RELSED: composición y presentación
RELSED es una solución de diazepam en microenemas para administración rectal. Un microenema de 2,5 ml contiene 5 mg o 10 mg de diazepam, y eso es lo único que depende del envase. El resto es idéntico, y merece la pena mirar la composición: aquí los excipientes son más numerosos y pesan más que en un comprimido del mismo diazepam.
| Componente | Cantidad | Qué significa |
| Alcohol bencílico | 37,5 mg en 2,5 ml | puede provocar reacciones alérgicas; en recién nacidos se asocia al riesgo del síndrome de jadeo, un trastorno respiratorio grave; a los menores de 3 años el medicamento no se administra más de una semana por acumulación |
| Etanol | 12,4% v/v, hasta 250 mg por microenema, tanto como 5,94 ml de cerveza o 2,48 ml de vino | perjudicial en la enfermedad alcohólica; se tiene en cuenta en embarazadas y lactantes, en niños, en hepatopatías y en la epilepsia |
| Propilenglicol | 400 mg en 1 ml, es decir 1000 mg por microenema | junto con el etanol y otros sustratos de la alcohol deshidrogenasa puede dar reacciones adversas en menores de 5 años; pasa al feto y a la leche; en enfermedades renales y hepáticas se requiere control médico |
| Benzoato de sodio | 48,8 mg en 1 ml | puede aumentar el riesgo de ictericia en el recién nacido |
Esta lista explica parte de las limitaciones que, para una pauta tan corta, resultan sorprendentemente estrictas: no derivan solo del diazepam sino también de los disolventes en que está disuelto. Por eso en recién nacidos y en niños de los primeros años de vida la decisión la toma el médico y no el progenitor, aunque el medicamento ya esté en casa.
Cómo actúa RELSED
El diazepam pertenece a las 1,4-benzodiazepinas. Actúa a través del complejo receptor GABA-A, que incluye un sitio de unión para benzodiazepinas: el fármaco refuerza la unión del ácido gamma-aminobutírico a ese receptor. A partir de ahí la cadena es puramente física: al interior de la neurona entran más iones cloruro, la célula se hiperpolariza y su actividad bioeléctrica queda frenada. El resultado es un refuerzo de la acción inhibidora del GABA en el sistema nervioso central, del que se derivan los cuatro efectos del diazepam: ansiolítico, hipnótico, anticonvulsivo y relajante del músculo esquelético.
La forma de microenema no se eligió por comodidad: está pensada para las situaciones en que hace falta una acción rápida y la vía intravenosa resulta difícil o inconveniente, por ejemplo en un niño con convulsiones antes de que llegue la ambulancia. El recto está bien irrigado, la sustancia se absorbe deprisa y el procedimiento no exige jeringa ni destreza para canalizar una vena.
Indicaciones
Las indicaciones reúnen cuadros que no comparten diagnóstico sino la necesidad de sofocar de inmediato un exceso de excitación. Son las convulsiones febriles, el estado epiléptico, la eclampsia de la embarazada, las crisis de ansiedad, los estados con aumento del tono muscular y el tétanos. Como punto aparte figura la premedicación antes de distintas pruebas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas, así como la sedación en el postoperatorio.
La lista es mitad pediátrica y mitad de adultos: las convulsiones febriles son historia casi exclusivamente infantil, la eclampsia es obstétrica y la premedicación afecta a cualquier edad. Todas las indicaciones comparten algo: el medicamento se emplea una vez o durante unos pocos días, nunca como tratamiento continuado. Precisamente por eso las advertencias dicen sin rodeos que en el uso de urgencia se emplean microenemas sueltos y que en los demás casos no debe usarse más de unos días.
Modo de empleo y dosificación
A los niños a partir de los 7 meses se les administra hasta 0,5 mg por kilogramo de peso; con 10–15 kg eso equivale a un microenema de 5 mg y por encima de 15 kg a 10 mg, es decir, dos microenemas de 5 mg o uno de 10 mg. Si las convulsiones no ceden, la dosis se repite a los 10–15 minutos. A los niños con alto riesgo de recaída de convulsiones febriles se les administra cada 8 horas mientras la fiebre supere los 38,5 °C. En adultos con estado epiléptico, eclampsia, crisis de ansiedad, estados con aumento del tono muscular y tétanos se empieza con 5–10 mg y, si no resulta eficaz, se repite la dosis unos 10–15 minutos después, sin pasar en total de 30 mg de diazepam. Para la premedicación, el día previo a la intervención se dan 10–20 mg, y de 30 a 60 minutos antes de la anestesia y después del procedimiento, de 5 a 10 mg. Las personas mayores y los pacientes con insuficiencia renal, hepática, circulatoria o respiratoria necesitan dosis menores: se empieza con 5 mg al día y se aumenta poco a poco, una vez comprobada la tolerancia.
