RELSED: состав и форма выпуска
RELSED — раствор диазепама в микроклизмах для введения в прямую кишку. Одна микроклизма объёмом 2,5 мл содержит 5 мг или 10 мг диазепама — это единственное, что зависит от упаковки. Всё остальное одинаково, и на состав стоит посмотреть: вспомогательных веществ здесь больше и значат они больше, чем в таблетке того же диазепама.
| Компонент | Сколько | Что это значит |
| Бензиловый спирт | 37,5 мг в 2,5 мл | возможны аллергические реакции; у новорождённых связан с риском гаспинг-синдрома — тяжёлого нарушения дыхания; детям младше 3 лет препарат не дают дольше недели из-за накопления |
| Этанол | 12,4% об., до 250 мг на микроклизму — как в 5,94 мл пива или 2,48 мл вина | вреден при алкогольной болезни; учитывается у беременных и кормящих, у детей, при болезнях печени и при эпилепсии |
| Пропиленгликоль | 400 мг в 1 мл, то есть 1000 мг на микроклизму | вместе с этанолом и другими субстратами алкогольдегидрогеназы может давать нежелательные реакции у детей младше 5 лет; проникает к плоду и в молоко; при болезнях почек и печени нужен врачебный контроль |
| Бензоат натрия | 48,8 мг в 1 мл | может повышать риск желтухи у новорождённых |
Перечень объясняет часть ограничений, которые для короткого курса выглядят неожиданно строгими: они продиктованы не только диазепамом, но и растворителями, в которых он разведён. Именно поэтому у новорождённых и у детей первых лет жизни решение принимает врач, а не родитель, даже когда препарат уже есть дома.
Как действует RELSED
Диазепам относится к 1,4-бензодиазепинам. Он действует через рецепторный комплекс ГАМК-А, в составе которого есть участок связывания бензодиазепинов: препарат усиливает связывание гамма-аминомасляной кислоты с этим рецептором. Дальше цепочка чисто физическая — в нейрон активнее входят ионы хлора, клетка гиперполяризуется, её биоэлектрическая активность подавляется. Итог — усиление тормозящего действия ГАМК в центральной нервной системе, а из него вытекают все четыре эффекта диазепама: противотревожный, снотворный, противосудорожный и расслабляющий скелетные мышцы.
Форма микроклизмы выбрана не ради удобства: она предназначена для случаев, когда нужно быстрое действие, а внутривенное введение затруднено или нежелательно, — например, у ребёнка с судорогами до приезда бригады. Прямая кишка хорошо кровоснабжается, вещество всасывается быстро, а процедура не требует ни шприца, ни навыка постановки катетера.
Показания
Показания охватывают состояния, объединённые не диагнозом, а требованием немедленно подавить избыточное возбуждение. Это фебрильные судороги, эпилептический статус, эклампсия беременных, приступы тревоги, состояния с повышенным мышечным тонусом и столбняк. Отдельным пунктом идёт премедикация перед различными диагностическими и хирургическими вмешательствами, а также седация в послеоперационном периоде.
Список наполовину детский, наполовину взрослый: фебрильные судороги — почти исключительно детская история, эклампсия акушерская, а премедикация касается любого возраста. Общее у всех показаний одно: препарат применяют разово или несколько дней, а не курсом. Именно поэтому в предостережениях сказано прямо, что при интервенционном применении используют одиночные микроклизмы, а в прочих случаях препарат не применяют дольше нескольких дней.
Способ применения и дозировка
Детям от 7 месяцев назначают до 0,5 мг на килограмм массы тела; при массе 10–15 кг это одна микроклизма 5 мг, при массе свыше 15 кг — 10 мг, то есть две микроклизмы по 5 мг или одна по 10 мг. Если судороги не прекращаются, дозу повторяют через 10–15 минут. Детям с высоким риском повторных фебрильных судорог его вводят каждые 8 часов на период лихорадки выше 38,5 °C. Взрослым при эпилептическом статусе, эклампсии, приступах тревоги, состояниях с повышенным мышечным тонусом и столбняке начинают с 5–10 мг и при неэффективности повторяют дозу примерно через 10–15 минут, но суммарно вводят не более 30 мг диазепама. Для премедикации накануне вмешательства дают 10–20 мг, за 30–60 минут до анестезии и после вмешательства — по 5–10 мг. Пожилым и пациентам с почечной, печёночной, сердечной или дыхательной недостаточностью нужны меньшие дозы: начинают с 5 мг в сутки и увеличивают постепенно, убедившись в переносимости.
