Polfenon: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 150 мг или 300 мг пропафенона гидрохлорида. Принимают её после еды, запивая небольшим количеством жидкости.
В составе есть лактоза, поэтому препарат не подходит людям с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы типа Лаппа и синдромом нарушенного всасывания глюкозы-галактозы. Отдельно стоит запомнить необычный пункт противопоказаний: препарат нельзя применять при повышенной чувствительности не только к действующему веществу, но и к сое и арахису.
Как действует Polfenon
Пропафенон — противоаритмическое средство, стабилизирующее клеточные мембраны и блокирующее натриевый канал; по классификации Воген-Уильямса это группа IC. Он тормозит быстрый натриевый ток, из-за чего замедляется нарастание нулевой фазы потенциала действия. Длительность потенциала действия в клетках сердечной мышцы препарат немного удлиняет, а в волокнах Пуркинье укорачивает.
Практический смысл в другом: уменьшая скорость возникновения потенциала действия, пропафенон снижает скорость проведения импульсов — это и есть отрицательное дромотропное действие. Время рефрактерности удлиняется в предсердии, предсердно-желудочковом узле и желудочках, а у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта — ещё и в дополнительных путях проведения. Есть у пропафенона и слабые бета-адреноблокирующие свойства, и о них придётся вспомнить дважды: при астме и при сочетании с другими средствами, урежающими ритм.
Показания
Первая группа показаний — симптоматические наджелудочковые тахиаритмии: узловая тахикардия, наджелудочковая тахикардия у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и приступообразное мерцание предсердий.
Вторая — угрожающая жизни, тяжёлая, симптоматическая желудочковая тахиаритмия. Разница между этими двумя группами не только в тяжести: лечение желудочковых тахиаритмий должно проходить в больничных условиях, и это записано прямо в разделе о дозировании. Общее у обеих групп слово «симптоматическая» — препарат назначают тогда, когда нарушение ритма ощущается и мешает, а не когда оно найдено на записи случайно.
Способ применения и дозировка
Дозу устанавливают индивидуально, исходя из потребностей пациента и ответа на лечение, и применяют наименьшую эффективную. Для пациента массой около 70 килограммов рекомендуемая суточная доза составляет от 450 до 600 мг, разделённые на два или три приёма. При меньшей массе тела дозы берут меньше.
| Ситуация | Что делают |
| Повышение дозы | иногда требуется довести суточную дозу до 900 мг, но не чаще чем раз в 3–4 дня и только при строгом кардиологическом контроле |
| Признак, что доза велика | значительное расширение комплекса QRS либо предсердно-желудочковая блокада II или III степени — повод рассмотреть уменьшение дозы |
| Подбор поддерживающей дозы | ведут под кардиологическим контролем с наблюдением за ЭКГ и многократным измерением артериального давления |
| Пожилые пациенты, фракция выброса левого желудочка ниже 35%, повреждение сердечной мышцы | лечение начинают с малых доз, а повышать их можно лишь через 5–8 дней и с крайней осторожностью |
| Недостаточность печени | биодоступность и период полувыведения растут, поэтому дозу подбирают осторожно |
| Нарушения работы почек | осторожность нужна тоже: дозу приводят в соответствие с возможностями выведения |
| Дети и подростки до 18 лет | эффективность и безопасность не определены; из-за силы препарата детям его не дают |
Обратите внимание на логику этих правил: пропафенон дозируют не по схеме, а по электрокардиограмме. Расширение QRS и появление блокады — это не отдельное осложнение, а сигнал обратной связи, по которому дозу возвращают назад.
Противопоказания
Помимо повышенной чувствительности к действующему веществу, сое, арахису или любому вспомогательному веществу, отдельно назван распознанный синдром Бругада. Дальше идёт клинически значимая структурная болезнь сердца, и перечень её конкретен.
