Provera: skład i postać leku
Jedna tabletka zawiera 5 mg albo 10 mg octanu medroksyprogesteronu. Dwie moce są potrzebne dlatego, że lek ma cztery wskazania i niemal dla każdego własny schemat przyjmowania.
W składzie jest laktoza, dlatego leku nie przepisuje się przy rzadkiej dziedzicznej nietolerancji galaktozy, niedoborze laktazy typu Lapp i zespole złego wchłaniania glukozy i galaktozy. Systematycznych obserwacji wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn nie prowadzono.
Jak działa Provera
Octan medroksyprogesteronu to syntetyczna cząsteczka progestynowa, budową zbliżona do własnego progesteronu organizmu. Jej działanie na układ wewnątrzwydzielniczy składa się z kilku udowodnionych efektów, a pierwszy z nich to hamowanie wydzielania gonadotropin przysadkowych, hormonu folikulotropowego i luteinizującego.
Dalej łańcuch się rozgałęzia. Lek zmniejsza stężenie hormonu adrenokortykotropowego i hydrokortyzonu we krwi, obniża stężenie testosteronu we krwi obwodowej i zmniejsza stężenie estrogenów. To ostatnie dzieje się od razu dwiema drogami: przez hamowanie hormonu folikulotropowego i przez indukcję wątrobowego enzymu reduktazy, przez co rośnie klirens testosteronu i mniej androgenów przekształca się w estrogeny. Zmniejszenie estrogenów nie jest szczegółem ubocznym, lecz przyczyną osobnego ostrzeżenia o gęstości kości, do którego wrócimy niżej.
Wskazania
Wskazań jest cztery i są różnorodne: wtórny brak miesiączki; czynnościowe, czyli bezowulacyjne, krwawienia z macicy spowodowane zaburzeniem równowagi hormonalnej; endometrioza łagodna do umiarkowanej.
Czwarte stoi osobno — przeciwdziałanie rozrostowi endometrium u kobiet przyjmujących estrogeny. Tutaj lek nie leczy objawu, lecz chroni błonę śluzową macicy przed tym, co robi z nią terapia estrogenowa. Stąd i zasada: kobietom z usuniętą macicą progestagenów się nie zaleca — poza przypadkami, gdy u kobiety rozpoznano endometriozę. We wszystkich czterech sytuacjach substancja czynna jest ta sama, ale zadanie ma inne: gdzieś wywołać krwawienie z odstawienia, gdzieś zatrzymać rozrost błony śluzowej, a gdzieś stłumić ogniska endometriozy. Dlatego i schematy różnią się nie o procenty, lecz wielokrotnie.
Sposób stosowania i dawkowanie
Schemat zależy od wskazania, a różnice między nimi są duże: od pięciu dni przyjmowania do dziewięćdziesięciu pod rząd. Ogólną zasadę dla terapii hormonalnej objawów menopauzy zapisano osobno — najmniejsza skuteczna dawka i najkrótszy czas, a także badania okresowe, których rodzaj i częstość ustala się według stanu pacjentki.
| Wskazanie | Schemat |
| Wtórny brak miesiączki | 5–10 mg na dobę przez 5–10 dni; krwawienie powinno wystąpić w ciągu 3–7 dni od odstawienia |
| Czynnościowe krwawienia z macicy | 5–10 mg na dobę przez 5–10 dni, zaczynając mniej więcej od 16.–21. dnia cyklu; krwawienia oczekuje się po 3–7 dniach od odstawienia |
| Powtórzenie kuracji przy krwawieniach | tę samą dawkę można powtórzyć, zaczynając od 16. dnia cyklu, przez 2–3 kolejne cykle, a potem leczenie się przerywa, by sprawdzić, czy zaburzenia czynnościowe ustąpiły |
| Endometrioza łagodna do umiarkowanej | 10 mg trzy razy na dobę przez 90 kolejnych dni, zaczynając od pierwszego dnia cyklu miesiączkowego |
| Ochrona endometrium, schemat ciągły | 2,5–5 mg na dobę |
| Ochrona endometrium, schemat sekwencyjny | 5–10 mg na dobę przez 10–14 kolejnych dni w cyklu 28-dniowym |
Do dwóch schematów ulotka dokłada spodziewane liczby i są one przydatne jako punkt odniesienia. Przy leczeniu endometriozy u 30–40% pacjentek zdarza się samoograniczające się plamienie — w takim przypadku żadnej dodatkowej hormonoterapii się nie zaleca. Przy ochronie endometrium krwawienie albo plamienie z odstawienia występuje u 75–80% kobiet, jest to więc zjawisko oczekiwane, a nie oznaka niepowodzenia.
