Teldipin: склад і форма випуску
Одна таблетка містить 40 мг або 80 мг телмісартану і 5 мг або 10 мг амлодипіну у формі безилату. Чотири комбінації дозувань потрібні не для розмаїття: препарат замінює два ліки, які пацієнт уже приймає окремо, і таблетку добирають так, щоб дози обох речовин збіглися з попередніми.
Приймати препарат можна незалежно від їди, таблетку запивають водою. До складу входять лактоза і сорбітол, причому таблетки 80 мг + 5 мг і 80 мг + 10 мг містять по 293,08 мг сорбітолу — це важливо при спадковій непереносимості фруктози. Натрію в таблетці менше 1 ммоль, тому препарат вважається «вільним від натрію».
Як діє Teldipin
Телмісартан — вибірковий антагоніст рецептора ангіотензину II підтипу AT1, активний при прийомі всередину. Завдяки дуже високій спорідненості він витісняє ангіотензин II зі зв'язку з цим рецептором і не виявляє навіть часткової агоністичної активності; зв'язування тривале, до інших рецепторів спорідненості немає. Телмісартан знижує концентрацію альдостерону, але не пригнічує активність реніну і не блокує іонні канали. Окремо стоїть те, чого він не робить: він не гальмує ангіотензинперетворювальний фермент, він же кіназа II, що руйнує брадикінін, — отже, пов'язаних із брадикініном небажаних ефектів чекати не доводиться. Доза 80 мг майже повністю пригнічує спричинений ангіотензином II підйом тиску, дія тримається всі 24 години і лишається вимірною до 48 годин.
Друга половина комбінації, амлодипін, належить до антагоністів кальцію — блокаторів кальцієвих каналів; інструкція називає його так прямо, а при передозуванні для усунення наслідків блокади цих каналів вводять глюконат кальцію внутрішньовенно. Наслідок поєднання в тому, що тиск знижується двома незалежними шляхами — через рецептор ангіотензину і через судинну стінку, — і ефекти складаються.
Показання
Показання сформульоване незвично вузько: препарат застосовують у замісному лікуванні первинної артеріальної гіпертензії в пацієнтів, у яких тиск уже адекватно контролюється одночасним прийомом телмісартану та амлодипіну в тих самих дозах, що і в комбінованому препараті. Тобто це не засіб почати лікування, а спосіб звести дві таблетки в одну в того, кому обидві вже підійшли.
Звідси правило, яке інструкція повторює і в розділі про дозування: комбінований препарат не застосовують на початку лікування. Спершу тиск беруть під контроль двома окремими препаратами і лише потім переводять пацієнта на готову комбінацію. Безпека й ефективність поєднання в дітей і підлітків молодше 18 років не встановлені.
Спосіб застосування та дозування
Рекомендована доза — 1 таблетка на добу, і визначають її не за тяжкістю гіпертензії, а за дозами окремих речовин, які пацієнт приймав у момент переходу на комбінацію. Максимальна добова доза амлодипіну 10 мг, телмісартану — 80 мг. Літнім коригувати дозу не потрібно, але підвищувати її слід обережно.
Обмеження за органами несиметричні. При легких і помірних порушеннях функції нирок доза не змінюється; даних про тяжкі та про діаліз мало — тим більше що ані амлодипін, ані телмісартан при діалізі не видаляються. З печінкою суворіше: при тяжких порушеннях препарат протипоказаний, а для легких і помірних рекомендацій щодо дозування немає, тому застосовують його обережно і зі стелею — доза телмісартану тут не вища за 40 мг раз на добу. Причина в шляхах виведення: телмісартан виводиться головним чином із жовчю, а при хворій печінці період напіввиведення амлодипіну подовжується і площа під кривою зростає.
Протипоказання
Перелік короткий, і половина його пов'язана не з серцем, а з відтоком жовчі та станом печінки: непрохідність жовчних шляхів і тяжкі порушення функції печінки. Логіка та сама, що в розділі про дозування: телмісартан виводиться з жовчю, і при застої його печінковий кліренс падає. Сюди ж належить чутливість до діючих або допоміжних речовин.
Друга половина — гемодинамічна. Препарат не призначають при тяжкій гіпотензії та шоку, включно з кардіогенним, при звуженні шляху відтоку з лівого шлуночка, наприклад при вираженому стенозі аортального клапана, і при нестабільній серцевій недостатності після гострого інфаркту. Окремо винесені вагітність — II і III триместри — та аліскірен: поєднання з ним протипоказане при діабеті або порушенні функції нирок зі швидкістю клубочкової фільтрації нижче 60 мл/хв/1,73 м².
