Teldipin: შემადგენლობა და ფორმა
ერთი ტაბლეტი შეიცავს 40 მგ ან 80 მგ ტელმისარტანს და 5 მგ ან 10 მგ ამლოდიპინს ბეზილატის სახით. დოზირებათა ოთხი კომბინაცია მრავალფეროვნებისთვის არაა: პრეპარატი ცვლის ორ წამალს, რომლებსაც პაციენტი უკვე ცალ-ცალკე იღებს, და ტაბლეტს ისე არჩევენ, რომ ორივე ნივთიერების დოზა ძველს დაემთხვეს.
პრეპარატის მიღება საკვებისგან დამოუკიდებლად შეიძლება, ტაბლეტს წყლით ლევენ. შემადგენლობაში შედის ლაქტოზა და სორბიტოლი, ამასთან 80 მგ + 5 მგ და 80 მგ + 10 მგ ტაბლეტები შეიცავს 293,08 მგ სორბიტოლს — ეს მნიშვნელოვანია ფრუქტოზის მემკვიდრეობითი აუტანლობისას. ნატრიუმი ტაბლეტში 1 მმოლზე ნაკლებია, ამიტომ პრეპარატი „ნატრიუმისგან თავისუფლად" ითვლება.
როგორ მოქმედებს Teldipin
ტელმისარტანი ანგიოტენზინ II-ის AT1 ქვეტიპის რეცეპტორის შერჩევითი ანტაგონისტია, აქტიური შიგნით მიღებისას. ძალიან მაღალი სწრაფვის წყალობით ის ანგიოტენზინ II-ს ამ რეცეპტორთან კავშირიდან ანაცვლებს და ნაწილობრივ აგონისტურ აქტივობასაც კი არ ავლენს; შეკავშირება ხანგრძლივია, სხვა რეცეპტორებთან სწრაფვა კი არ აქვს. ტელმისარტანი ამცირებს ალდოსტერონის კონცენტრაციას, მაგრამ არ თრგუნავს რენინის აქტივობას და არ ბლოკავს იონურ არხებს. ცალკე დგას ის, რასაც ის არ აკეთებს: ის არ აფერხებს ანგიოტენზინგარდამქმნელ ფერმენტს, იგივე ბრადიკინინის დამშლელ კინაზა II-ს — ესე იგი, ბრადიკინინთან დაკავშირებული არასასურველი ეფექტების მოლოდინი არ არის. 80 მგ დოზა თითქმის სრულად თრგუნავს ანგიოტენზინ II-ით გამოწვეულ წნევის მომატებას, მოქმედება ყველა 24 საათს ინარჩუნებს და 48 საათამდე გაზომვადი რჩება.
კომბინაციის მეორე ნახევარი, ამლოდიპინი, კალციუმის ანტაგონისტებს — კალციუმის არხების ბლოკატორებს — მიეკუთვნება; ინსტრუქცია მას პირდაპირ ასე უწოდებს, გადაჭარბებული დოზისას კი ამ არხების ბლოკადის შედეგების მოსახსნელად ვენაში შეჰყავთ კალციუმის გლუკონატი. შეხამების შედეგი ისაა, რომ წნევა ორი დამოუკიდებელი გზით ქვეითდება — ანგიოტენზინის რეცეპტორითა და სისხლძარღვის კედლით — და ეფექტები ჯამდება.
ჩვენებები
ჩვენება უჩვეულოდ ვიწროდაა ჩამოყალიბებული: პრეპარატს იყენებენ პირველადი არტერიული ჰიპერტენზიის ჩამნაცვლებელ მკურნალობაში იმ პაციენტებთან, რომელთა წნევაც უკვე ადეკვატურად კონტროლდება ტელმისარტანისა და ამლოდიპინის ერთდროული მიღებით იმავე დოზებით, რაც კომბინირებულ პრეპარატშია. ესე იგი, ეს არა მკურნალობის დაწყების საშუალებაა, არამედ ორი ტაბლეტის ერთში მოქცევის გზა იმისთვის, ვისაც ორივე უკვე მოერგო.