Przeciwwskazania
Pierwsza grupa to ciąża i wszystko, co się z nią wiąże: ciąża albo jej podejrzenie, stosowanie w diagnostyce ciąży oraz poronienie zatrzymane. Tu przylega także nadwrażliwość na octan medroksyprogesteronu lub którąkolwiek substancję pomocniczą.
Pozostałe przeciwwskazania dotyczą naczyń, wątroby i nowotworów. Osobno zastrzeżono ostrożność przy znanej nadwrażliwości na steroidy inne niż octan medroksyprogesteronu: reakcja krzyżowa jest tu możliwa, choć formalnym przeciwwskazaniem taka nadwrażliwość nie jest.
- krwawienia z dróg rodnych albo moczowych o nieustalonej przyczynie;
- choroba zakrzepowa żył;
- udar mózgu w wywiadzie;
- ciężka niewydolność wątroby;
- rozpoznany albo podejrzewany nowotwór złośliwy piersi lub narządu rodnego.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Zacznijmy od zasady, którą warto zapamiętać dosłownie. Jeśli u pacjentki nagle nastąpi częściowa albo całkowita utrata wzroku bądź nagle pojawi się wytrzeszcz, podwójne widzenie lub migrena, przyjmowanie leku się przerywa i przeprowadza dokładne badanie okulistyczne. Przy stwierdzeniu obrzęku tarczy nerwu wzrokowego albo zmian w naczyniach siatkówki leczenia się nie kontynuuje. Druga zasada jest prostsza: każde nieoczekiwane krwawienie z dróg rodnych, które wystąpi w czasie leczenia, trzeba zdiagnozować, a nie przeczekać.
- octan medroksyprogesteronu w mniejszym lub większym stopniu powoduje zatrzymanie płynów, dlatego ostrożność jest potrzebna przy padaczce, migrenie, astmie, zaburzeniach czynności serca lub nerek — tam, gdzie przyrost masy ciała albo retencja płynów mogą pogorszyć stan;
- pacjentki z depresją w wywiadzie w trakcie leczenia obserwuje się starannie, a u części kobiet pojawiają się objawy odpowiadające depresji przedmiesiączkowej;
- u niektórych osób zmniejsza się tolerancja glukozy, dlatego pacjentki z cukrzycą obserwuje się szczególnie uważnie;
- zaburzeń zakrzepowych i zakrzepowo-zatorowych lek, według dostępnych danych, nie wywołuje, jednak przy takich zaburzeniach w wywiadzie się go nie zaleca, a przy rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w trakcie leczenia się je przerywa;
- jeśli wycinek błony śluzowej trzonu macicy albo kanału szyjki przekazuje się do badania histopatologicznego, laboratorium uprzedza się o przyjmowaniu leku: może on obniżyć stężenia hormonalnych biomarkerów — steroidów w osoczu i moczu, gonadotropin oraz globuliny wiążącej hormony płciowe.
Przed rozpoczęciem jakiejkolwiek terapii hormonalnej zbiera się pełny wywiad, w tym rodzinny. Badanie przedmiotowe przed leczeniem i okresowo po jego rozpoczęciu powinno obejmować przede wszystkim pomiar ciśnienia tętniczego, badanie piersi, brzucha i narządów miednicy oraz badanie cytologiczne szyjki macicy — tę listę warto mieć w głowie, planując wizytę. Osobnym tematem jest gęstość kości i wynika on z mechanizmu działania. Przyjmowania tabletek doustnie badania gęstości nie dotyczyły, ale przy podawaniu domięśniowym 150 mg co trzy miesiące jako metody antykoncepcji po pięciu latach średnia gęstość odcinka lędźwiowego kręgosłupa spadała o 5,4%, a przez dwa lata od zakończenia częściowo wracała do wartości wyjściowych. Ponieważ zmniejszenie stężenia estrogenów może obniżać gęstość kości u kobiet przed menopauzą i zwiększać ryzyko osteoporozy w późniejszym życiu, wszystkim pacjentkom zaleca się przyjmowanie wapnia i witaminy D w odpowiednich dawkach, a przy długim stosowaniu bywa wskazana ocena gęstości mineralnej kości. Ponadto ulotka ostrzega wprost: estrogenów osobno ani razem z progestagenami nie stosuje się w zapobieganiu chorobom układu krążenia. W części badania WHI poświęconej połączeniu skoniugowanych estrogenów z octanem medroksyprogesteronu zdarzenia sercowo-naczyniowe w przebiegu choroby niedokrwiennej serca występowały częściej niż na placebo — 37 wobec 30 na 10 000 osobolat — a częstość żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej była dwukrotnie wyższa już w pierwszym roku. Tam też znaleziono wzrost ryzyka raka piersi, zwiększający się wraz z czasem stosowania, większą liczbę nieprawidłowych mammogramów wymagających dalszej oceny oraz podwyższone ryzyko objawów odpowiadających otępieniu u kobiet w wieku 65 lat i starszych.
