligero aumento del riesgo, y un riesgo semejante es posible con los antagonistas del receptor. A quien planea un embarazo se le busca otro antihipertensivo, y al confirmarse la gestación el medicamento se retira de inmediato. Su uso en el segundo y el tercer trimestre es tóxico para el feto —deterioro de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación del cráneo— y para el recién nacido: insuficiencia renal, hipotensión, hiperpotasemia. Si la exposición ocurrió a partir del segundo trimestre, se hace una ecografía del cráneo y de la función renal del feto.
Del amlodipino se sabe menos: la seguridad de su uso en el embarazo humano no está establecida y, en animales, dosis altas resultaron tóxicas para la reproducción. Dar el pecho con este medicamento no se recomienda: son preferibles fármacos con mejor perfil de seguridad, sobre todo si el niño es un recién nacido o un prematuro. Sobre el telmisartán en la lactancia no hay información, y el amlodipino sí pasa a la leche: la proporción de la dosis que recibe el lactante se sitúa entre el 3 y el 7%, con un máximo del 15%. Sobre la fertilidad: para el telmisartán los estudios preclínicos no mostraron efecto alguno, y con los antagonistas del calcio se han descrito cambios bioquímicos reversibles en la cabeza de los espermatozoides.
Reacciones adversas
Del telmisartán la ficha habla ante todo de lo raro pero grave: la reacción anafiláctica y el angioedema, ambos con una frecuencia de entre 1 caso por cada 10 000 y 1 por cada 1000, además de la insuficiencia renal aguda. En los ensayos controlados la frecuencia global de reacciones adversas fue comparable a la del placebo: 41,4% frente a 43,9%. No dependió de la dosis ni se asoció al sexo, la edad o la raza; el perfil de seguridad lo confirmaron tres estudios prolongados que abarcaron a 21 642 pacientes durante hasta seis años.
Con el amlodipino el cuadro es otro: hay muchas reacciones frecuentes, pero pocas graves entre ellas. Lo que más se notifica es somnolencia, mareo, dolor de cabeza, palpitaciones, enrojecimiento de la piel de la cara, dolor abdominal, náuseas, edema de los tobillos y cansancio, y el edema figura entre las reacciones muy frecuentes. Con frecuencia aparecen además alteraciones visuales, disnea, cambios del ritmo intestinal, dispepsia y calambres musculares. De forma poco frecuente: depresión, insomnio, temblor, alteraciones del gusto, desmayos, bradicardia y arritmias hasta la taquicardia ventricular, hipotensión, rinitis, tos, vómitos, sequedad de boca, urticaria, alopecia, prurito, dolor muscular y articular, micción frecuente, impotencia y ginecomastia. Muy raramente: trombocitopenia, leucopenia, hiperglucemia, neuropatía periférica, infarto de miocardio, vasculitis, pancreatitis, hiperplasia gingival, hepatitis, ictericia y reacciones cutáneas graves, entre ellas el síndrome de Stevens-Johnson y el angioedema.
Sobredosis
Los datos sobre sobredosis en humanos son escasos. Del telmisartán lo más relevante es la hipotensión y la taquicardia; se han descrito también bradicardia, mareo, aumento de la creatinina e insuficiencia renal aguda. Una sobredosis importante de amlodipino provoca una vasodilatación periférica excesiva y taquicardia refleja; se ha notificado hipotensión sistémica prolongada hasta el shock con desenlace mortal. Raramente se registró edema pulmonar no cardiogénico, con un retraso de 24 a 48 horas y con necesidad de soporte respiratorio; pueden predisponer a él las maniobras de reanimación precoces con sobrecarga de líquidos.
La actuación depende del tiempo transcurrido y de la intensidad de los síntomas. Se recomienda provocar el vómito y hacer un lavado gástrico; con ambas sustancias puede ayudar el carbón activado, y se controlan a menudo los electrolitos y la creatinina. Ante una hipotensión se coloca al paciente boca arriba y se reponen deprisa las pérdidas hidroelectrolíticas; un vasoconstrictor devuelve el tono a los vasos y el gluconato cálcico intravenoso revierte los efectos del bloqueo de los canales de calcio. La hemodiálisis es inútil para ambos componentes: el amlodipino se une con fuerza a las proteínas plasmáticas y el telmisartán no se elimina con diálisis.
Cómo conseguir la receta de Teldipin en línea
Este medicamento tiene un escenario de prescripción particular: no sirve para empezar un tratamiento, sino para continuar el que ya se ajustó con dos comprimidos. Por eso la primera pregunta del médico es qué tomas exactamente ahora y en qué dosis. En e-zdrowie.com rellenas un cuestionario médico, el doctor analiza las respuestas y, si el medicamento es adecuado, emite una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él cualquier farmacia polaca entrega los comprimidos.
En el cuestionario nombra ambos medicamentos con sus dosis —telmisartán 40 u 80 mg y amlodipino 5 o 10 mg— e indica tus cifras habituales de tensión con esa pauta. Comunica las enfermedades del hígado y de las vías biliares, las del riñón, la diálisis o el trasplante renal, la estenosis de las arterias renales, la diabetes, la insuficiencia cardiaca y un infarto pasado, el embarazo y la lactancia. Enumera aparte los medicamentos: preparados de potasio y diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ECA y aliskireno, litio, analgésicos no esteroideos, digoxina, simvastatina, ciclosporina, antifúngicos y macrólidos. Y menciona la intolerancia hereditaria a la fructosa, por el sorbitol del comprimido.
