Polfenon: skład i postać leku
Jedna tabletka powlekana zawiera 150 mg albo 300 mg chlorowodorku propafenonu. Przyjmuje się ją po posiłku, popijając niewielką ilością płynu.
W składzie jest laktoza, dlatego lek nie nadaje się dla osób z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp i zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Osobno warto zapamiętać nietypowy punkt przeciwwskazań: leku nie wolno stosować przy nadwrażliwości nie tylko na substancję czynną, ale też na soję i orzeszki ziemne.
Jak działa Polfenon
Propafenon to lek przeciwarytmiczny, który stabilizuje błony komórkowe i blokuje kanał sodowy; w klasyfikacji Vaughana-Williamsa należy do grupy IC. Hamuje szybki prąd sodowy, przez co zwalnia narastanie fazy zerowej potencjału czynnościowego. Czas trwania potencjału czynnościowego w komórkach mięśnia serca lek nieco wydłuża, a we włóknach Purkinjego skraca.
Sens praktyczny leży gdzie indziej: zmniejszając szybkość powstawania potencjału czynnościowego, propafenon obniża szybkość przewodzenia bodźców — to właśnie działanie dromotropowo ujemne. Czas refrakcji wydłuża się w przedsionku, węźle przedsionkowo-komorowym i komorach, a u pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a także w dodatkowych drogach przewodzenia. Propafenon ma również słabe właściwości beta-adrenolityczne i trzeba będzie o nich pamiętać dwa razy: przy astmie i przy łączeniu z innymi lekami zwalniającymi rytm.
Wskazania
Pierwsza grupa wskazań to objawowe tachyarytmie nadkomorowe: częstoskurcz węzłowy, częstoskurcz nadkomorowy u pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a i napadowe migotanie przedsionków.
Druga to zagrażająca życiu, ciężka, objawowa tachyarytmia komorowa. Różnica między tymi grupami nie polega tylko na ciężkości: leczenie tachyarytmii komorowych powinno przebiegać w warunkach szpitalnych, i zapisano to wprost w części o dawkowaniu. Wspólne dla obu grup jest słowo „objawowe" — lek przepisuje się wtedy, gdy zaburzenie rytmu jest odczuwane i przeszkadza, a nie wtedy, gdy znaleziono je przypadkiem na zapisie.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dawkę ustala się indywidualnie, zależnie od potrzeb pacjenta i odpowiedzi terapeutycznej, i stosuje najmniejszą skuteczną. Dla pacjenta o masie ciała około 70 kilogramów zalecana dawka dobowa wynosi od 450 do 600 mg, podawana w dwóch albo trzech dawkach podzielonych. Przy mniejszej masie ciała stosuje się mniejsze dawki.
| Sytuacja | Co się robi |
| Zwiększanie dawki | czasem trzeba dojść do 900 mg na dobę, ale nie częściej niż co 3–4 dni i tylko przy ścisłej kontroli kardiologicznej |
| Sygnał, że dawka jest za duża | znaczne poszerzenie zespołu QRS albo blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia — powód, by rozważyć zmniejszenie dawki |
| Dobór dawki podtrzymującej | prowadzi się pod kontrolą kardiologiczną, z monitorowaniem EKG i wielokrotnym pomiarem ciśnienia tętniczego |
| Pacjenci w podeszłym wieku, frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 35%, uszkodzenie mięśnia sercowego | leczenie zaczyna się od małych dawek, a zwiększać je wolno dopiero po 5–8 dniach i ze skrajną ostrożnością |
| Niewydolność wątroby | biodostępność i okres półtrwania rosną, więc dawkę dobiera się ostrożnie |
| Zaburzenia czynności nerek | ostrożność również konieczna: dawkę dostosowuje się do możliwości eliminacji |
| Dzieci i młodzież poniżej 18 lat | skuteczności i bezpieczeństwa nie określono; ze względu na moc leku dzieciom się go nie podaje |
Warto zwrócić uwagę na logikę tych reguł: propafenon dawkuje się nie według schematu, lecz według elektrokardiogramu. Poszerzenie QRS i pojawienie się bloku to nie osobne powikłanie, lecz sygnał zwrotny, po którym dawkę się cofa.
Przeciwwskazania
Poza nadwrażliwością na substancję czynną, soję, orzeszki ziemne albo którąkolwiek substancję pomocniczą osobno wymieniono rozpoznany zespół Brugadów. Dalej idzie istotna klinicznie strukturalna choroba serca, a jej wykaz jest konkretny.
- zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy;
- niewyrównana zastoinowa niewydolność serca z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 35%;
- wstrząs kardiogenny, z wyłączeniem wstrząsu wywołanego samą niemiarowością;
- objawowa ciężka bradykardia, zaburzenia czynności węzła zatokowego, zaburzenia przewodzenia przedsionkowego;
- blok przedsionkowo-komorowy II stopnia i wyższego, blok odnóg pęczka Hisa albo blok dystalny u pacjentów bez stymulatora serca;
- ciężkie niedociśnienie tętnicze, objawy zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej, na przykład metabolizmu potasu;
- ciężka obturacyjna choroba płuc, miastenia oraz jednoczesne stosowanie rytonawiru.
Wykaz warto czytać jako opis jednej myśli: propafenon zwalnia przewodzenie bodźca, więc jest zakazany wszędzie tam, gdzie przewodzenie i tak jest zaburzone albo gdzie serce nie zniesie dodatkowego osłabienia kurczliwości. Wyjątek od tej reguły jest jeden i zastrzeżony osobno — wstrząs kardiogenny wywołany samą niemiarowością nie jest przeciwwskazaniem.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie każdemu pacjentowi wykonuje się elektrokardiogram, mierzy ciśnienie i ocenia stan kliniczny — po to, by ustalić, czy reakcja na propafenon potwierdza konieczność jego stosowania. Sformułowanie jest nietypowe, ale ścisłe: kontynuację leczenia trzeba tu uzasadniać, a nie zakładać.
- przyjmowanie propafenonu może ujawnić zespół Brugadów albo wywołać przypominające go zmiany w zapisie EKG u nosicieli zespołu, u których wcześniej nie obserwowano żadnych objawów; dlatego po rozpoczęciu leczenia EKG wykonuje się specjalnie po to, by takie zmiany wykluczyć;
- leczenie może wpłynąć na próg stymulacji i czułość wszczepionego stymulatora serca, więc jego działanie w trakcie terapii się sprawdza i w razie potrzeby przeprogramowuje;
- napadowe migotanie przedsionków może przejść w trzepotanie przedsionków z blokiem przewodzenia w stosunku 2:1 albo 1:1 — rytm potrafi więc stać się wolniejszy, ale zarazem groźniejszy;
- z powodu działania beta-adrenolitycznego ostrożność potrzebna jest u pacjentów z astmą;
- u pacjentów z istotną klinicznie strukturalną chorobą serca mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane i właśnie dlatego lek jest u nich przeciwwskazany.
Ostrożność potrzebna jest także przy niewydolności wątroby i nerek. I jeszcze jedna okoliczność praktyczna: nieostre widzenie, zawroty głowy, zmęczenie i hipotonia ortostatyczna potrafią spowolnić reakcję, więc wpływają na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
Interakcje z innymi lekami
Pierwszy kierunek to substancje podnoszące stężenie propafenonu. Leki hamujące izoenzymy CYP2D6, CYP1A2 i CYP3A4 — cymetydyna, ketokonazol, chinidyna, erytromycyna — a także sok grejpfrutowy potrafią je zwiększyć. Przy takim połączeniu kontroluje się czynność układu krążenia i w razie potrzeby zmienia dawkę.
- selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, na przykład fluoksetyna i paroksetyna, zwiększają stężenie propafenonu w osoczu: u osób szybko metabolizujących fluoksetyna zwiększała maksymalne stężenie i pole pod krzywą S-propafenonu o 39% i 50%, a R-propafenonu o 71% i 50%, więc mniejsza dawka może okazać się wystarczająca;
- amiodaron razem z propafenonem wpływa na przewodzenie i repolaryzację i może wywołać zaburzenia prowadzące do niemiarowości; dawki obu leków trzeba będzie zapewne dobrać na nowo;
- lidokaina nie wpływa zauważalnie na farmakokinetykę propafenonu, ale u przyjmujących propafenon rośnie ryzyko działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego;
- ryzyko działań niepożądanych rośnie przy łączeniu z lekami znieczulającymi miejscowo — na przykład przy wszczepianiu stymulatora serca, zabiegu chirurgicznym czy stomatologicznym — oraz z innymi lekami zwalniającymi rytm albo zmniejszającymi kurczliwość: beta-adrenolitykami i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi;
- substancje metabolizowane przez izoenzym CYP2D6, w rodzaju wenlafaksyny, przy wspólnym stosowaniu mogą się kumulować.
Osobno przypominamy o rytonawirze: jego jednoczesne stosowanie z propafenonem jest wprost przeciwwskazane, a nie tylko wymaga ostrożności.