La técnica de administración está descrita paso a paso, y de ella depende que la dosis llegue a donde debe. Durante la administración y otros 15 minutos después, la persona debe permanecer tumbada en horizontal, boca abajo. La cánula se lubrica con gel y se abre girando su extremo. Se introduce entera en el recto; en niños pequeños, hasta la mitad. El depósito se vacía apretando con fuerza con el pulgar y el índice, y luego se retira la cánula sin aflojar la presión, porque de otro modo parte de la solución vuelve al tubo. Durante las 24 horas siguientes no se debe conducir ni manejar maquinaria.
Contraindicaciones
El medicamento no se emplea en caso de hipersensibilidad al diazepam, a otras benzodiazepinas o a cualquier excipiente, ni en la miastenia, la insuficiencia respiratoria grave, el síndrome de apnea del sueño y la insuficiencia hepática grave, de la que se pone como ejemplo la ictericia colestásica. La lógica de las primeras prohibiciones es transparente: el diazepam relaja los músculos y deprime el centro respiratorio, y en la miastenia y la apnea eso es justo lo que no puede permitirse. El sodio de un microenema son 19,5 mg, menos del uno por ciento de la cantidad diaria recomendada por la OMS, así que no afecta a la dieta.
Los dos últimos puntos funcionan de otro modo. Las fobias y las obsesiones entraron en la lista porque las benzodiazepinas no las tratan y en cambio dan tiempo a crear dependencia. La monoterapia de la depresión o de la ansiedad asociada a ella está prohibida por una razón más grave: el fármaco levanta la inhibición sin modificar el ánimo deprimido, y eso aumenta el riesgo de intentos de suicidio. La prohibición no nace aquí de la toxicidad sino de que el medicamento suplanta al tratamiento que hace falta.
Advertencias y precauciones especiales
El tratamiento se inicia con las dosis eficaces más bajas, observando la reacción a la primera administración, y la pauta ha de ser lo más corta posible: con el uso prolongado el diazepam lleva a dependencia física y psíquica y a tolerancia. Cuando la dependencia ya está establecida, la retirada provoca un síndrome de abstinencia con dolor de cabeza y muscular, ansiedad, inquietud, confusión e irritabilidad, y en los casos graves pérdida de conciencia, despersonalización, agudización del oído, alucinaciones y convulsiones. También cabe el fenómeno de rebote, con cambios de humor, ansiedad y dificultad para conciliar el sueño; su probabilidad es mayor tras una retirada brusca, de modo que el medicamento se suspende poco a poco. Aparte se destaca la combinación con opioides: puede conducir a sedación, depresión respiratoria, coma y muerte, así que recetarlos juntos solo es admisible cuando no hay alternativa, a la menor dosis y durante el menor tiempo, tras advertir al paciente y a quien lo cuida. Es posible además la amnesia anterógrada, es decir, la pérdida del recuerdo de lo ocurrido tras la administración.
Exigen precaución las personas mayores y debilitadas, los pacientes con insuficiencia hepática y renal, con daño cerebral orgánico, ataxia, insuficiencia respiratoria crónica aun de grado moderado y con hipertrofia de próstata con retención de orina: se reducen las dosis y se vigila la reacción. A los recién nacidos no se les administra, sobre todo si hay signos de prematuridad; en lactantes de menos de seis meses solo es admisible en casos excepcionales, con riesgo vital. En niños y en personas mayores no cabe descartar reacciones paradójicas —agitación, agresividad, delirios, pesadillas, alucinaciones, psicosis— y, si aparecen, el medicamento se suspende. El diazepam no es un antipsicótico y no puede ser el único fármaco para tratar una psicosis. En el glaucoma tratado las benzodiazepinas se emplean con mucha cautela y en el no tratado no se recomiendan en absoluto. En la dependencia de fármacos o alcohol y en los trastornos de la personalidad hace falta especial prudencia, y en la intoxicación aguda por alcohol, hipnóticos, analgésicos, neurolépticos o antidepresivos no se recomienda. El alcohol tras la administración puede provocar una embriaguez patológica con agitación, agresividad y lagunas de memoria, por lo que incluso cantidades pequeñas solo son admisibles pasadas 36 horas desde la última dosis.
Interacciones con otros medicamentos
El primer grupo, y el más importante, es todo lo que deprime el sistema nervioso central: analgésicos opioides, antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, sedantes, hipnóticos, anticonvulsivos y anestésicos, además de los antihistamínicos con efecto sedante. El uso conjunto intensifica la sedación y no permite descartar alteraciones del centro respiratorio y del aparato cardiovascular. Si aun así hay que administrar el diazepam junto a un analgésico opioide, se administra en último lugar, y se limitan la dosis y la duración del tratamiento combinado. El alcohol potencia el efecto del diazepam y puede causar trastornos respiratorios agudos, por lo que no se recomienda combinarlos.
