Teldipin: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 40 мг или 80 мг телмисартана и 5 мг или 10 мг амлодипина в форме безилата. Четыре комбинации дозировок нужны не для разнообразия: препарат заменяет два лекарства, которые пациент уже принимает по отдельности, и таблетку подбирают так, чтобы дозы обоих веществ совпали с прежними.
Принимать препарат можно независимо от еды, таблетку запивают водой. В состав входят лактоза и сорбитол, причём таблетки 80 мг + 5 мг и 80 мг + 10 мг содержат по 293,08 мг сорбитола — это важно при наследственной непереносимости фруктозы. Натрия в таблетке меньше 1 ммоль, поэтому препарат считается «свободным от натрия».
Как действует Teldipin
Телмисартан — избирательный антагонист рецептора ангиотензина II подтипа AT1, активный при приёме внутрь. Благодаря очень высокому сродству он вытесняет ангиотензин II из связи с этим рецептором и не проявляет даже частичной агонистической активности; связывание длительное, к другим рецепторам сродства нет. Телмисартан снижает концентрацию альдостерона, но не подавляет активность ренина и не блокирует ионные каналы. Отдельно стоит то, чего он не делает: он не тормозит ангиотензинпревращающий фермент, он же разрушающая брадикинин киназа II, — значит, связанных с брадикинином нежелательных эффектов ждать не приходится. Доза 80 мг почти полностью подавляет вызванный ангиотензином II подъём давления, действие держится все 24 часа и остаётся измеримым до 48 часов.
Вторая половина комбинации, амлодипин, относится к антагонистам кальция — блокаторам кальциевых каналов; инструкция называет его так прямо, а при передозировке для устранения последствий блокады этих каналов вводят глюконат кальция внутривенно. Следствие сочетания в том, что давление снижается по двум независимым путям — через рецептор ангиотензина и через сосудистую стенку, — и эффекты складываются.
Показания
Показание сформулировано необычно узко: препарат применяют в заместительном лечении первичной артериальной гипертензии у пациентов, у которых давление уже адекватно контролируется одновременным приёмом телмисартана и амлодипина в тех же дозах, что и в комбинированном препарате. То есть это не средство начать лечение, а способ свести две таблетки в одну у того, кому обе уже подошли.
Отсюда правило, которое инструкция повторяет и в разделе о дозировании: комбинированный препарат не применяют в начале лечения. Сначала давление приводят под контроль двумя отдельными препаратами и только потом переводят пациента на готовую комбинацию. Безопасность и эффективность сочетания у детей и подростков младше 18 лет не установлены.
Способ применения и дозировка
Рекомендуемая доза — 1 таблетка в сутки, и определяют её не по тяжести гипертензии, а по дозам отдельных веществ, которые пациент принимал в момент перехода на комбинацию. Максимальная суточная доза амлодипина 10 мг, телмисартана — 80 мг. Пожилым корректировать дозу не требуется, но повышать её следует осторожно.
Ограничения по органам несимметричны. При лёгких и умеренных нарушениях функции почек доза не меняется; данных о тяжёлых и о диализе мало — тем более что ни амлодипин, ни телмисартан при диализе не удаляются. С печенью строже: при тяжёлых нарушениях препарат противопоказан, а для лёгких и умеренных рекомендаций по дозированию нет, поэтому применяют его осторожно и с потолком — доза телмисартана здесь не выше 40 мг раз в сутки. Причина в путях выведения: телмисартан выводится главным образом с жёлчью, а при больной печени период полувыведения амлодипина удлиняется и площадь под кривой растёт.
Противопоказания
Перечень короткий, и половина его связана не с сердцем, а с оттоком жёлчи и состоянием печени: непроходимость жёлчных путей и тяжёлые нарушения функции печени. Логика та же, что в разделе о дозировании: телмисартан выводится с жёлчью, и при застое его печёночный клиренс падает. Сюда же относится чувствительность к действующим или вспомогательным веществам.
Вторая половина — гемодинамическая. Препарат не назначают при тяжёлой гипотензии и шоке, включая кардиогенный, при сужении пути оттока из левого желудочка, например при выраженном стенозе аортального клапана, и при нестабильной сердечной недостаточности после острого инфаркта. Отдельно вынесены беременность — II и III триместры — и алискирен: сочетание с ним противопоказано при диабете или нарушении функции почек со скоростью клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м².
