RELSED: skład i postać leku
RELSED to roztwór diazepamu w mikrowlewkach do podania doodbytniczego. Jedna mikrowlewka o objętości 2,5 ml zawiera 5 mg albo 10 mg diazepamu — i tylko to zależy od opakowania. Reszta jest identyczna, a na skład warto spojrzeć: substancji pomocniczych jest tu więcej i znaczą one więcej niż w tabletce tego samego diazepamu.
| Składnik | Ile | Co to oznacza |
| Alkohol benzylowy | 37,5 mg w 2,5 ml | możliwe reakcje alergiczne; u noworodków wiąże się z ryzykiem gasping syndrome, czyli ciężkiego zaburzenia oddychania; dzieciom poniżej 3 lat leku nie podaje się dłużej niż tydzień z powodu kumulacji |
| Etanol | 12,4% v/v, do 250 mg na mikrowlewkę — tyle co w 5,94 ml piwa lub 2,48 ml wina | szkodliwy przy chorobie alkoholowej; brany pod uwagę u kobiet w ciąży i karmiących, u dzieci, przy chorobach wątroby i przy padaczce |
| Glikol propylenowy | 400 mg w 1 ml, czyli 1000 mg na mikrowlewkę | razem z etanolem i innymi substratami dehydrogenazy alkoholowej może dawać działania niepożądane u dzieci poniżej 5 lat; przenika do płodu i do mleka; przy chorobach nerek i wątroby potrzebna jest kontrola lekarska |
| Benzoesan sodu | 48,8 mg w 1 ml | może zwiększać ryzyko żółtaczki u noworodków |
Ta lista tłumaczy część ograniczeń, które przy krótkiej kuracji wyglądają zaskakująco surowo: wynikają one nie tylko z samego diazepamu, lecz także z rozpuszczalników, w których go rozpuszczono. Właśnie dlatego u noworodków i u dzieci w pierwszych latach życia decyzję podejmuje lekarz, a nie rodzic, nawet gdy lek jest już w domu.
Jak działa RELSED
Diazepam należy do 1,4-benzodiazepin. Działa przez kompleks receptorowy GABA-A, w którym znajduje się miejsce wiązania benzodiazepin: lek nasila wiązanie kwasu gamma-aminomasłowego z tym receptorem. Dalej łańcuch jest czysto fizyczny — do neuronu intensywniej wnikają jony chlorkowe, komórka ulega hiperpolaryzacji, a jej aktywność bioelektryczna zostaje zahamowana. Efektem jest nasilenie hamującego działania GABA w ośrodkowym układzie nerwowym, a z niego biorą się wszystkie cztery działania diazepamu: przeciwlękowe, nasenne, przeciwdrgawkowe i zwiotczające mięśnie szkieletowe.
Postać mikrowlewki wybrano nie dla wygody: przeznaczona jest do sytuacji, gdy potrzebne jest szybkie działanie, a podanie dożylne bywa utrudnione lub niewskazane — na przykład u dziecka z drgawkami, zanim przyjedzie karetka. Odbytnica jest dobrze ukrwiona, substancja wchłania się szybko, a sam zabieg nie wymaga ani strzykawki, ani umiejętności zakładania wkłucia.
Wskazania
Wskazania obejmują stany połączone nie rozpoznaniem, lecz koniecznością natychmiastowego stłumienia nadmiernego pobudzenia. Są to drgawki gorączkowe, stan padaczkowy, rzucawka ciężarnych, napady lęku, stany ze zwiększonym napięciem mięśniowym i tężec. Osobnym punktem jest premedykacja przed różnymi zabiegami diagnostycznymi i chirurgicznymi oraz sedacja w okresie pooperacyjnym.