- инфаркт миокарда в течение последних 3 месяцев;
- некомпенсированная застойная сердечная недостаточность с фракцией выброса левого желудочка ниже 35%;
- кардиогенный шок, за исключением шока, вызванного самой аритмией;
- симптоматическая тяжёлая брадикардия, нарушения работы синусового узла, нарушения предсердного проведения;
- предсердно-желудочковая блокада II степени и выше, блокада ножек пучка Гиса или дистальная блокада у пациентов без кардиостимулятора;
- тяжёлая артериальная гипотензия, признаки нарушения водно-электролитного равновесия, например обмена калия;
- тяжёлая обструктивная болезнь лёгких, миастения и одновременный приём ритонавира.
Перечень стоит читать как описание одной идеи: пропафенон замедляет проведение импульса, поэтому запрещён всюду, где проведение и так нарушено или где сердце не выдержит дополнительного угнетения сократимости. Исключение из этого правила одно и оговорено особо — кардиогенный шок, вызванный самой аритмией, противопоказанием не считается.
Особые указания и меры предосторожности
До начала лечения и во время него каждому пациенту делают электрокардиограмму, измеряют давление и оценивают клиническое состояние — чтобы понять, подтверждает ли реакция на пропафенон необходимость его применения. Формулировка непривычная, но точная: продолжение лечения здесь нужно обосновывать, а не подразумевать.
- приём пропафенона может выявить синдром Бругада или вызвать напоминающие его изменения на электрокардиограмме у носителей синдрома, у которых раньше никаких симптомов не наблюдали; поэтому после начала лечения ЭКГ делают специально для того, чтобы такие изменения исключить;
- лечение может повлиять на порог стимуляции и чувствительность вживлённого кардиостимулятора, поэтому его работу во время терапии проверяют и при необходимости перепрограммируют;
- приступообразное мерцание предсердий может перейти в трепетание предсердий с блокадой проведения в соотношении 2:1 или 1:1 — то есть ритм способен стать реже, но при этом опаснее;
- из-за бета-адреноблокирующего действия осторожность нужна у пациентов с астмой;
- у пациентов с клинически значимой структурной болезнью сердца могут возникнуть тяжёлые нежелательные явления, и именно поэтому препарат им противопоказан.
Осторожность требуется также при недостаточности печени и почек. И ещё одно практическое обстоятельство: нечёткое зрение, головокружение, утомляемость и ортостатическая гипотония способны замедлить реакцию, поэтому они влияют на способность водить транспорт и обслуживать механизмы.
Взаимодействие с другими препаратами
Первое направление — вещества, повышающие концентрацию пропафенона. Средства, тормозящие изоферменты CYP2D6, CYP1A2 и CYP3A4, — циметидин, кетоконазол, хинидин, эритромицин, — а также грейпфрутовый сок способны её увеличить. При таком сочетании контролируют работу системы кровообращения и при необходимости меняют дозу.
- избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина, например флуоксетин и пароксетин, повышают концентрацию пропафенона в плазме: у быстрых метаболизаторов флуоксетин увеличивал максимальную концентрацию и площадь под кривой S-пропафенона на 39% и 50%, а R-пропафенона — на 71% и 50%, поэтому меньшая доза может оказаться достаточной;
- амиодарон вместе с пропафеноном влияет на проведение и реполяризацию и способен вызвать нарушения, ведущие к аритмии; дозы обоих препаратов, возможно, придётся подбирать заново;
- лидокаин на фармакокинетику пропафенона заметно не влияет, но у принимающих пропафенон повышается риск нежелательных явлений со стороны центральной нервной системы;
- риск нежелательных явлений растёт при сочетании с местными обезболивающими — например при вживлении кардиостимулятора, хирургической или стоматологической операции — и с другими средствами, урежающими ритм или снижающими сократимость: бета-адреноблокаторами и трициклическими антидепрессантами;
- вещества, перерабатываемые изоферментом CYP2D6, вроде венлафаксина, при совместном приёме могут накапливаться.
Отдельно напомним про ритонавир: его одновременное применение с пропафеноном прямо противопоказано, а не просто требует осторожности.