აქედან წესი, რომელსაც ინსტრუქცია დოზირების განყოფილებაშიც იმეორებს: კომბინირებულ პრეპარატს მკურნალობის დასაწყისში არ იყენებენ. ჯერ წნევას ორი ცალკეული პრეპარატით აკონტროლებენ და მხოლოდ შემდეგ გადაჰყავთ პაციენტი მზა კომბინაციაზე. შეხამების უსაფრთხოება და ეფექტურობა 18 წლამდე ბავშვებსა და მოზარდებში დადგენილი არაა.
მიღების წესი და დოზირება
რეკომენდებული დოზაა დღეში 1 ტაბლეტი, და მას განსაზღვრავს არა ჰიპერტენზიის სიმძიმე, არამედ იმ ცალკეული ნივთიერებების დოზები, რომლებსაც პაციენტი კომბინაციაზე გადასვლის მომენტში იღებდა. ამლოდიპინის მაქსიმალური დღიური დოზაა 10 მგ, ტელმისარტანისა — 80 მგ. ხანდაზმულებს დოზის კორექცია არ სჭირდებათ, მაგრამ მისი გაზრდა ფრთხილად უნდა მოხდეს.
ორგანოებით განსაზღვრული შეზღუდვები ასიმეტრიულია. თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი და ზომიერი დარღვევისას დოზა არ იცვლება; მძიმეზე და დიალიზზე მონაცემები მწირია — მით უმეტეს, რომ არც ამლოდიპინი და არც ტელმისარტანი დიალიზით არ გამოიყოფა. ღვიძლთან უფრო მკაცრია: მძიმე დარღვევისას პრეპარატი უკუნაჩვენებია, მსუბუქისა და ზომიერისთვის კი დოზირების რეკომენდაციები არ არსებობს, ამიტომ მას ფრთხილად და ჭერით იყენებენ — ტელმისარტანის დოზა აქ დღეში ერთხელ 40 მგ-ზე მაღალი არ უნდა იყოს. მიზეზი გამოყოფის გზებშია: ტელმისარტანი ძირითადად ნაღველთან ერთად გამოიყოფა, ხოლო ავადმყოფი ღვიძლისას ამლოდიპინის ნახევრადგამოყოფის პერიოდი გრძელდება და მრუდის ქვეშ ფართობი იზრდება.
უკუჩვენებები
ნუსხა მოკლეა და მისი ნახევარი გულს კი არა, ნაღვლის გადინებასა და ღვიძლის მდგომარეობას უკავშირდება: ნაღვლის გზების გაუვალობა და ღვიძლის ფუნქციის მძიმე დარღვევა. ლოგიკა იგივეა, რაც დოზირების განყოფილებაში: ტელმისარტანი ნაღველთან ერთად გამოიყოფა, შეგუბებისას კი მისი ღვიძლისეული კლირენსი ეცემა. აქვე მიეკუთვნება მგრძნობელობა მოქმედი ან დამხმარე ნივთიერებების მიმართ.
მეორე ნახევარი ჰემოდინამიკურია. პრეპარატს არ ნიშნავენ მძიმე ჰიპოტენზიისა და შოკის, მათ შორის კარდიოგენულის დროს, მარცხენა პარკუჭიდან გადინების გზის შევიწროებისას, მაგალითად აორტის სარქვლის გამოხატული სტენოზისას, და მწვავე ინფარქტის შემდეგ არასტაბილური გულის უკმარისობისას. ცალკეა გატანილი ორსულობა — II და III ტრიმესტრი — და ალისკირენი: მასთან შეხამება უკუნაჩვენებია დიაბეტისას ან თირკმლის ფუნქციის დარღვევისას, როცა გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარე 60 მლ/წთ/1,73 მ²-ზე დაბალია.