Lista jest w połowie dziecięca, w połowie dorosła: drgawki gorączkowe to niemal wyłącznie historia dziecięca, rzucawka jest położnicza, a premedykacja dotyczy każdego wieku. Wspólne dla wszystkich wskazań jest jedno: lek podaje się jednorazowo albo przez kilka dni, a nie kuracją. Właśnie dlatego w ostrzeżeniach napisano wprost, że przy podawaniu interwencyjnym stosuje się pojedyncze mikrowlewki, a w pozostałych przypadkach leku nie stosuje się dłużej niż kilka dni.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dzieciom od 7. miesiąca życia podaje się do 0,5 mg na kilogram masy ciała; przy masie 10–15 kg jest to jedna mikrowlewka 5 mg, przy masie powyżej 15 kg — 10 mg, czyli dwie mikrowlewki po 5 mg albo jedna po 10 mg. Jeśli drgawki nie ustępują, dawkę powtarza się po 10–15 minutach. Dzieciom z dużym ryzykiem nawrotu drgawek gorączkowych podaje się ją co 8 godzin w okresie gorączki powyżej 38,5 °C. U dorosłych w stanie padaczkowym, rzucawce, napadach lęku, stanach ze zwiększonym napięciem mięśniowym i tężcu zaczyna się od 5–10 mg i przy braku skuteczności powtarza dawkę po około 10–15 minutach, podając łącznie nie więcej niż 30 mg diazepamu. Do premedykacji w dniu poprzedzającym zabieg podaje się 10–20 mg, a 30–60 minut przed znieczuleniem oraz po zabiegu po 5–10 mg. Osobom w podeszłym wieku i pacjentom z niewydolnością nerek, wątroby, krążenia lub oddechową potrzebne są mniejsze dawki: zaczyna się od 5 mg na dobę i zwiększa stopniowo, po upewnieniu się co do tolerancji.
Technikę podania opisano krok po kroku, a od niej zależy, czy dawka trafi tam, gdzie trzeba. Podczas podawania i jeszcze przez 15 minut po nim pacjent powinien leżeć poziomo, twarzą w dół, na brzuchu. Kaniulę smaruje się żelem nawilżającym i otwiera, przekręcając jej końcówkę. Kaniulę wprowadza się do odbytu w całości, u małych dzieci do połowy. Zbiorniczek opróżnia się silnym uciskiem kciukiem i palcem wskazującym, po czym kaniulę wyjmuje się, nie zwalniając ucisku — inaczej część roztworu wciągnie się z powrotem do tubki. Przez 24 godziny po zastosowaniu nie wolno prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.
Przeciwwskazania
Leku nie stosuje się przy nadwrażliwości na diazepam, na inne benzodiazepiny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, a także w miastenii, ciężkiej niewydolności oddechowej, zespole bezdechu sennego i ciężkiej niewydolności wątroby, której przykładem jest żółtaczka cholestatyczna. Logika pierwszych zakazów jest przejrzysta: diazepam zwiotcza mięśnie i hamuje ośrodek oddechowy, a przy miastenii i bezdechu jest to dokładnie to, do czego nie wolno dopuścić. Sodu w jednej mikrowlewce jest 19,5 mg, czyli mniej niż procent dobowej normy WHO, i na dietę to nie wpływa.
Dwa ostatnie punkty działają inaczej. Fobie i natręctwa trafiły na listę dlatego, że benzodiazepiny w nich nie leczą, a zdążą wytworzyć uzależnienie. Monoterapia depresji albo związanego z nią lęku jest zakazana z cięższego powodu: lek zdejmuje zahamowanie, nie zmieniając obniżonego nastroju, a to zwiększa ryzyko prób samobójczych. Zakaz wynika tu nie z toksyczności, lecz z tego, że lek zastępuje sobą potrzebne leczenie.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Leczenie zaczyna się od najmniejszych skutecznych dawek, obserwując reakcję na pierwsze podanie, a kuracja ma być możliwie krótka: przy długim stosowaniu diazepam prowadzi do uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz do tolerancji. Przy uzależnieniu odstawienie wywołuje zespół abstynencyjny — bóle głowy i mięśni, lęk, niepokój, splątanie i drażliwość, a w ciężkich przypadkach utratę świadomości, depersonalizację, zwiększoną ostrość słuchu, omamy i drgawki. Możliwe jest też zjawisko z odbicia, ze zmianami nastroju, lękiem i trudnościami z zasypianiem; jego prawdopodobieństwo jest większe po nagłym odstawieniu, dlatego lek odstawia się stopniowo. Osobno wyróżniono połączenie z opioidami: może prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu, więc przepisywanie ich razem jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy nie ma alternatywy, w najmniejszej dawce i na najkrótszy czas, po uprzedzeniu pacjenta i osoby, która się nim opiekuje. Możliwa jest również niepamięć następcza, czyli wypadnięcie z pamięci zdarzeń po podaniu.