El segundo grupo tiene que ver con el hígado. La cimetidina, el omeprazol, la fluoxetina, la fluvoxamina, el disulfiram, la isoniazida y los anticonceptivos orales frenan la transformación hepática de las benzodiazepinas y elevan su concentración en suero, es decir, intensifican y prolongan el efecto de una dosis corriente. La teofilina, en cambio, acelera el metabolismo del diazepam. El propio diazepam frena la acción de la levodopa y potencia la de la fenitoína y la de los relajantes del músculo esquelético.
Embarazo y lactancia
No se han realizado estudios de seguridad del diazepam en embarazadas. El medicamento no debe usarse durante el embarazo, en especial en el primer y el tercer trimestre, salvo que, a juicio del médico, el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. La salvedad sobre la eclampsia importa aquí: figura entre las indicaciones precisamente porque ese cuadro amenaza por sí solo la vida de la madre y del niño, y la decisión la toma el médico en la situación concreta, no de antemano.
Se describe aparte el riesgo de administrarlo durante el parto: una dosis alta única o dosis pequeñas repetidas provocaron en el recién nacido hipotermia, hipotonía muscular, trastornos respiratorios, síndrome del niño hipotónico y alteraciones de la función cardiaca. El diazepam pasa a la leche materna, así que durante la lactancia no debe emplearse. A ello se suman los excipientes: el propilenglicol pasa al feto y a la leche, y el etanol y el alcohol bencílico exigen una valoración aparte.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas tras el uso del medicamento suelen ser leves y aparecen rara vez. La parte previsible es la prolongación de su acción principal: sedación, somnolencia y descoordinación de los movimientos. Rara vez se registran dolor de cabeza y mareo, desorientación, amnesia anterógrada, alteraciones del habla y temblores, cambios en el hemograma, reacciones alérgicas cutáneas, trastornos visuales, descenso de la tensión, bradicardia, dolor torácico, alteraciones respiratorias, espasmo de laringe y apnea. Con menor frecuencia se describen sequedad de boca y aumento del apetito, ictericia, retención de orina, cambios en la libido, alteraciones menstruales y cansancio; aparte se menciona la debilidad muscular.
Las reacciones psíquicas van por su cuenta. Son posibles las reacciones paradójicas —inquietud, agitación, alucinaciones, cambios de conducta, agresividad, pesadillas, psicosis— y se dan sobre todo en niños y en personas mayores; durante el tratamiento puede aflorar una depresión hasta entonces latente. En pacientes ancianos y debilitados las reacciones cursan con mayor intensidad. La dependencia física puede desarrollarse incluso con dosis terapéuticas, y la interrupción de la administración desencadenar un síndrome de abstinencia y un fenómeno de rebote; se ha descrito dependencia psíquica y casos de abuso.
Sobredosis
Las manifestaciones de sobredosis son somnolencia y confusión. Los casos leves, en los que la persona responde a la voz y no hay compromiso respiratorio, requieren únicamente tratamiento sintomático. Los graves cursan con ataxia, hipotensión, debilidad muscular y depresión respiratoria, y raramente con coma; entonces se monitorizan y sostienen la circulación y la respiración.
Las benzodiazepinas, a diferencia de la mayoría de los fármacos, tienen un antídoto específico: el flumazenilo. Se administra por vía intravenosa, empezando por 0,2 mg en 15 segundos; si al cabo de un minuto no se ha alcanzado el grado de conciencia deseado, se inyecta una segunda dosis de 0,1 mg y, si hace falta, se repite cada minuto hasta un total de 1,0 mg, mientras que en las unidades de cuidados intensivos se emplean dosis mayores. Aquí se esconde además una pista diagnóstica: si el flumazenilo no funciona, la intoxicación por benzodiazepinas es poco probable y la causa se busca en otra parte. La diálisis no sirve en la sobredosis de diazepam.
Cómo conseguir la receta de RELSED en línea
RELSED se dispensa con receta y en e-zdrowie.com puede tramitarse a distancia. Se rellena un cuestionario médico, el doctor analiza las respuestas y, si el medicamento es adecuado, emite una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él cualquier farmacia polaca entrega los microenemas. La petición suele ser esta: el niño ya ha tenido convulsiones febriles, el neurólogo aconsejó tener el medicamento en casa y los padres necesitan reponer la reserva.
Por eso conviene indicar quién recetó el medicamento por primera vez y cuándo, cuántos episodios de convulsiones ha habido y también la edad y el peso exacto del niño, porque del peso depende si hace falta el envase de 5 mg o el de 10 mg. Enumera los medicamentos que toma, sobre todo anticonvulsivos, analgésicos opioides, antidepresivos e hipnóticos, y menciona las enfermedades del hígado y del riñón, los trastornos respiratorios, la apnea del sueño y el glaucoma. La primera crisis convulsiva de la vida, una crisis de más de cinco minutos y cualquier convulsión en un niño menor de seis meses son motivo de atención presencial urgente, no de receta a distancia.