განსაკუთრებული გაფრთხილებები და სიფრთხილის ზომები
პირველი თემა რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემის ორმაგი ბლოკადაა. ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორების, ანგიოტენზინ II-ის რეცეპტორის ანტაგონისტების ან ალისკირენის ერთდროული გამოყენება ზრდის ჰიპოტენზიის, ჰიპერკალიემიისა და თირკმლის უკმარისობის რისკს, ამიტომ არ არის რეკომენდებული; თუ ის საჭიროა, სპეციალისტის მეთვალყურეობით ატარებენ, დიაბეტური ნეფროპათიისას კი ფერმენტის ინჰიბიტორისა და რეცეპტორის ანტაგონისტის შეხამება საერთოდ არ შეიძლება. მეორე თემა კალიუმია. ჰიპერკალიემია ხანდაზმულებში, თირკმლის უკმარისობისა და დიაბეტისას სიკვდილით შეიძლება დასრულდეს; მთავარი რისკის ფაქტორებია დიაბეტი, თირკმლის დაავადებები და 70 წელზე მეტი ასაკი, კალიუმს კი ზრდის კალიუმიანი მარილის შემცვლელები, კალიუმშემნახველი დიურეზულები, ფერმენტის ინჰიბიტორები, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, ჰეპარინი, ციკლოსპორინი, ტაკროლიმუსი და ტრიმეტოპრიმი. საშიშია აგრეთვე გაუწყლოება, გულის უკმარისობის დეკომპენსაცია, მეტაბოლური აციდოზი და უჯრედების დაშლა რაბდომიოლიზის ან ტრავმისას.
მესამე თემა ის სიტუაციებია, სადაც წნევის დაქვეითება ჭარბი გამოდის. მოცირკულირე სისხლის შემცირებული მოცულობისას ან დაქვეითებული ნატრიუმისას — შარდმდენებით აქტიური მკურნალობის, უმარილო დიეტის, დიარეის ან ღებინების გამო — შესაძლებელია სიმპტომური ჰიპოტენზია, განსაკუთრებით პირველი დოზის შემდეგ, და ეს დარღვევები მკურნალობის დაწყებამდე სწორდება. იმ პაციენტებთან, რომელთა სისხლძარღვების ტონუსი და თირკმლის ფუნქცია ამ სისტემის აქტივობაზეა დამოკიდებული — მძიმე გულის უკმარისობისას ან თირკმლის არტერიის სტენოზისას, — აღწერილია მწვავე ჰიპოტენზია, ჰიპერაზოტემია, ოლიგურია და იშვიათად მწვავე თირკმლის უკმარისობა. სიფრთხილეა საჭირო აორტის ან მიტრალური სარქვლის სტენოზისას, ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათიისა და გულის უკმარისობისას: ხანგრძლივ პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში NYHA-ს III-IV კლასის პაციენტებთან ამლოდიპინის ჯგუფში ფილტვის შეშუპება უფრო ხშირი იყო, ვიდრე პლაცებოზე. პირველადი ჰიპერალდოსტერონიზმისას პრეპარატი არ არის რეკომენდებული: ასეთი პაციენტები ჩვეულებრივ არ პასუხობენ ამ სისტემის დათრგუნვას, ნეგროიდული რასის პაციენტებთან კი ტელმისარტანი წნევას შესამჩნევად სუსტად აქვეითებს. შესაძლებელია ჰიპოგლიკემია — სისხლის გლუკოზას აკონტროლებენ, ინსულინის დოზა კი ზოგჯერ შესაცვლელი ხდება.