Ciąża i karmienie piersią
Odpowiednich badań u kobiet w ciąży z grupą kontrolną nie ma. Chlorowodorek propafenonu stosuje się w ciąży tylko wtedy, gdy korzyść dla matki przewyższa potencjalne zagrożenie dla płodu.
Wiadomo, że propafenon przenika przez barierę łożyskową: zgłaszano, że jego stężenie we krwi pępowinowej wynosi około 30% stężenia we krwi matki. Przenikania do mleka kobiecego nie badano, a ograniczone dane wskazują, że propafenon może do mleka przenikać, dlatego kobietom karmiącym piersią lek przepisuje się z ostrożnością. Wprost zakazu w ulotce nie ma, ale i twierdzenia o bezpieczeństwie także — decyzja pozostaje przy lekarzu, który waży potrzebę leczenia przeciwarytmicznego u konkretnej kobiety.
Działania niepożądane
Działania niepożądane propafenonu układają się w dwa kierunki — sercowy i ogólny, przy czym pierwszy wymaga obserwacji elektrokardiogramu, a drugi jest zauważalny dla samego pacjenta.
Ze strony serca są to zaburzenia czynności układu bodźcoprzewodzącego widoczne na zapisie: wydłużenie odstępu PQ, poszerzenie zespołu QRS, zahamowanie automatyzmu węzła zatokowego, bloki przedsionkowo-komorowe. Ze strony reszty organizmu najczęściej występują bóle głowy, zawroty głowy, nieostre widzenie, parestezje, drżenie, nudności, zaparcia i suchość w jamie ustnej; należą tu też zmęczenie i hipotonia ortostatyczna, przez które lek wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów. Na osobną wzmiankę zasługuje ujemne działanie inotropowe: zmniejszenie kurczliwości może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego. Właśnie dlatego obserwacja ciśnienia wchodzi do planu doboru dawki na równi z elektrokardiogramem, a nie bywa zlecana osobno według objawów.
Przedawkowanie
Przy przedawkowaniu cierpi przede wszystkim układ bodźcoprzewodzący serca: wydłuża się odstęp PQ, poszerza zespół QRS, zahamowany zostaje automatyzm węzła zatokowego, pojawiają się bloki przedsionkowo-komorowe, częstoskurcz komorowy oraz trzepotanie i migotanie komór. Zmniejszenie kurczliwości może wywołać niedociśnienie, a w ciężkich przypadkach wstrząs kardiogenny. Często bywają bóle i zawroty głowy, nieostre widzenie, parestezje, drżenie, nudności, zaparcia i suchość w jamie ustnej; bardzo rzadko obserwowano drgawki, odnotowano również zgon. W ciężkim zatruciu możliwe są drgawki kloniczno-toniczne, parestezje, senność, śpiączka i zatrzymanie oddychania.
Leczenie prowadzi się na oddziale intensywnej opieki medycznej: monitoruje się czynności życiowe i w razie potrzeby doprowadza je do normy. Skuteczne w opanowaniu rytmu i ciśnienia okazały się defibrylacja oraz wlew dopaminy i izoprenaliny, a drgawki udawało się przerwać dożylnym diazepamem. Potrzebne może być również ogólne podtrzymywanie czynności życiowych — mechaniczne wspomaganie oddychania i zewnętrzny masaż serca. Próby usunięcia substancji hemoperfuzją mają ograniczoną skuteczność, a hemodializa jest bezużyteczna w ogóle: propafenon w 95% wiąże się z białkami i ma dużą objętość dystrybucji.
Jak otrzymać receptę na Polfenon online
Lek jest wydawany na receptę, a przepisać go bez danych o sercu się nie da: dawkę dobiera się według elektrokardiogramu i ciśnienia, a przy komorowych zaburzeniach rytmu leczenie w ogóle zaczyna się w szpitalu. Lekarzowi potrzebne są zatem świeży elektrokardiogram, informacja o frakcji wyrzutowej lewej komory, jeśli była mierzona, i dokładna nazwa twojej arytmii.
Do konsultacji online przygotuj informacje o przebytym zawale i o tym, kiedy wystąpił, o niewydolności serca, bradykardii i blokach, o wszczepionym stymulatorze, o zespole Brugadów u siebie albo w rodzinie, o chorobach płuc, miastenii, chorobach wątroby i nerek, a także o uczuleniu na soję i orzeszki ziemne. Wymień przyjmowane leki: inne przeciwarytmiczne, beta-adrenolityki, leki przeciwdepresyjne, leki przeciw HIV, antybiotyki i przeciwgrzybicze. Lekarz oceni te okoliczności i przy braku przeciwwskazań wystawi receptę elektroniczną.