Техника введения описана по шагам, и от неё зависит, попадёт ли доза по назначению. Во время введения и ещё 15 минут после него человек должен лежать горизонтально, лицом вниз, на животе. Канюлю смазывают увлажняющим гелем и открывают, повернув её кончик. Канюлю вводят в прямую кишку целиком, у маленьких детей — наполовину. Резервуар опорожняют сильным нажатием большим и указательным пальцами, после чего канюлю извлекают, не ослабляя нажатия, — иначе часть раствора втянется обратно в тюбик. В течение 24 часов после применения нельзя водить машину и работать с механизмами.
Противопоказания
Препарат не применяют при повышенной чувствительности к диазепаму, к другим бензодиазепинам или к любому вспомогательному веществу, а также при миастении, тяжёлой дыхательной недостаточности, синдроме ночного апноэ и тяжёлой печёночной недостаточности, примером которой названа холестатическая желтуха. Логика первых запретов прозрачна: диазепам расслабляет мышцы и угнетает дыхательный центр, а при миастении и апноэ это ровно то, чего допускать нельзя. Натрия в одной микроклизме 19,5 мг — менее процента суточной нормы ВОЗ, и на диету это не влияет.
Два последних пункта устроены иначе. Фобии и навязчивости попали в перечень потому, что бензодиазепины при них не работают как лечение, зато успевают сформировать зависимость. Монотерапия депрессии или связанной с ней тревоги запрещена по более тяжёлой причине: препарат снимает торможение, не влияя на подавленное настроение, и это повышает риск суицидальных попыток. Запрет здесь продиктован не токсичностью, а тем, что лекарство подменяет нужное лечение.
Особые указания и меры предосторожности
Лечение начинают с наименьших действующих доз, наблюдая реакцию на первое введение, и курс делают максимально коротким: при длительном применении диазепам приводит к физической и психической зависимости и к привыканию. При сформировавшейся зависимости отмена вызывает абстинентный синдром — головную и мышечную боль, тревогу, беспокойство, спутанность и раздражительность, а в тяжёлых случаях потерю сознания, деперсонализацию, обострение слуха, галлюцинации и судороги. Возможен и феномен отдачи с перепадами настроения, тревогой и трудностями засыпания; вероятность его выше при резкой отмене, поэтому препарат отменяют постепенно. Отдельно выделено сочетание с опиоидами: оно может привести к седации, угнетению дыхания, коме и смерти, поэтому назначать их вместе допустимо лишь при отсутствии альтернативы, в минимальной дозе и на минимальный срок, предупредив пациента и того, кто за ним ухаживает. Возможна и антероградная амнезия — выпадение из памяти событий после введения.
Осторожность нужна у пожилых и ослабленных, при печёночной и почечной недостаточности, органическом поражении мозга, атаксии, хронической дыхательной недостаточности даже умеренной степени и при аденоме простаты с задержкой мочи: дозы уменьшают, реакцию контролируют. Новорождённым препарат не назначают, особенно при признаках недоношенности; младенцам до полугода он допустим лишь в исключительных, угрожающих жизни случаях. У детей и пожилых нельзя исключить парадоксальные реакции — возбуждение, агрессию, бред, кошмары, галлюцинации, психозы, — и при их появлении препарат отменяют. Диазепам не антипсихотик и не может быть единственным средством лечения психозов. При леченой глаукоме бензодиазепины применяют очень осторожно, при нелеченой — не рекомендуют вовсе. При лекарственной или алкогольной зависимости и расстройствах личности нужна особая осторожность, а при остром отравлении алкоголем, снотворными, обезболивающими, нейролептиками или антидепрессантами препарат не рекомендуют. Алкоголь после введения способен вызвать патологическое опьянение с возбуждением, агрессией и провалами в памяти, поэтому даже малые его количества допустимы не раньше чем через 36 часов после последней дозы.
Взаимодействие с другими препаратами
Первая и самая важная группа — всё, что угнетает центральную нервную систему: опиоидные анальгетики, антипсихотики, антидепрессанты, противотревожные, успокаивающие, снотворные, противосудорожные и обезболивающие средства, а также антигистаминные с седативным действием. Совместное применение усиливает седацию, и нельзя исключить нарушения работы дыхательного центра и сердечно-сосудистой системы. Если диазепам всё же приходится вводить вместе с опиоидным анальгетиком, его вводят последним, а дозу и длительность комбинированного лечения ограничивают. Алкоголь усиливает действие диазепама и способен вызвать острые нарушения дыхания, поэтому его сочетание с препаратом не рекомендуется.