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Перша тема — подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Одночасне застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, антагоністів рецептора ангіотензину II чи аліскірену підвищує ризик гіпотензії, гіперкаліємії та ниркової недостатності, тому не рекомендується; якщо вона необхідна, її ведуть під наглядом спеціаліста, а при діабетичній нефропатії поєднувати інгібітор ферменту з антагоністом рецептора не можна взагалі. Друга тема — калій. Гіперкаліємія в літніх, при нирковій недостатності та діабеті може закінчитися смертю; головні чинники ризику — діабет, хвороби нирок і вік понад 70 років, а піднімають калій замінники солі з калієм, калійзберігальні діуретики, інгібітори ферменту, нестероїдні протизапальні засоби, гепарин, циклоспорин, такролімус і триметоприм. Небезпечні й зневоднення, декомпенсація серцевої недостатності, метаболічний ацидоз і розпад клітин при рабдоміолізі чи травмі.
Третя тема — ситуації, де зниження тиску виявляється надмірним. При зменшеному об'ємі циркулюючої крові або зниженому натрії — через активне лікування сечогінними, малосольову дієту, діарею чи блювання — можлива симптоматична гіпотензія, особливо після першої дози, і ці порушення вирівнюють до початку лікування. У пацієнтів, у яких тонус судин і функція нирок залежать від активності цієї системи — при тяжкій серцевій недостатності або стенозі ниркової артерії, — описані гостра гіпотензія, гіперазотемія, олігурія і рідко гостра ниркова недостатність. Обережність потрібна при стенозі аортального чи мітрального клапана, при гіпертрофічній кардіоміопатії та при серцевій недостатності: у тривалому плацебо-контрольованому дослідженні в пацієнтів III–IV класу за NYHA у групі амлодипіну набряк легень траплявся частіше, ніж на плацебо. При первинному гіперальдостеронізмі препарат не рекомендований: такі пацієнти зазвичай не відповідають на пригнічення цієї системи, а в пацієнтів негроїдної раси телмісартан знижує тиск помітно слабше. Можлива гіпоглікемія — глюкозу крові контролюють, а дозу інсуліну іноді доводиться змінювати.
Взаємодія з іншими препаратами
По лінії телмісартану головні сюжети — калій, літій і нирки. Калійзберігальні діуретики, препарати калію та замінники солі з калієм здатні суттєво підняти калій сироватки, і це найризикованіше з поєднань; з інгібіторами ферменту ризик нижчий, але заходи обережності обов'язкові. Концентрація літію минуще зростає разом із його токсичністю, тому його контролюють часто. Нестероїдні протизапальні засоби послаблюють гіпотензивний ефект, а в зневоднених і літніх пацієнтів із порушеною функцією нирок можуть довести до гострої, зазвичай оборотної ниркової недостатності. Дигоксин заслуговує окремої уваги: медіана його максимальної концентрації зросла на 49%, а мінімальної — на 20%, тому на початку лікування, при зміні дози та скасуванні телмісартану його перевіряють. Спільний прийом з раміприлом збільшував площу під кривою раміприлу і раміприлату до 2,5 раза.
По лінії амлодипіну все визначає ізофермент CYP3A4. Сильні та помірні його інгібітори — інгібітори протеази, азольні протигрибкові, макроліди, верапаміл, дилтіазем — помітно збільшують експозицію амлодипіну і ризик гіпотензії, особливо в літніх. Індуктори, насамперед рифампіцин і звіробій, навпаки, змінюють його концентрацію, тому тиск контролюють і під час лікування, і після. Грейпфрут і грейпфрутовий сік поєднувати з амлодипіном не слід. Сам амлодипін — слабкий інгібітор CYP3A: він підвищує концентрацію такролімусу та інгібіторів mTOR, а після пересадки нирки піднімає мінімальну концентрацію циклоспорину в середньому на 0–40%. Із симвастатином цифра точна: 10 мг амлодипіну збільшували його експозицію на 77%, тому дозу симвастатину знижують до 20 мг на добу. На аторвастатин, дигоксин і варфарин амлодипін не впливав. І ще заборона: у схильних до злоякісної гіпертермії антагоністів кальцію уникають.
Вагітність і грудне вигодовування
У I триместрі препарат не рекомендований, у II і III протипоказаний — через телмісартан. Даних про його застосування у вагітних немає, а дослідження на тваринах показали токсичний вплив на репродукцію. Епідеміологічні дані про тератогенність інгібіторів ферменту в I триместрі неоднозначні, але невеликого підвищення ризику виключити не можна, і такий самий ризик можливий в антагоністів рецептора. Тим, хто планує вагітність, добирають інший гіпотензивний засіб, а при підтвердженні вагітності препарат скасовують негайно. Застосування у II і III триместрах токсичне для плода — погіршення функції нирок, маловоддя, затримка окостеніння черепа — і для новонародженого: ниркова недостатність, гіпотензія, гіперкаліємія. Якщо вплив припав на II триместр і пізніше, роблять ультразвукове дослідження черепа і функції нирок плода.