ურთიერთქმედება სხვა პრეპარატებთან
ტელმისარტანის ხაზით მთავარი სიუჟეტებია კალიუმი, ლითიუმი და თირკმლები. კალიუმშემნახველ დიურეზულებს, კალიუმის პრეპარატებსა და კალიუმიანი მარილის შემცვლელებს შეუძლიათ შრატის კალიუმი მნიშვნელოვნად აწიონ და ეს ყველაზე სარისკო შეხამებაა; ფერმენტის ინჰიბიტორებთან რისკი ნაკლებია, მაგრამ სიფრთხილის ზომები სავალდებულოა. ლითიუმის კონცენტრაცია გარდამავლად იზრდება მის ტოქსიკურობასთან ერთად, ამიტომ მას ხშირად აკონტროლებენ. არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები ასუსტებს ჰიპოტენზიურ ეფექტს, ხოლო გაუწყლოებულ და ხანდაზმულ პაციენტებთან თირკმლის დარღვეული ფუნქციით შეიძლება მწვავე, ჩვეულებრივ შექცევად თირკმლის უკმარისობამდე მიიყვანოს. დიგოქსინი ცალკე ყურადღებას იმსახურებს: მისი მაქსიმალური კონცენტრაციის მედიანა 49%-ით გაიზარდა, მინიმალურისა კი 20%-ით, ამიტომ მკურნალობის დაწყებისას, დოზის შეცვლისა და ტელმისარტანის მოხსნისას მას ამოწმებენ. რამიპრილთან ერთდროულმა მიღებამ რამიპრილისა და რამიპრილატის მრუდის ქვეშ ფართობი 2,5-ჯერ გაზარდა.
ამლოდიპინის ხაზით ყველაფერს CYP3A4 იზოფერმენტი განსაზღვრავს. მისი ძლიერი და ზომიერი ინჰიბიტორები — პროტეაზას ინჰიბიტორები, აზოლური სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებები, მაკროლიდები, ვერაპამილი, დილთიაზემი — შესამჩნევად ზრდის ამლოდიპინის ექსპოზიციასა და ჰიპოტენზიის რისკს, განსაკუთრებით ხანდაზმულებში. ინდუქტორები, უპირველესად რიფამპიცინი და კრაზანა, პირიქით, ცვლის მის კონცენტრაციას, ამიტომ წნევას აკონტროლებენ როგორც მკურნალობის დროს, ისე შემდეგ. გრეიპფრუტისა და გრეიპფრუტის წვენის შეხამება ამლოდიპინთან არ ღირს. თავად ამლოდიპინი CYP3A-ს სუსტი ინჰიბიტორია: ის ზრდის ტაკროლიმუსისა და mTOR-ის ინჰიბიტორების კონცენტრაციას, თირკმლის გადანერგვის შემდეგ კი ციკლოსპორინის მინიმალურ კონცენტრაციას საშუალოდ 0-40%-ით სწევს. სიმვასტატინთან ციფრი ზუსტია: 10 მგ ამლოდიპინი მის ექსპოზიციას 77%-ით ზრდიდა, ამიტომ სიმვასტატინის დოზას დღეში 20 მგ-მდე ამცირებენ. ატორვასტატინზე, დიგოქსინსა და ვარფარინზე ამლოდიპინი გავლენას არ ახდენდა. და კიდევ ერთი აკრძალვა: ავთვისებიანი ჰიპერთერმიისკენ მიდრეკილებთან კალციუმის ანტაგონისტებს ერიდებიან.
ორსულობა და ძუძუთი კვება
I ტრიმესტრში პრეპარატი არ არის რეკომენდებული, II და III-ში კი უკუნაჩვენებია — ტელმისარტანის გამო. მისი გამოყენების შესახებ ორსულებში მონაცემები არ არსებობს, ცხოველებზე კვლევებმა კი რეპროდუქციაზე ტოქსიკური გავლენა აჩვენა. ეპიდემიოლოგიური მონაცემები ფერმენტის ინჰიბიტორების ტერატოგენულობაზე I ტრიმესტრში ცალსახა არაა, მაგრამ რისკის მცირე ზრდის გამორიცხვა შეუძლებელია, და იგივე რისკი შესაძლებელია რეცეპტორის ანტაგონისტებთანაც. ორსულობის დამგეგმავებს სხვა ჰიპოტენზიურ საშუალებას არჩევენ, ორსულობის დადასტურებისას კი პრეპარატს დაუყოვნებლივ ხსნიან. II და III ტრიმესტრში გამოყენება ტოქსიკურია ნაყოფისთვის — თირკმლის ფუნქციის გაუარესება, მცირეწყლიანობა, თავის ქალას გაძვალების შეფერხება — და ახალშობილისთვის: თირკმლის უკმარისობა, ჰიპოტენზია, ჰიპერკალიემია. თუ ზემოქმედება II ტრიმესტრსა და შემდეგ მოხვდა, აკეთებენ ნაყოფის თავის ქალასა და თირკმლის ფუნქციის ულტრაბგერით გამოკვლევას.
