Piramil 5 mg: skład i postać leku
Piramil to tabletki z ramiprylem, dostępne w czterech dawkach: 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg i 10 mg. Nie jest to marketingowa różnorodność: ramiprylu prawie nigdy nie zaczyna się od dawki docelowej, dochodzi się do niej stopniami, a każde opakowanie odpowiada swojemu stopniowi. Piramil 5 mg to stopień środkowy, osiągany po mniej więcej miesiącu; część pacjentów na nim zostaje, część idzie dalej, do dziesięciu miligramów.
Tabletkę zaleca się przyjmować codziennie o tej samej porze. Pokarm nie zmienia biodostępności, więc można ją brać przed posiłkiem, w trakcie lub po nim; popija się ją płynem, ale nie wolno jej żuć ani kruszyć.
Jak działa Piramil 5 mg
Po podaniu doustnym ramipryl szybko wchłania się z przewodu pokarmowego i w wątrobie przechodzi w postać czynną, ramiprylat. Jest to długo działający inhibitor ACE, enzymu przekształcającego angiotensynę I w angiotensynę II. W efekcie w osoczu spada stężenie angiotensyny II, rośnie aktywność reninowa osocza, zmniejsza się wydzielanie aldosteronu, a cały układ renina-angiotensyna-aldosteron zostaje zahamowany. Ciśnienie obniża się przez rozszerzenie naczyń obwodowych i zmniejszenie oporu naczyniowego, a nie dlatego, że serce pracuje słabiej.
Ten enzym ma też drugą nazwę — kininaza II — i to ona tłumaczy najbardziej znane działanie niepożądane całej klasy. Rozkładając bradykininę, ACE bierze udział w układzie kalikreina-kinina-prostaglandyna; gdy enzym jest zablokowany, bradykinina się gromadzi, a stąd suchy uporczywy kaszel i rzadziej obrzęk naczynioruchowy. Maksymalne stężenie ramiprylatu w osoczu przypada na 2–4 godziny po przyjęciu, wchłanianie waha się między 50 a 60%, wiązanie z białkami wynosi 73% dla ramiprylu i 56% dla ramiprylatu; substancja jest niemal całkowicie metabolizowana i wydalana głównie przez nerki.
Wskazania
Wskazania ramiprylu dzielą się na cztery grupy znaczeniowe i tylko pierwsza dotyczy obniżania ciśnienia jako takiego; pozostałe mówią o ochronie naczyń, nerek i serca po zawale. Stąd paradoks znany wielu pacjentom: lek bywa przepisywany komuś, kto ciśnienie ma i tak w normie.
| Grupa | Komu dokładnie |
| Nadciśnienie tętnicze | leczenie podwyższonego ciśnienia, samodzielnie lub razem z lekami przeciwnadciśnieniowymi z innych grup |
| Zapobieganie chorobom układu sercowo-naczyniowego | przy jawnej chorobie miażdżycowej — chorobie niedokrwiennej serca, przebytym udarze, chorobie naczyń obwodowych — albo przy cukrzycy z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka |
| Wczesna nefropatia cukrzycowa | gdy uszkodzenie kłębuszków potwierdza mikroalbuminuria |
| Jawna nefropatia cukrzycowa | gdy jest białkomocz i co najmniej jeden czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego |
| Jawna nefropatia niecukrzycowa | przy białkomoczu co najmniej 3 g na dobę |
| Objawowa niewydolność serca | leczenie przy obecnych objawach klinicznych |
| Prewencja wtórna po zawale | zmniejszenie umieralności przy objawach niewydolności serca; lek włącza się po 48 godzinach |
Sens drugiej grupy warto rozszyfrować: chodzi o zmniejszenie zachorowalności i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych, czyli o statystykę losów, a nie o samopoczucie tu i teraz. Wskazania nerkowe działają podobnie. Właśnie dlatego kuracja jest długa, a przerywanie jej dlatego, że „nic nie dolega”, nie ma sensu.