Interakcje z innymi lekami
Interakcji opisano u leku niewiele, a pierwsza z nich jest konkretna: jednoczesne podawanie aminoglutetymidu z dużymi dawkami octanu medroksyprogesteronu może istotnie obniżyć jego stężenie w osoczu i osłabić działanie.
Druga dotyczy diagnostyki laboratoryjnej: lek może wpłynąć na wyniki testu z metyraponem. Co do enzymów, octan medroksyprogesteronu w warunkach poza organizmem jest metabolizowany głównie przez hydroksylację z udziałem CYP3A4, jednak szczegółowych badań klinicznych następstw łączenia go z induktorami albo inhibitorami tego enzymu nie przeprowadzono — a zatem kliniczne efekty takich połączeń nie są znane. To uczciwe sformułowanie niepewności i traktować je warto jako powód do ostrożności, a nie jako przyzwolenie.
Ciąża i karmienie piersią
W ciąży lek jest przeciwwskazany. Istnieją dane wskazujące na związek między przyjmowaniem leków z grupy progestagenów w pierwszym trymestrze a zaburzeniami rozwoju układu płciowego u płodów obu płci.
Dlatego pacjentkę uprzedza się o możliwym zagrożeniu dla płodu, jeśli octan medroksyprogesteronu będzie stosowany w czasie ciąży albo jeśli ciąża nastąpi w trakcie przyjmowania. Sam lek i jego metabolity przenikają do mleka kobiecego; dowodów, że stanowi to jakiekolwiek zagrożenie dla dziecka karmionego piersią, nie ma, jednak stosowania leku w okresie karmienia piersią się nie zaleca.
Działania niepożądane
Bardzo często występują bóle głowy, nudności i nieprawidłowe krwawienia z macicy — nieregularne, nadmiernie obfite albo zbyt skąpe. Często odnotowuje się nadwrażliwość na lek, depresję, bezsenność, nerwowość, zawroty głowy, a także łysienie, trądzik, pokrzywkę i świąd.
Niezbyt często bywa nadmierne owłosienie. Z nieznaną częstością zgłaszano reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne, obrzęk naczynioruchowy, wydłużony okres braku owulacji, senność, zator i zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, żółtaczkę, w tym cholestatyczną, nabytą lipodystrofię oraz wysypkę. Warto zwrócić uwagę na sąsiedztwo dwóch wierszy: nieregularne krwawienia należą do objawów najczęstszych, a mimo to każde nieoczekiwane krwawienie wymaga ustalenia przyczyny — powszechność objawu nie znosi konieczności badania.
Przedawkowanie
Dawki doustne do 3 g na dobę były dobrze tolerowane. To wyraźnie więcej niż jakakolwiek dawka lecznicza: nawet przy endometriozie dawka dobowa wynosi 30 mg.
Leczenie przedawkowania ma charakter objawowy i podtrzymujący — środków swoistych ulotka nie przewiduje.
Jak otrzymać receptę na Provera online
Lek jest wydawany na receptę, a pierwsze, co przesądzi o rozmowie z lekarzem, to po co się go przepisuje. Schematy przy braku miesiączki, czynnościowych krwawieniach, endometriozie i ochronie endometrium różnią się i dawką, i długością, więc warto od razu opisać, co się dzieje: od jak dawna nie ma miesiączki, jak obfite są krwawienia i na które dni cyklu przypadają, czy przyjmujesz estrogeny i czy macica została usunięta.
Do konsultacji online przygotuj informacje o ciąży i jej możliwości, o zakrzepicach i przebytym udarze, o chorobach wątroby, o nowotworach piersi i narządów rodnych u siebie i u bliskich krewnych, o depresji, cukrzycy, padaczce, migrenie, astmie oraz chorobach serca i nerek. Przydadzą się data ostatniej cytologii szyjki macicy i wyniki niedawnego badania, łącznie z pomiarem ciśnienia. Wymień przyjmowane leki, w tym aminoglutetymid. Lekarz oceni te okoliczności i przy braku przeciwwskazań wystawi receptę elektroniczną.