Ostrożności wymagają osoby starsze i osłabione, pacjenci z niewydolnością wątroby i nerek, organicznym uszkodzeniem mózgu, ataksją, przewlekłą niewydolnością oddechową nawet umiarkowaną oraz z przerostem prostaty z zastojem moczu: dawki się zmniejsza, a reakcję kontroluje. Noworodkom leku się nie podaje, zwłaszcza z oznakami wcześniactwa; u niemowląt do szóstego miesiąca jest dopuszczalny tylko w wyjątkowych, zagrażających życiu sytuacjach. U dzieci i osób starszych nie można wykluczyć reakcji paradoksalnych — pobudzenia, agresji, urojeń, koszmarów, omamów, psychoz — i przy ich wystąpieniu lek się odstawia. Diazepam nie jest lekiem przeciwpsychotycznym i nie może być jedynym lekiem w leczeniu psychoz. Przy jaskrze leczonej benzodiazepiny stosuje się bardzo ostrożnie, przy nieleczonej nie zaleca się ich wcale. Przy uzależnieniu lekowym lub alkoholowym i przy zaburzeniach osobowości potrzebna jest szczególna ostrożność, a przy ostrym zatruciu alkoholem, lekami nasennymi, przeciwbólowymi, neuroleptykami lub przeciwdepresyjnymi leku się nie zaleca. Alkohol po podaniu może wywołać upojenie patologiczne z pobudzeniem, agresją i niepamięcią, dlatego nawet niewielkie jego ilości są dopuszczalne nie wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce.
Interakcje z innymi lekami
Pierwsza i najważniejsza grupa to wszystko, co hamuje ośrodkowy układ nerwowy: opioidowe leki przeciwbólowe, przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, anksjolityczne, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe i znieczulające, a także przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym. Łączne stosowanie nasila sedację i nie można wykluczyć zaburzeń ośrodka oddechowego oraz układu krążenia. Jeśli diazepam trzeba jednak podać razem z opioidowym lekiem przeciwbólowym, podaje się go na końcu, a dawkę i czas leczenia skojarzonego ogranicza. Alkohol nasila działanie diazepamu i może wywołać ostre zaburzenia oddychania, dlatego łączenia go z lekiem się nie zaleca.
Druga grupa wiąże się z wątrobą. Cymetydyna, omeprazol, fluoksetyna, fluwoksamina, disulfiram, izoniazyd i doustne środki antykoncepcyjne hamują przemiany benzodiazepin w wątrobie i zwiększają ich stężenie w surowicy, czyli nasilają i wydłużają efekt zwykłej dawki. Teofilina przeciwnie, przyspiesza metabolizm diazepamu. Sam diazepam hamuje działanie lewodopy oraz nasila działanie fenytoiny i leków zwiotczających mięśnie szkieletowe.
Ciąża i karmienie piersią
Badań bezpieczeństwa diazepamu u kobiet w ciąży nie prowadzono. Leku nie należy stosować w ciąży, zwłaszcza w pierwszym i trzecim trymestrze, chyba że w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Zastrzeżenie o rzucawce jest tu istotne: znalazła się ona wśród wskazań właśnie dlatego, że sama w sobie zagraża życiu matki i dziecka, a decyzję podejmuje lekarz w konkretnej sytuacji, nie z góry.
Osobno opisano ryzyko podania w trakcie porodu: pojedyncza duża dawka albo powtarzane małe wywoływały u noworodka hipotermię, hipotonię mięśniową, zaburzenia oddychania, zespół wiotkiego dziecka i zaburzenia czynności serca. Do mleka kobiecego diazepam przenika, więc podczas karmienia nie należy go stosować. Dochodzą do tego substancje pomocnicze: glikol propylenowy przenika do płodu i do mleka, a etanol i alkohol benzylowy wymagają osobnej oceny.