Sposób stosowania i dawkowanie
Zasada jest wspólna dla wszystkich wskazań: zaczyna się od małej dawki, podwaja ją w odstępie od kilku dni do kilku tygodni i zatrzymuje na docelowej, kierując się tolerancją. W nadciśnieniu startuje się od 2,5 mg na dobę i podnosi dawkę co 2–4 tygodnie do docelowego ciśnienia, maksymalnie 10 mg, zwykle w jednej dawce. W zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym też zaczyna się od 2,5 mg, podwaja po 1–2 tygodniach i po kolejnych 2–3 tygodniach dochodzi do podtrzymujących 10 mg. Przy cukrzycy z mikroalbuminurią i przy nefropatii niecukrzycowej start wynosi 1,25 mg, po dwóch tygodniach 2,5 mg, a po kolejnych dwóch 5 mg. Przy cukrzycy z czynnikiem ryzyka zaczyna się od 2,5 mg i po 1–2 oraz kolejnych 2–3 tygodniach dochodzi do 5 i 10 mg. W objawowej niewydolności serca u pacjentów ustabilizowanych lekiem moczopędnym start wynosi 1,25 mg na dobę, z podwajaniem co 1–2 tygodnie do maksymalnych 10 mg, najlepiej w dwóch dawkach.
Osobny schemat obowiązuje po zawale: stabilnemu pacjentowi po 48 godzinach podaje się 2,5 mg dwa razy na dobę przez trzy dni, przy złej tolerancji 1,25 mg dwa razy na dobę przez dwa dni, a potem 2,5 i 5 mg; dawkę podwaja się w odstępach 1–3 dni do podtrzymujących 5 mg dwa razy dziennie, a jeśli nie da się dojść do 2,5 mg dwa razy na dobę, leczenie się przerywa. Danych o klasie IV według NYHA zaraz po zawale wciąż jest mało; jeśli decyzja zapadnie, zaczyna się od 1,25 mg raz na dobę. Dawkę koryguje się także według czynności narządów: przy klirensie kreatyniny od 60 ml/min start jest zwykły, maksimum 10 mg; przy 30–60 maksimum 5 mg; przy 10–30 start 1,25 mg, maksimum 5 mg; podczas hemodializy liczby są te same, a tabletkę przyjmuje się kilka godzin po zabiegu, bo ramipryl dializuje się słabo. Przy chorobach wątroby leczenie zaczyna się wyłącznie pod ścisłą kontrolą lekarza, nie przekraczając 2,5 mg na dobę. Osobom starszym dawkę początkową zmniejsza się do 1,25 mg i podnosi wolniej, a u dzieci bezpieczeństwa nie ustalono.
Przeciwwskazania
Lista jest krótka i niemal w całości zbudowana wokół jednego mechanizmu. Leku nie stosuje się przy nadwrażliwości na ramipryl, na którąkolwiek substancję pomocniczą albo na inny inhibitor ACE; przy obrzęku naczynioruchowym związanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE w przeszłości; przy dziedzicznym lub idiopatycznym obrzęku naczynioruchowym; przy istotnym hemodynamicznie obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych albo zwężeniu tętnicy jedynej nerki; a także w drugim i trzecim trymestrze ciąży.
