Provera: composición y presentación
Un comprimido contiene 5 mg o 10 mg de acetato de medroxiprogesterona. Las dos dosis hacen falta porque el medicamento tiene cuatro indicaciones y para casi cada una un esquema de toma propio.
La composición incluye lactosa, de modo que el medicamento no se prescribe en la rara intolerancia hereditaria a la galactosa, el déficit de lactasa de tipo Lapp ni el síndrome de malabsorción de glucosa y galactosa. No se han realizado observaciones sistemáticas sobre su influencia en la capacidad de conducir y de manejar maquinaria.
Cómo actúa Provera
El acetato de medroxiprogesterona es una molécula progestínica sintética, de estructura próxima a la progesterona propia del organismo. Su acción sobre el sistema endocrino se compone de varios efectos demostrados, y el primero de ellos es la inhibición de la secreción de las gonadotropinas hipofisarias, la hormona foliculoestimulante y la luteinizante.
Después la cadena se ramifica. El medicamento reduce el contenido en sangre de hormona adrenocorticotropa y de hidrocortisona, baja la concentración de testosterona en sangre periférica y disminuye la concentración de estrógenos. Esto último ocurre por dos vías a la vez: por la inhibición de la hormona foliculoestimulante y por la inducción de la reductasa hepática, con lo que crece el aclaramiento de testosterona y menos andrógenos se convierten en estrógenos. La caída de estrógenos no es un detalle secundario, sino la razón de una advertencia aparte sobre la densidad ósea, a la que volveremos más abajo.
Indicaciones
Las indicaciones son cuatro y bastante dispares: amenorrea secundaria; hemorragias uterinas funcionales, es decir anovulatorias, causadas por un desequilibrio hormonal; endometriosis de leve a moderada.
La cuarta va aparte: contrarrestar el crecimiento del endometrio en mujeres que toman estrógenos. Aquí el medicamento no trata un síntoma, sino que protege la mucosa uterina de lo que la terapia estrogénica le hace. De ahí la regla: a las mujeres con el útero extirpado no se les recomiendan gestágenos, salvo en los casos en que se les ha diagnosticado endometriosis. En las cuatro situaciones el principio activo es el mismo, pero su tarea es distinta: en un caso provocar una hemorragia por deprivación, en otro frenar el crecimiento de la mucosa, y en otro suprimir los focos de endometriosis. Por eso los esquemas no difieren en porcentajes, sino en múltiplos.
Modo de empleo y dosificación
El esquema depende de la indicación, y las diferencias entre ellos son grandes: de cinco días de toma a noventa seguidos. El principio general para la terapia hormonal de los síntomas de la menopausia está escrito aparte: la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible, además de revisiones periódicas cuyo tipo y frecuencia se fijan según el estado de la paciente.
| Indicación | Esquema |
| Amenorrea secundaria | 5–10 mg al día durante 5–10 días; la hemorragia debe presentarse en los 3–7 días siguientes a la retirada |
| Hemorragias uterinas funcionales | 5–10 mg al día durante 5–10 días, empezando hacia el día 16–21 del ciclo; la hemorragia se espera a los 3–7 días de la retirada |
| Repetición del ciclo en las hemorragias | la misma dosis puede repetirse empezando el día 16 del ciclo, durante 2–3 ciclos seguidos; después el tratamiento se interrumpe para comprobar si el trastorno funcional ha remitido |
| Endometriosis de leve a moderada | 10 mg tres veces al día durante 90 días seguidos, empezando el primer día del ciclo menstrual |
| Protección del endometrio, pauta continua | 2,5–5 mg al día |
| Protección del endometrio, pauta secuencial | 5–10 mg al día durante 10–14 días seguidos de un ciclo de 28 días |
A dos de los esquemas la ficha añade cifras esperables, útiles como referencia. En el tratamiento de la endometriosis, entre el 30 y el 40% de las pacientes presentan un manchado autolimitado: en ese caso no se recomienda ninguna terapia hormonal adicional. En la protección del endometrio, la hemorragia o el manchado por deprivación aparecen en el 75–80% de las mujeres, o sea que es un fenómeno esperado y no una señal de fracaso.
