Provera: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 5 мг или 10 мг медроксипрогестерона ацетата. Две дозировки нужны потому, что у препарата четыре показания, и почти для каждого своя схема приёма.
В составе есть лактоза, поэтому препарат не назначают при редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы типа Лаппа и синдроме нарушенного всасывания глюкозы и галактозы. Систематических наблюдений за влиянием на способность управлять транспортом и обслуживать механизмы не проводили.
Как действует Provera
Медроксипрогестерона ацетат — синтетическая прогестиновая молекула, по строению близкая к собственному прогестерону организма. Её действие на эндокринную систему складывается из нескольких доказанных эффектов, и первый из них — торможение выделения гипофизарных гонадотропинов, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.
Дальше цепочка расходится. Препарат уменьшает содержание в крови адренокортикотропного гормона и гидрокортизона, снижает концентрацию тестостерона в периферической крови и уменьшает концентрацию эстрогенов. Последнее происходит сразу двумя путями: за счёт торможения фолликулостимулирующего гормона и за счёт наведения печёночного фермента редуктазы, из-за чего растёт клиренс тестостерона и меньше андрогенов превращается в эстрогены. Снижение эстрогенов — не побочная деталь, а причина отдельного предостережения о плотности костей, к которому мы вернёмся ниже.
Показания
Показаний четыре, и они разнородны: вторичное отсутствие менструаций; функциональные, то есть безовуляторные, маточные кровотечения, вызванные нарушением гормонального равновесия; эндометриоз лёгкой и умеренной степени.
Четвёртое стоит особняком — противодействие разрастанию эндометрия у женщин, принимающих эстрогены. Здесь препарат не лечит симптом, а защищает слизистую оболочку матки от того, что делает с ней эстрогенная терапия. Отсюда и правило: женщинам с удалённой маткой прогестагены не рекомендуются — кроме случаев, когда у женщины распознан эндометриоз. Во всех четырёх ситуациях действующее вещество одно и то же, но задача у него разная: где-то вызвать кровотечение отмены, где-то остановить разрастание слизистой, а где-то подавить очаги эндометриоза. Поэтому и схемы отличаются не на проценты, а в разы.
Способ применения и дозировка
Схема зависит от показания, и различия между ними велики: от пяти дней приёма до девяноста подряд. Общий принцип для гормональной терапии симптомов менопаузы записан отдельно — наименьшая эффективная доза и самый короткий срок, а также периодические осмотры, вид и частоту которых определяют по состоянию пациентки.
| Показание | Схема |
| Вторичное отсутствие менструаций | 5–10 мг в сутки в течение 5–10 дней; кровотечение должно наступить в течение 3–7 дней после отмены |
| Функциональные маточные кровотечения | 5–10 мг в сутки в течение 5–10 дней, начиная примерно с 16–21-го дня цикла; кровотечение ожидается через 3–7 дней после отмены |
| Повторение курса при кровотечениях | ту же дозу можно повторить, начиная с 16-го дня цикла, в течение 2–3 циклов подряд, а затем лечение прерывают, чтобы проверить, прошли ли функциональные нарушения |
| Эндометриоз лёгкой и умеренной степени | 10 мг трижды в сутки в течение 90 дней подряд, начиная с первого дня менструального цикла |
| Защита эндометрия, непрерывная схема | 2,5–5 мг в сутки |
| Защита эндометрия, последовательная схема | 5–10 мг в сутки в течение 10–14 дней подряд в 28-дневном цикле |
К двум схемам инструкция добавляет ожидаемые цифры, и они полезны как ориентир. При лечении эндометриоза у 30–40% пациенток бывают самоограничивающиеся мажущие выделения — в этом случае никакой дополнительной гормональной терапии не рекомендуется. При защите эндометрия кровотечение или мажущие выделения отмены возникают у 75–80% женщин, то есть это ожидаемое явление, а не признак неудачи.
Противопоказания
Первая группа — беременность и всё, что с ней связано: беременность или подозрение на неё, применение в диагностике беременности и замершая беременность. Сюда же примыкает повышенная чувствительность к медроксипрогестерона ацетату или любому вспомогательному веществу.
Остальные противопоказания касаются сосудов, печени и опухолей. Отдельно оговорена осторожность при известной повышенной чувствительности к стероидам, отличным от медроксипрогестерона ацетата: перекрёстная реакция здесь возможна, хотя формальным противопоказанием такая чувствительность не считается.
- кровотечения из половых или мочевых путей неустановленной причины;
- тромботическая болезнь вен;
- инсульт в анамнезе;
- тяжёлая недостаточность печени;
- распознанная или подозреваемая злокачественная опухоль молочной железы или полового органа.
Особые указания и меры предосторожности
Начнём с правила, которое стоит запомнить дословно. Если у пациентки внезапно наступает частичная или полная потеря зрения либо внезапно появляются пучеглазие, двоение в глазах или мигрень, приём препарата прекращают и проводят тщательное офтальмологическое обследование. При обнаружении отёка диска зрительного нерва или изменений в сосудах сетчатки лечение не продолжают. Второе правило проще: любое неожиданное кровотечение из половых путей, возникшее во время лечения, нужно диагностировать, а не пережидать.
- медроксипрогестерона ацетат в той или иной степени вызывает задержку жидкости, поэтому осторожность нужна при эпилепсии, мигрени, астме, нарушениях работы сердца или почек — там, где прибавка массы тела или задержка жидкости способны ухудшить состояние;
- пациенток с депрессией в анамнезе во время лечения тщательно наблюдают, а у части женщин появляются проявления, соответствующие предменструальной депрессии;
- у некоторых людей снижается переносимость глюкозы, поэтому за пациентками с диабетом наблюдают особенно внимательно;
- тромботических и тромбоэмболических нарушений препарат, по имеющимся данным, не вызывает, однако при таких нарушениях в анамнезе его не рекомендуют, а при развитии венозной тромбоэмболии на фоне лечения его прекращают;
- если кусочек слизистой оболочки тела матки или канала шейки отправляют на гистопатологическое исследование, лабораторию предупреждают о приёме препарата: он может снизить концентрации гормональных биомаркеров — стероидов в плазме и моче, гонадотропинов и связывающего половые гормоны глобулина.