ამლოდიპინის შესახებ ნაკლებია ცნობილი: ორსულობისას მისი გამოყენების უსაფრთხოება ადამიანებში დადგენილი არაა, ცხოველებზე კვლევებში კი დიდი დოზები რეპროდუქციისთვის ტოქსიკური იყო. პრეპარატის ფონზე ძუძუთი კვება არ არის რეკომენდებული — უკეთესია უფრო ხელსაყრელი უსაფრთხოების პროფილის საშუალებები, განსაკუთრებით თუ ბავშვი ახალშობილი ან ნაადრევია. ტელმისარტანზე ლაქტაციის პერიოდში ცნობები არ არსებობს, ამლოდიპინი კი რძეში აღწევს: დოზის წილი, რომელსაც ჩვილი იღებს, 3-7%-ს შორისაა, მაქსიმუმი კი 15%. ნაყოფიერების შესახებ: ტელმისარტანთან პრეკლინიკურ კვლევებში გავლენა არ იყო, კალციუმის ანტაგონისტებთან კი აღწერილია შექცევადი ბიოქიმიური ცვლილებები სპერმატოზოიდების თავებში.
გვერდითი მოვლენები
ტელმისარტანზე ინსტრუქცია უპირველესად იშვიათსა და მძიმეზე ლაპარაკობს: ანაფილაქსიური რეაქცია და ანგიონევროზული შეშუპება, ორივე 10 000-ზე 1-დან 1000-ზე 1-მდე სიხშირით, აგრეთვე მწვავე თირკმლის უკმარისობა. კონტროლირებად კვლევებში არასასურველი რეაქციების საერთო სიხშირე პლაცებოსთან შედარებადი იყო: 41,4% 43,9%-ის წინააღმდეგ. დოზაზე ის არ იყო დამოკიდებული და არც სქესს, ასაკს თუ რასას უკავშირდებოდა; უსაფრთხოების პროფილი დაადასტურა სამმა ხანგრძლივმა კვლევამ, რომლებმაც 21 642 პაციენტი მოიცვა ექვს წლამდე ვადით.
ამლოდიპინთან სურათი სხვაა: ხშირი რეაქცია ბევრია, მაგრამ მძიმე მათ შორის ცოტაა. ყველაზე ხშირად იუწყებიან ძილიანობას, თავბრუსხვევას, თავის ტკივილს, გულისცემას, სახის კანის გაწითლებას, მუცლის ტკივილს, გულისრევას, კოჭების შეშუპებასა და დაღლილობას — ამასთან შეშუპება ძალიან ხშირებს მიეკუთვნება. ხშირად გვხვდება აგრეთვე მხედველობის დარღვევა, ქოშინი, განავლის რიტმის ცვლილება, დისპეფსია და კუნთების კრუნჩხვები. იშვიათად — დეპრესია, უძილობა, კანკალი, გემოს დარღვევა, გულის წასვლა, ბრადიკარდია და რიტმის დარღვევა პარკუჭოვან ტაქიკარდიამდე, ჰიპოტენზია, რინიტი, ხველა, ღებინება, პირის სიმშრალე, ჭინჭრის ციება, თმის ცვენა, ქავილი, კუნთებისა და სახსრების ტკივილი, ხშირი შარდვა, იმპოტენცია და გინეკომასტია. ძალიან იშვიათად — თრომბოციტოპენია, ლეიკოპენია, ჰიპერგლიკემია, პერიფერიული ნეიროპათია, მიოკარდიუმის ინფარქტი, ვასკულიტი, პანკრეატიტი, ღრძილების გადიდება, ჰეპატიტი, სიყვითლე და მძიმე კანის რეაქციები, მათ შორის სტივენს-ჯონსონის სინდრომი და კვინკეს შეშუპება.