Contraindicaciones
El primer grupo es el embarazo y todo lo relacionado con él: embarazo o sospecha de embarazo, uso en el diagnóstico del embarazo y aborto retenido. A ello se suma la hipersensibilidad al acetato de medroxiprogesterona o a cualquier excipiente.
Las demás contraindicaciones atañen a los vasos, al hígado y a los tumores. Se advierte aparte de la prudencia ante una hipersensibilidad conocida a esteroides distintos del acetato de medroxiprogesterona: una reacción cruzada es posible, aunque esa hipersensibilidad no sea una contraindicación formal.
- hemorragias del tracto genital o urinario de causa no establecida;
- enfermedad trombótica venosa;
- ictus en la anamnesis;
- insuficiencia hepática grave;
- tumor maligno de mama o del aparato genital diagnosticado o sospechado.
Advertencias y precauciones especiales
Empecemos por una regla que conviene recordar al pie de la letra. Si a la paciente le sobreviene de pronto una pérdida parcial o total de la visión, o aparecen de forma súbita exoftalmos, visión doble o migraña, se interrumpe la toma del medicamento y se realiza una exploración oftalmológica minuciosa. Si se detecta edema de la papila óptica o cambios en los vasos de la retina, el tratamiento no se continúa. La segunda regla es más sencilla: cualquier hemorragia genital inesperada que aparezca durante el tratamiento hay que diagnosticarla, no esperar a que pase.
- el acetato de medroxiprogesterona provoca, en mayor o menor grado, retención de líquidos, de modo que hace falta prudencia en la epilepsia, la migraña, el asma y los trastornos de la función cardiaca o renal, allí donde un aumento de peso o la retención de líquidos pueden empeorar el estado;
- a las pacientes con depresión en la anamnesis se las observa con cuidado durante el tratamiento, y en algunas mujeres aparecen manifestaciones que corresponden a una depresión premenstrual;
- en algunas personas disminuye la tolerancia a la glucosa, por lo que a las pacientes con diabetes se las vigila con especial atención;
- trastornos trombóticos y tromboembólicos el medicamento no los provoca, según los datos disponibles, pero con esos trastornos en la anamnesis no se recomienda, y si aparece una enfermedad tromboembólica venosa durante el tratamiento, se interrumpe;
- si se envía a estudio histopatológico una muestra de la mucosa del cuerpo uterino o del canal cervical, se advierte al laboratorio de que se está tomando el medicamento: puede reducir las concentraciones de biomarcadores hormonales —esteroides en plasma y orina, gonadotropinas y globulina fijadora de hormonas sexuales—.
Antes de iniciar cualquier terapia hormonal se recoge la historia completa, incluida la familiar. La exploración previa al tratamiento y las periódicas posteriores deben incluir sobre todo la medición de la tensión arterial, el examen de las mamas, del abdomen y de los órganos pélvicos, y la citología cervical: conviene tener esa lista en la cabeza al planificar la visita. Tema aparte es la densidad ósea, y se deriva del mecanismo de acción. Los estudios de densidad no se referían a los comprimidos por vía oral, pero con la administración intramuscular de 150 mg cada tres meses como método anticonceptivo, a los cinco años la densidad media de la columna lumbar bajaba un 5,4%, y en los dos años posteriores a la interrupción volvía en parte a los valores iniciales. Como la caída de estrógenos puede reducir la densidad ósea en mujeres premenopáusicas y aumentar el riesgo de osteoporosis más adelante, a todas las pacientes se les recomienda tomar calcio y vitamina D en dosis adecuadas, y con el uso prolongado a veces está indicada una evaluación de la densidad mineral ósea. Además, la ficha advierte sin rodeos: los estrógenos, solos o junto con gestágenos, no se emplean para prevenir enfermedades cardiovasculares. En la parte del estudio WHI dedicada a la combinación de estrógenos conjugados con acetato de medroxiprogesterona, los episodios cardiovasculares por cardiopatía isquémica fueron más frecuentes que con placebo —37 frente a 30 por cada 10 000 personas-año— y la frecuencia de tromboembolia venosa fue el doble ya en el primer año. Allí mismo se halló un aumento del riesgo de cáncer de mama, mayor cuanto más largo el uso, un mayor número de mamografías anómalas que exigían evaluación adicional, y un riesgo elevado de manifestaciones compatibles con demencia en mujeres de 65 años o más.