Działania niepożądane
Działania niepożądane po zastosowaniu leku są zwykle łagodne i występują rzadko. Spodziewana ich część to przedłużenie działania podstawowego: uspokojenie, senność i niezborność ruchów. Rzadko notuje się bóle i zawroty głowy, dezorientację, niepamięć następczą, zaburzenia mowy i drżenia, zmiany w obrazie krwi, skórne odczyny uczuleniowe, zaburzenia widzenia, spadek ciśnienia, bradykardię, ból w klatce piersiowej, zaburzenia oddychania, skurcz krtani i bezdech. Rzadziej opisano suchość w ustach i zwiększenie łaknienia, żółtaczkę, zatrzymanie moczu, zmiany libido, zaburzenia miesiączkowania i zmęczenie; osobno wymieniono osłabienie mięśni.
Reakcje psychiczne stoją osobno. Możliwe są reakcje paradoksalne — niepokój, pobudzenie, omamy, zmiany w zachowaniu, agresywność, koszmary, psychozy — a szczególnie często zdarzają się u dzieci i osób starszych; w trakcie leczenia może ujawnić się utajona wcześniej depresja. U pacjentów w podeszłym wieku i osłabionych reakcje przebiegają ciężej. Uzależnienie fizyczne może rozwinąć się nawet po dawkach terapeutycznych, a przerwanie podawania wywołać zespół odstawienny i zjawisko z odbicia; opisano uzależnienie psychiczne i przypadki nadużywania.
Przedawkowanie
Objawami przedawkowania są senność i splątanie. Lżejsze przypadki, gdy pacjent reaguje na głos i oddychanie nie jest zaburzone, wymagają wyłącznie leczenia objawowego. Ciężkie przebiegają z ataksją, niedociśnieniem, osłabieniem mięśni i zahamowaniem oddychania, rzadko ze śpiączką; wtedy monitoruje się i podtrzymuje czynność układu krążenia i oddychania.
Benzodiazepiny, w odróżnieniu od większości leków, mają swoistą odtrutkę — flumazenil. Podaje się go dożylnie, zaczynając od 0,2 mg w ciągu 15 sekund; jeśli po minucie nie osiągnięto pożądanego stopnia przytomności, wstrzykuje się drugą dawkę 0,1 mg i w razie potrzeby powtarza ją co minutę do łącznie 1,0 mg, a na oddziałach intensywnej terapii stosuje się dawki większe. Kryje się tu też wskazówka diagnostyczna: nieskuteczność flumazenilu przemawia przeciw rozpoznaniu zatrucia benzodiazepinami i przyczyny szuka się gdzie indziej. Dializa przy przedawkowaniu diazepamu jest nieskuteczna.
Jak otrzymać receptę na RELSED online
RELSED wydawany jest na receptę, a na e-zdrowie.com można ją uzyskać zdalnie. Wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę — kod przychodzi wiadomością, a mikrowlewki wyda na jego podstawie każda polska apteka. Najczęściej prośba wygląda tak: dziecko miało już drgawki gorączkowe, neurolog zalecił trzymać lek w domu, a rodzice muszą uzupełnić zapas.
Dlatego podaj, kto i kiedy przepisał lek po raz pierwszy, ile było epizodów drgawek, a także wiek i dokładną wagę dziecka — od wagi zależy, czy potrzebne jest opakowanie 5 mg, czy 10 mg. Wymień przyjmowane leki, zwłaszcza przeciwdrgawkowe, opioidowe przeciwbólowe, przeciwdepresyjne i nasenne, i wspomnij o chorobach wątroby i nerek, zaburzeniach oddychania, bezdechu sennym i jaskrze. Pierwszy w życiu napad drgawek, napad trwający dłużej niż pięć minut oraz jakiekolwiek drgawki u dziecka poniżej pół roku to powód do pilnej pomocy na miejscu, a nie do recepty na odległość.