Особые указания и меры предосторожности
Первая тема — двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Одновременное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов рецептора ангиотензина II или алискирена повышает риск гипотензии, гиперкалиемии и почечной недостаточности, поэтому не рекомендуется; если она необходима, её ведут под наблюдением специалиста, а при диабетической нефропатии сочетать ингибитор фермента с антагонистом рецептора нельзя вовсе. Вторая тема — калий. Гиперкалиемия у пожилых, при почечной недостаточности и диабете может закончиться смертью; главные факторы риска — диабет, болезни почек и возраст старше 70 лет, а поднимают калий заменители соли с калием, калийсберегающие диуретики, ингибиторы фермента, нестероидные противовоспалительные средства, гепарин, циклоспорин, такролимус и триметоприм. Опасны и обезвоживание, декомпенсация сердечной недостаточности, метаболический ацидоз и распад клеток при рабдомиолизе или травме.
Третья тема — ситуации, где снижение давления оказывается чрезмерным. При уменьшенном объёме циркулирующей крови или сниженном натрии — из-за активного лечения мочегонными, малосолевой диеты, диареи или рвоты — возможна симптоматическая гипотензия, особенно после первой дозы, и эти нарушения выравнивают до начала лечения. У пациентов, у которых тонус сосудов и функция почек зависят от активности этой системы — при тяжёлой сердечной недостаточности или стенозе почечной артерии, — описаны острая гипотензия, гиперазотемия, олигурия и редко острая почечная недостаточность. Осторожность нужна при стенозе аортального или митрального клапана, при гипертрофической кардиомиопатии и при сердечной недостаточности: в длительном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов III–IV класса по NYHA в группе амлодипина отёк лёгких встречался чаще, чем на плацебо. При первичном гиперальдостеронизме препарат не рекомендуется: такие пациенты обычно не отвечают на подавление этой системы, а у пациентов негроидной расы телмисартан снижает давление заметно слабее. Возможна гипогликемия — глюкозу крови контролируют, а дозу инсулина иногда приходится менять.
Взаимодействие с другими препаратами
По линии телмисартана главные сюжеты — калий, литий и почки. Калийсберегающие диуретики, препараты калия и заменители соли с калием способны существенно поднять калий сыворотки, и это самое рискованное из сочетаний; с ингибиторами фермента риск ниже, но меры предосторожности обязательны. Концентрация лития преходяще растёт вместе с его токсичностью, поэтому его контролируют часто. Нестероидные противовоспалительные средства ослабляют гипотензивный эффект, а у обезвоженных и пожилых пациентов с нарушенной функцией почек могут довести до острой, обычно обратимой почечной недостаточности. Дигоксин заслуживает отдельного внимания: медиана его максимальной концентрации выросла на 49%, а минимальной — на 20%, поэтому при начале лечения, изменении дозы и отмене телмисартана его проверяют. Совместный приём с рамиприлом увеличивал площадь под кривой рамиприла и рамиприлата до 2,5 раза.
По линии амлодипина всё определяет изофермент CYP3A4. Сильные и умеренные его ингибиторы — ингибиторы протеазы, азольные противогрибковые, макролиды, верапамил, дилтиазем — заметно увеличивают экспозицию амлодипина и риск гипотензии, особенно у пожилых. Индукторы, прежде всего рифампицин и зверобой, наоборот, меняют его концентрацию, поэтому давление контролируют и во время лечения, и после. Грейпфрут и грейпфрутовый сок сочетать с амлодипином не следует. Сам амлодипин — слабый ингибитор CYP3A: он повышает концентрацию такролимуса и ингибиторов mTOR, а после пересадки почки поднимает минимальную концентрацию циклоспорина в среднем на 0–40%. С симвастатином цифра точная: 10 мг амлодипина увеличивали его экспозицию на 77%, поэтому дозу симвастатина снижают до 20 мг в сутки. На аторвастатин, дигоксин и варфарин амлодипин не влиял. И ещё запрет: у склонных к злокачественной гипертермии антагонистов кальция избегают.
Беременность и грудное вскармливание
В I триместре препарат не рекомендуется, во II и III противопоказан — из-за телмисартана. Данных о его применении у беременных нет, а исследования на животных показали токсическое влияние на репродукцию. Эпидемиологические данные о тератогенности ингибиторов фермента в I триместре неоднозначны, но небольшого повышения риска исключить нельзя, и такой же риск возможен у антагонистов рецептора. Планирующим беременность подбирают другое гипотензивное средство, а при подтверждении беременности препарат отменяют немедленно. Применение во II и III триместрах токсично для плода — ухудшение функции почек, маловодие, задержка окостенения черепа — и для новорождённого: почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия. Если воздействие пришлось на II триместр и позже, делают ультразвуковое исследование черепа и функции почек плода.