Про амлодипін відомо менше: безпека при вагітності в людей не встановлена, у дослідженнях на тваринах великі дози давали токсичний вплив на репродукцію. Годувати груддю на тлі препарату не рекомендується — кращі засоби з ліпшим профілем безпеки, особливо якщо дитина новонароджена чи недоношена. Про телмісартан при лактації відомостей немає, а амлодипін у молоко проникає: частка дози, яку отримує дитина, оцінюється інтервалом 3–7% з максимумом 15%. Про фертильність: у телмісартану в доклінічних дослідженнях впливу не було, а в антагоністів кальцію описані оборотні біохімічні зміни в голівках сперматозоїдів.
Побічні дії
Про телмісартан інструкція говорить передусім про рідкісне, але тяжке: анафілактична реакція та ангіоневротичний набряк, обидва з частотою від 1 випадку на 10 000 до 1 на 1000, а також гостра ниркова недостатність. У контрольованих дослідженнях загальна частота небажаних реакцій була порівнянна з плацебо: 41,4% проти 43,9%. Від дози вона не залежала і не була пов'язана зі статтю, віком чи расою; профіль безпеки підтверджений трьома тривалими дослідженнями, що охопили 21 642 пацієнти на строк до шести років.
В амлодипіну картина інша: частих реакцій багато, але тяжких серед них мало. Найчастіше повідомляють про сонливість, запаморочення, головний біль, серцебиття, почервоніння шкіри обличчя, біль у животі, нудоту, набряк кісточок і втомлюваність — причому набряк віднесено до дуже частих. Часто трапляються також порушення зору, задишка, зміна ритму випорожнень, диспепсія і судоми м'язів. Нечасто — депресія, безсоння, тремор, порушення смаку, непритомність, брадикардія і порушення ритму аж до шлуночкової тахікардії, гіпотензія, риніт, кашель, блювання, сухість у роті, кропив'янка, облисіння, свербіж, біль у м'язах і суглобах, часте сечовипускання, імпотенція та гінекомастія. Дуже рідко — тромбоцитопенія, лейкопенія, гіперглікемія, периферична нейропатія, інфаркт міокарда, васкуліт, панкреатит, розростання ясен, гепатит, жовтяниця і тяжкі шкірні реакції, включно із синдромом Стівенса — Джонсона та набряком Квінке.
Передозування
Даних про передозування в людей небагато. Для телмісартану найістотніше — гіпотензія і тахікардія; описані також брадикардія, запаморочення, зростання креатиніну і гостра ниркова недостатність. Значне передозування амлодипіну спричиняє надмірне розширення периферичних судин і рефлекторну тахікардію; повідомлялося про тривалу системну гіпотензію аж до шоку зі смертельним наслідком. Рідко відзначали некардіогенний набряк легень — із затримкою в 24–48 годин і з потребою в респіраторній підтримці; спричиняти його можуть ранні реанімаційні заходи з перевантаженням рідиною.
Допомога залежить від того, скільки минуло часу і наскільки виражені симптоми. Рекомендується викликати блювання і промити шлунок, при обох речовинах може допомогти активоване вугілля; часто контролюють електроліти і креатинін сироватки. При гіпотензії пацієнта кладуть на спину і швидко поповнюють водно-електролітні втрати; судинозвужувальний засіб відновлює тонус судин, а внутрішньовенний глюконат кальцію обертає наслідки блокади кальцієвих каналів. Гемодіаліз марний для обох компонентів: амлодипін міцно зв'язується з білками плазми, а телмісартан діалізом не видаляється.
Як отримати рецепт на Teldipin онлайн
У цього препарату особливий сценарій призначення: він не для того, щоб почати лікування, а щоб продовжити вже підібране двома таблетками. Тому головне питання лікаря — що саме і в яких дозах ви приймаєте зараз. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним будь-яка польська аптека видасть таблетки.
В анкеті назвіть обидва препарати з дозами — телмісартан 40 чи 80 мг і амлодипін 5 чи 10 мг — і вкажіть звичайні цифри тиску на цій схемі. Повідомте про хвороби печінки й жовчних шляхів, хвороби нирок, діаліз чи пересадку нирки, стеноз ниркових артерій, діабет, серцеву недостатність і перенесений інфаркт, про вагітність і годування. Окремо перелічіть ліки: препарати калію та калійзберігальні сечогінні, інгібітори АПФ і аліскірен, літій, нестероїдні знеболювальні, дигоксин, симвастатин, циклоспорин, протигрибкові й макроліди. І згадайте спадкову непереносимість фруктози — через сорбітол у таблетці.