დოზის გადაჭარბება
ადამიანებში გადაჭარბებულ დოზაზე მონაცემები მწირია. ტელმისარტანისთვის ყველაზე არსებითია ჰიპოტენზია და ტაქიკარდია; აღწერილია აგრეთვე ბრადიკარდია, თავბრუსხვევა, კრეატინინის ზრდა და მწვავე თირკმლის უკმარისობა. ამლოდიპინის მნიშვნელოვანი გადაჭარბება იწვევს პერიფერიული სისხლძარღვების ჭარბ გაფართოებასა და რეფლექსურ ტაქიკარდიას; იუწყებოდნენ ხანგრძლივ სისტემურ ჰიპოტენზიაზე შოკამდე, ლეტალური შედეგით. იშვიათად აღინიშნებოდა არაკარდიოგენული ფილტვის შეშუპება — 24-48 საათის დაყოვნებით და სასუნთქი მხარდაჭერის საჭიროებით; მისკენ მიდრეკილებას ქმნის ადრეული სარეანიმაციო ღონისძიებები სითხით გადატვირთვით.
დახმარება იმაზეა დამოკიდებული, რამდენი დრო გავიდა და რამდენად გამოხატულია სიმპტომები. რეკომენდებულია ღებინების გამოწვევა და კუჭის ამორეცხვა, ორივე ნივთიერებისას შეიძლება დაეხმაროს გააქტიურებული ნახშირი; ხშირად აკონტროლებენ ელექტროლიტებსა და კრეატინინს. ჰიპოტენზიისას პაციენტს ზურგზე აწვენენ და სწრაფად ავსებენ წყალ-ელექტროლიტურ დანაკარგს; სისხლძარღვთა შემავიწროებელი საშუალება აღადგენს სისხლძარღვების ტონუსს, ვენაში შეყვანილი კალციუმის გლუკონატი კი აბრუნებს კალციუმის არხების ბლოკადის შედეგებს. ჰემოდიალიზი ორივე კომპონენტისთვის უსარგებლოა: ამლოდიპინი მტკიცედ უკავშირდება პლაზმის ცილებს, ტელმისარტანი კი დიალიზით არ გამოიყოფა.
როგორ მივიღოთ Teldipin-ის რეცეპტი ონლაინ
ამ პრეპარატს დანიშვნის განსაკუთრებული სცენარი აქვს: ის არა მკურნალობის დასაწყებად, არამედ ორი ტაბლეტით უკვე შერჩეულის გასაგრძელებლადაა. ამიტომ ექიმის მთავარი კითხვაა, კონკრეტულად რას და რა დოზებით იღებთ ახლა. საიტზე e-zdrowie.com თქვენ ავსებთ სამედიცინო კითხვარს, ექიმი აანალიზებს პასუხებს და, თუ პრეპარატი შესაფერისია, გამოწერს ელექტრონულ რეცეპტს: კოდი შეტყობინებით მოდის და მისით პოლონეთის ნებისმიერი აფთიაქი გასცემს ტაბლეტებს.
კითხვარში დაასახელეთ ორივე პრეპარატი დოზებით — ტელმისარტანი 40 თუ 80 მგ და ამლოდიპინი 5 თუ 10 მგ — და მიუთითეთ წნევის ჩვეული მაჩვენებლები ამ სქემაზე. აცნობეთ ღვიძლისა და ნაღვლის გზების დაავადებების, თირკმლის დაავადებების, დიალიზის თუ თირკმლის გადანერგვის, თირკმლის არტერიების სტენოზის, დიაბეტის, გულის უკმარისობისა და გადატანილი ინფარქტის, ორსულობისა და ძუძუთი კვების შესახებ. ცალკე ჩამოთვალეთ წამლები: კალიუმის პრეპარატები და კალიუმშემნახველი შარდმდენები, აპფ-ის ინჰიბიტორები და ალისკირენი, ლითიუმი, არასტეროიდული ტკივილგამაყუჩებლები, დიგოქსინი, სიმვასტატინი, ციკლოსპორინი, სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებები და მაკროლიდები. და ახსენეთ ფრუქტოზის მემკვიდრეობითი აუტანლობა — ტაბლეტში სორბიტოლის გამო.