Вторая группа связана с печенью. Циметидин, омепразол, флуоксетин, флувоксамин, дисульфирам, изониазид и пероральные контрацептивы тормозят превращения бензодиазепинов в печени и повышают их концентрацию в сыворотке — то есть усиливают и удлиняют эффект обычной дозы. Теофиллин, наоборот, ускоряет метаболизм диазепама. Сам диазепам тормозит действие леводопы и усиливает действие фенитоина и средств, расслабляющих скелетные мышцы.
Беременность и грудное вскармливание
Исследований безопасности диазепама у беременных не проводили. Препарат не следует применять при беременности, особенно в первом и третьем триместрах, если только, по мнению врача, польза для матери не перевешивает потенциальную угрозу для плода. Оговорка про эклампсию здесь важна: она входит в показания именно потому, что это состояние само по себе угрожает жизни матери и ребёнка, и решение принимается врачом в конкретной ситуации, а не заранее.
Отдельно описан риск при введении во время родов: однократная большая доза или повторные малые вызывали у новорождённого гипотермию, мышечную гипотонию, нарушения дыхания, синдром вялого ребёнка и нарушения сердечной деятельности. В грудное молоко диазепам проникает, поэтому при кормлении его применять не следует. К этому добавляются вспомогательные вещества: пропиленгликоль проникает к плоду и в молоко, а этанол и бензиловый спирт требуют отдельной оценки.
Нежелательные явления
Нежелательные явления после применения препарата обычно лёгкие и возникают редко. Ожидаемая часть — это продолжение основного действия: успокоение, сонливость и нарушение координации движений. Редко отмечают головную боль и головокружение, дезориентацию, антероградную амнезию, нарушения речи и дрожание, изменения картины крови, кожные аллергические реакции, нарушения зрения, снижение давления, брадикардию, боль в груди, нарушения дыхания, спазм гортани и апноэ. Реже описаны сухость во рту и усиление аппетита, желтуха, задержка мочи, изменения либидо, нарушения цикла и утомляемость; отдельно названа мышечная слабость.
Психические реакции стоят особняком. Возможны парадоксальные реакции — беспокойство, возбуждение, галлюцинации, изменения поведения, агрессивность, кошмары, психозы, — и особенно часто они бывают у детей и пожилых; на фоне лечения может проявиться скрытая до того депрессия. У пожилых и ослабленных пациентов реакции протекают тяжелее. Физическая зависимость способна развиться даже после терапевтических доз, а прекращение введения — вызвать абстинентный синдром и феномен отдачи; описана психическая зависимость и случаи злоупотребления.
Передозировка
Проявления передозировки — сонливость и спутанность сознания. Лёгкие случаи, когда человек реагирует на голос и дыхание не нарушено, требуют только симптоматического лечения. Тяжёлые протекают с атаксией, снижением давления, мышечной слабостью и угнетением дыхания, редко — с комой; в таких случаях контролируют и поддерживают работу кровообращения и дыхания.
У бензодиазепинов, в отличие от большинства лекарств, есть специфический антидот — флумазенил. Его вводят внутривенно, начиная с 0,2 мг в течение 15 секунд; если через минуту нужная степень пробуждения не достигнута, вводят вторую дозу 0,1 мг и при необходимости повторяют её каждую минуту до суммарных 1,0 мг, а в отделениях интенсивной терапии применяют и большие дозы. Здесь же кроется диагностическая подсказка: если флумазенил не действует, отравление бензодиазепинами маловероятно и причину ищут в другом. Диализ при передозировке диазепама неэффективен.
Как получить рецепт на RELSED онлайн
RELSED отпускается по рецепту, и на e-zdrowie.com его можно оформить дистанционно. Вы заполняете медицинскую анкету, врач изучает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт — код приходит сообщением, и по нему микроклизмы выдадут в любой польской аптеке. Чаще всего запрос выглядит так: у ребёнка уже были фебрильные судороги, невролог рекомендовал держать препарат дома, и родителям нужно пополнить запас.
Поэтому укажите, кто и когда назначил препарат впервые, сколько было эпизодов судорог, а также возраст и точный вес ребёнка — от веса зависит, нужна упаковка на 5 мг или на 10 мг. Перечислите принимаемые лекарства, особенно противосудорожные, опиоидные обезболивающие, антидепрессанты и снотворные, и упомяните болезни печени и почек, дыхательные нарушения, апноэ во сне и глаукому. Первый в жизни судорожный приступ, приступ длительностью более пяти минут и любые судороги у ребёнка младше полугода — повод для срочной очной помощи, а не для дистанционного рецепта.