Об амлодипине известно меньше: безопасность при беременности у людей не установлена, в исследованиях на животных большие дозы давали токсическое влияние на репродукцию. Кормить грудью на фоне препарата не рекомендуется — предпочтительны средства с лучшим профилем безопасности, особенно если ребёнок новорождённый или недоношенный. О телмисартане при лактации сведений нет, а амлодипин в молоко проникает: доля дозы, которую получает ребёнок, оценивается интервалом 3–7% с максимумом 15%. О фертильности: у телмисартана в доклинических исследованиях влияния не было, а у антагонистов кальция описаны обратимые биохимические изменения в головках сперматозоидов.
Побочные действия
Про телмисартан инструкция говорит прежде всего о редком, но тяжёлом: анафилактическая реакция и ангионевротический отёк, оба с частотой от 1 случая на 10 000 до 1 на 1000, а также острая почечная недостаточность. В контролируемых исследованиях общая частота нежелательных реакций была сопоставима с плацебо: 41,4% против 43,9%. От дозы она не зависела и не была связана с полом, возрастом или расой; профиль безопасности подтверждён тремя длительными исследованиями, охватившими 21 642 пациента на срок до шести лет.
У амлодипина картина другая: частых реакций много, но тяжёлых среди них мало. Чаще всего сообщают о сонливости, головокружении, головной боли, сердцебиении, покраснении кожи лица, боли в животе, тошноте, отёке лодыжек и утомляемости — причём отёк отнесён к очень частым. Часто встречаются также нарушения зрения, одышка, изменение ритма стула, диспепсия и судороги мышц. Нечасто — депрессия, бессонница, тремор, нарушения вкуса, обмороки, брадикардия и нарушения ритма вплоть до желудочковой тахикардии, гипотензия, ринит, кашель, рвота, сухость во рту, крапивница, облысение, зуд, боли в мышцах и суставах, учащённое мочеиспускание, импотенция и гинекомастия. Очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, гипергликемия, периферическая нейропатия, инфаркт миокарда, васкулит, панкреатит, разрастание дёсен, гепатит, желтуха и тяжёлые кожные реакции, включая синдром Стивенса — Джонсона и отёк Квинке.
Передозировка
Данных о передозировке у людей немного. Для телмисартана самое существенное — гипотензия и тахикардия; описаны также брадикардия, головокружение, рост креатинина и острая почечная недостаточность. Значительная передозировка амлодипина вызывает чрезмерное расширение периферических сосудов и рефлекторную тахикардию; сообщалось о длительной системной гипотензии вплоть до шока со смертельным исходом. Редко отмечали некардиогенный отёк лёгких — с задержкой в 24–48 часов и с необходимостью респираторной поддержки; предрасполагать к нему могут ранние реанимационные мероприятия с перегрузкой жидкостью.
Помощь зависит от того, сколько времени прошло и насколько выражены симптомы. Рекомендуется вызвать рвоту и промыть желудок, при обоих веществах может помочь активированный уголь; часто контролируют электролиты и креатинин сыворотки. При гипотензии пациента укладывают на спину и быстро восполняют водно-электролитные потери; сосудосуживающее средство восстанавливает тонус сосудов, а внутривенный глюконат кальция обращает последствия блокады кальциевых каналов. Гемодиализ бесполезен для обоих компонентов: амлодипин прочно связывается с белками плазмы, а телмисартан диализом не удаляется.
Как получить рецепт на Teldipin онлайн
У этого препарата особый сценарий назначения: он не для того, чтобы начать лечение, а чтобы продолжить уже подобранное двумя таблетками. Поэтому главный вопрос врача — что именно и в каких дозах вы принимаете сейчас. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему любая польская аптека выдаст таблетки.
В анкете назовите оба препарата с дозами — телмисартан 40 или 80 мг и амлодипин 5 или 10 мг — и укажите обычные цифры давления на этой схеме. Сообщите о болезнях печени и жёлчных путей, болезнях почек, диализе или пересадке почки, стенозе почечных артерий, диабете, сердечной недостаточности и перенесённом инфаркте, о беременности и кормлении. Отдельно перечислите лекарства: препараты калия и калийсберегающие мочегонные, ингибиторы АПФ и алискирен, литий, нестероидные обезболивающие, дигоксин, симвастатин, циклоспорин, противогрибковые и макролиды. И упомяните наследственную непереносимость фруктозы — из-за сорбитола в таблетке.