Interacciones con otros medicamentos
De este medicamento se describen pocas interacciones, y la primera es concreta: administrar aminoglutetimida junto con dosis altas de acetato de medroxiprogesterona puede reducir de forma importante su concentración plasmática y debilitar su acción.
La segunda tiene que ver con el laboratorio: el medicamento puede influir en los resultados de la prueba con metirapona. En cuanto a las enzimas, el acetato de medroxiprogesterona se metaboliza fuera del organismo sobre todo por hidroxilación con participación del CYP3A4, pero no se han realizado estudios detallados de las consecuencias clínicas de combinarlo con inductores o inhibidores de esa enzima, de modo que los efectos clínicos de tales combinaciones se desconocen. Es una formulación honesta de la incertidumbre, y conviene tomarla como motivo de prudencia, no como permiso.
Embarazo y lactancia
En el embarazo el medicamento está contraindicado. Hay datos que apuntan a una relación entre la toma de medicamentos del grupo de los gestágenos en el primer trimestre y trastornos del desarrollo del aparato genital en fetos de ambos sexos.
Por eso se advierte a la paciente del posible riesgo para el feto si el acetato de medroxiprogesterona se emplea durante el embarazo o si el embarazo ocurre mientras se está tomando. El propio medicamento y sus metabolitos pasan a la leche materna; no hay pruebas de que eso suponga riesgo alguno para el lactante, pero aun así no se recomienda su uso durante la lactancia.
Reacciones adversas
Muy a menudo aparecen cefalea, náuseas y hemorragias uterinas anómalas: irregulares, excesivamente abundantes o demasiado escasas. Con frecuencia se registran hipersensibilidad al medicamento, depresión, insomnio, nerviosismo, mareo, y también caída del cabello, acné, urticaria y prurito.
Con poca frecuencia se da un exceso de vello. Con frecuencia no conocida se han comunicado reacciones anafilácticas y anafilactoides, edema angioneurótico, un periodo prolongado sin ovulación, somnolencia, embolia y trastornos tromboembólicos, ictericia —incluida la colestásica—, lipodistrofia adquirida y erupción. Fíjese en la vecindad de dos líneas: las hemorragias irregulares están entre las manifestaciones más frecuentes y, aun así, toda hemorragia inesperada exige averiguar su causa; que un síntoma sea habitual no elimina la necesidad de estudiarlo.
Sobredosis
Las dosis orales de hasta 3 g al día se toleraron bien. Es bastante más que cualquier dosis terapéutica: incluso en la endometriosis la dosis diaria es de 30 mg.
El tratamiento de la sobredosis es sintomático y de soporte; la ficha no prevé medidas específicas.
Cómo conseguir la receta de Provera en línea
El medicamento se dispensa con receta, y lo primero que determinará la conversación con el médico es para qué se prescribe. Los esquemas para la amenorrea, las hemorragias funcionales, la endometriosis y la protección del endometrio difieren tanto en dosis como en duración, así que conviene describir de entrada qué ocurre: cuánto hace que no hay menstruación, cuán abundantes son las hemorragias y en qué días del ciclo caen, si toma estrógenos y si el útero ha sido extirpado.
Para la consulta en línea prepare información sobre el embarazo y su posibilidad, sobre trombosis y un ictus padecido, sobre enfermedades del hígado, sobre tumores de mama y de los órganos genitales en usted y en familiares cercanas, sobre depresión, diabetes, epilepsia, migraña, asma y enfermedades del corazón y del riñón. Serán útiles la fecha de la última citología cervical y los resultados de una exploración reciente, incluida la medición de la tensión. Enumere los medicamentos que toma, entre ellos la aminoglutetimida. El médico valorará estas circunstancias y, si no hay contraindicaciones, emitirá la receta electrónica.