До начала любой гормональной терапии собирают полный анамнез, включая семейный. Обследование перед лечением и периодически после его начала должно включать прежде всего измерение артериального давления, осмотр молочных желёз, живота и органов малого таза и цитологическое исследование шейки матки — этот список стоит держать в голове, планируя визит. Отдельная тема — плотность костей, и она вытекает из механизма действия. Приёма таблеток внутрь исследования плотности не касались, но при внутримышечном введении 150 мг раз в три месяца как способа контрацепции через пять лет средняя плотность поясничного отдела позвоночника снижалась на 5,4%, а за два года после прекращения частично возвращалась к исходной. Поскольку снижение эстрогенов способно уменьшать плотность костей у женщин до менопаузы и повышать риск остеопороза в дальнейшем, всем пациенткам рекомендуют получать кальций и витамин D в надлежащих дозах, а при длительном приёме бывает показана оценка плотности костной ткани. Кроме того, инструкция прямо предупреждает: эстрогены отдельно или вместе с прогестагенами не применяют для предупреждения болезней системы кровообращения. В части исследования WHI, посвящённой сочетанию конъюгированных эстрогенов с медроксипрогестерона ацетатом, сердечно-сосудистые события при ишемической болезни сердца встречались чаще, чем на плацебо, — 37 против 30 на 10 000 человеко-лет, — а частота венозной тромбоэмболии была вдвое выше уже в первый год. Там же нашли рост риска рака молочной железы, увеличивающийся с продолжительностью приёма, увеличение числа неправильных маммограмм, требующих дальнейшей оценки, и повышенный риск проявлений, соответствующих слабоумию, у женщин 65 лет и старше.
Взаимодействие с другими препаратами
Взаимодействий у препарата описано немного, и первое из них конкретно: одновременное применение аминоглутетимида с большими дозами медроксипрогестерона ацетата способно существенно снизить его концентрацию в плазме и ослабить действие.
Второе касается лабораторной диагностики: препарат может повлиять на результаты пробы с метирапоном. Что до ферментов, медроксипрогестерона ацетат в опытах вне организма перерабатывается главным образом гидроксилированием при участии CYP3A4, однако подробных исследований клинических последствий его сочетания с индукторами или ингибиторами этого фермента не проводили — а значит, клинические эффекты таких сочетаний неизвестны. Это честная формулировка неопределённости, и относиться к ней стоит как к поводу для осторожности, а не как к разрешению.
Беременность и грудное вскармливание
При беременности препарат противопоказан. Есть данные, указывающие на связь между приёмом препаратов из группы прогестагенов в первом триместре и нарушениями развития половой системы у плодов обоих полов.
Поэтому пациентку предупреждают о возможной угрозе для плода, если медроксипрогестерона ацетат будет применяться во время беременности или если беременность наступит на фоне приёма. Сам препарат и его метаболиты проникают в женское молоко; доказательств того, что это представляет какую-либо угрозу для ребёнка на грудном вскармливании, нет, однако применять препарат в период кормления грудью не рекомендуется.
Нежелательные явления
Очень часто встречаются головная боль, тошнота и неправильные маточные кровотечения — нерегулярные, чрезмерно обильные или слишком скудные. Часто отмечаются повышенная чувствительность к препарату, депрессия, бессонница, нервозность, головокружение, а также выпадение волос, угревая сыпь, крапивница и зуд.
Нечасто бывает избыточное оволосение. С неизвестной частотой сообщали об анафилактических и анафилактоидных реакциях, ангионевротическом отёке, удлинённом периоде отсутствия овуляции, сонливости, эмболии и тромбоэмболических нарушениях, желтухе, в том числе застойной, приобретённой липодистрофии и сыпи. Обратите внимание на соседство двух строк: нерегулярные кровотечения относятся к самым частым явлениям, но при этом каждое неожиданное кровотечение подлежит выяснению причины — привычность симптома не отменяет необходимости обследования.
Передозировка
Дозы для приёма внутрь до 3 г в сутки переносились хорошо. Это заметно больше любой лечебной дозы: даже при эндометриозе суточная доза составляет 30 мг.
Лечение передозировки носит симптоматический и поддерживающий характер — специфических мер инструкция не предусматривает.
Как получить рецепт на Provera онлайн
Препарат отпускается по рецепту, и первое, что определит разговор с врачом, — ради чего он назначается. Схемы при отсутствии менструаций, функциональных кровотечениях, эндометриозе и защите эндометрия различаются и по дозе, и по длительности, поэтому стоит сразу описать, что происходит: как давно нет менструаций, насколько обильны кровотечения и в какие дни цикла они приходятся, принимаете ли вы эстрогены и удалена ли матка.
К онлайн-консультации подготовьте сведения о беременности и её возможности, о тромбозах и перенесённом инсульте, о болезнях печени, об опухолях молочной железы и половых органов у себя и у близких родственниц, о депрессии, диабете, эпилепсии, мигрени, астме и болезнях сердца и почек. Пригодятся дата последнего цитологического исследования шейки матки и результаты недавнего осмотра, включая измерение давления. Перечислите принимаемые лекарства, в том числе аминоглутетимид. Врач оценит эти обстоятельства и при отсутствии противопоказаний выпишет электронный рецепт.