Беременность и грудное вскармливание
Надлежащих исследований у беременных с контрольной группой нет. Пропафенона гидрохлорид применяют при беременности только тогда, когда польза для матери превышает возможную угрозу для плода.
Известно, что пропафенон проникает через плацентарный барьер: сообщалось, что его концентрация в пуповинной крови составляет около 30% от концентрации в крови матери. Проникновение в женское молоко не изучали, а ограниченные данные указывают, что пропафенон в молоко попадать может, поэтому кормящим грудью препарат назначают с осторожностью. Прямого запрета в инструкции нет, но и утверждения о безопасности тоже — решение остаётся за врачом, который взвешивает необходимость противоаритмического лечения у конкретной женщины.
Нежелательные явления
Нежелательные явления пропафенона распределяются по двум направлениям — сердечному и общему, и первое из них требует наблюдения за электрокардиограммой, а второе заметно для самого пациента.
Со стороны сердца это нарушения работы проводящей системы, которые видны на записи: удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS, угнетение автоматизма синусового узла, предсердно-желудочковые блокады. Со стороны остального организма чаще всего встречаются головная боль, головокружение, нечёткое зрение, парестезии, дрожание, тошнота, запоры и сухость во рту; сюда же относятся утомляемость и ортостатическая гипотония, из-за которых препарат влияет на способность к вождению. Отдельного упоминания заслуживает отрицательное инотропное действие: уменьшение сократимости может привести к снижению артериального давления. Именно поэтому наблюдение за давлением входит в план подбора дозы наравне с электрокардиограммой, а не назначается отдельно по симптомам.
Передозировка
При передозировке страдает прежде всего проводящая система сердца: удлиняется интервал PQ, расширяется комплекс QRS, угнетается автоматизм синусового узла, возникают предсердно-желудочковые блокады, желудочковая тахикардия, трепетание и мерцание желудочков. Уменьшение сократимости способно вызвать снижение давления, а в тяжёлых случаях — кардиогенный шок. Часто бывают головная боль, головокружение, нечёткое зрение, парестезии, дрожание, тошнота, запоры и сухость во рту; очень редко наблюдались судороги, отмечен и смертельный исход. При тяжёлом отравлении возможны клонико-тонические судороги, парестезии, сонливость, кома и остановка дыхания.
Лечение ведут в отделении интенсивной терапии: наблюдают за жизненными функциями и при необходимости приводят их в норму. Эффективными в управлении ритмом и давлением оказались дефибрилляция и введение дофамина и изопротеренола в виде вливания, а судороги удавалось прекратить внутривенным диазепамом. Может понадобиться и общая поддержка жизненных функций — искусственная вентиляция лёгких и наружный массаж сердца. Попытки вывести вещество гемоперфузией имеют ограниченную эффективность, а гемодиализ бесполезен вовсе: пропафенон на 95% связан с белками и имеет большой объём распределения.
Как получить рецепт на Polfenon онлайн
Препарат отпускается по рецепту, и назначить его без данных о сердце невозможно: подбор дозы ведут по электрокардиограмме и давлению, а при желудочковых нарушениях ритма лечение вообще начинают в больнице. Поэтому врачу нужны свежая электрокардиограмма, сведения о фракции выброса левого желудочка, если она измерялась, и точное название вашей аритмии.
К онлайн-консультации подготовьте информацию о перенесённом инфаркте и о том, когда он был, о сердечной недостаточности, брадикардии и блокадах, о вживлённом кардиостимуляторе, о синдроме Бругада у вас или в семье, о болезнях лёгких, миастении, болезнях печени и почек, а также об аллергии на сою и арахис. Перечислите принимаемые лекарства: другие противоаритмические, бета-адреноблокаторы, антидепрессанты, средства против ВИЧ, антибиотики и противогрибковые. Врач оценит эти обстоятельства и при отсутствии противопоказаний выпишет электронный рецепт.