Zwężenie tętnic nerkowych nie znalazło się na tej liście przypadkiem. Nerka ze zwężoną tętnicą utrzymuje filtrację właśnie dzięki angiotensynie II, która zwęża tętniczkę odprowadzającą; usuwając ją, lek zabiera ostatnie oparcie. Z tego samego powodu każdy epizod obrzęku naczynioruchowego po inhibitorze ACE w przeszłości zamyka drogę całej klasie: mechanizm gromadzenia bradykininy jest u nich wspólny, a zamiana jednego leku na drugi przed nawrotem nie chroni.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Głównym przedmiotem obserwacji są nerki. Przy niewydolności nerek potrzebna bywa mniejsza dawka albo rzadsze podawanie, a jeśli kreatynina przekroczy 265 µmol/l, czyli 3 mg%, albo podwoi się względem wyjściowej, rozważa się odstawienie. Wcześnie wykryte zaburzenie jest zwykle odwracalne. U części pacjentów ze zwężeniem tętnic nerkowych na inhibitorach ACE rosły mocznik i kreatynina, a po odstawieniu zmiany te zwykle mijały. Przy nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym ryzyko ciężkiej hipotonii i niewydolności nerek jest większe: zaczyna się od małych dawek pod ścisłą kontrolą, leki moczopędne czasowo odstawia i w pierwszych tygodniach śledzi czynność nerek.
Drugim przedmiotem obserwacji jest ciśnienie w pierwszych dniach. W niepowikłanym nadciśnieniu objawowa hipotonia zdarza się rzadko, ale jej prawdopodobieństwo rośnie przy obniżonej objętości płynów: na tle leków moczopędnych, diety bezsolnej, dializ, biegunki lub wymiotów. Znaczny spadek ciśnienia opisywano głównie w ciężkiej niewydolności serca przy dużych dawkach diuretyków pętlowych z hiponatremią; po przywróceniu objętości krwi krążącej i normalizacji ciśnienia leczenie wznawia się, ostrożnie dobierając dawkę. Ostrożności wymagają zwężenie ujścia aorty i kardiomiopatia przerostowa, zwłaszcza z zawężaniem drogi odpływu. Leczenia nie zaczyna się we wczesnej fazie zawału powikłanego hipotonią z ciśnieniem skurczowym 100 mm Hg i niższym ani we wstrząsie kardiogennym. Leku nie stosuje się przy dializie z użyciem błon wysokoprzepuszczalnych, na przykład AN69, i podczas odczulania na jad błonkoskrzydłych: w obu sytuacjach rośnie ryzyko reakcji rzekomoanafilaktycznych. Za kierownicą bierze się pod uwagę możliwość sporadycznych zawrotów głowy i zmęczenia — zwłaszcza na początku leczenia, po zwiększeniu dawki i po alkoholu.
Interakcje z innymi lekami
Połączenie ramiprylu z innymi lekami obniżającymi ciśnienie nasila działanie przeciwnadciśnieniowe — bywa to celem leczenia, ale zestaw dobiera lekarz. Działanie hipotensyjne nasilają też alkohol, środki do znieczulenia ogólnego, leki nasenne, przeciwdepresyjne i narkotyczne przeciwbólowe. W przeciwną stronę działają niesteroidowe leki przeciwzapalne i sympatykomimetyki, przy czym NLPZ w niewydolności nerek mogą dodatkowo pogorszyć ich czynność.
Osobnej uwagi wymaga potas. Ramipryl zmniejsza prawdopodobieństwo hipokaliemii i hiperurykemii po tiazydach oraz ogranicza utratę potasu przy innych lekach moczopędnych, ale przy niewydolności nerek potrafi podnieść stężenie potasu w osoczu. Dlatego preparaty potasu, leki moczopędne oszczędzające potas i inne jego źródła, łącznie z solą potasową zamiast kuchennej, są niewskazane. Przy leczeniu solami litu kontroluje się jego stężenie w surowicy: ramipryl może opóźniać wydalanie litu. Ze środkami hamującymi odporność rośnie ryzyko leukopenii. Wreszcie lek nasila działanie insuliny i doustnych leków hipoglikemizujących, co w cukrzycy oznacza uważniejszą kontrolę glukozy na starcie.
Ciąża i karmienie piersią
Sformułowanie w opisie jest maksymalnie krótkie: nie stosować ani w ciąży, ani w okresie karmienia piersią. Drugi i trzeci trymestr wydzielono osobno, do listy bezpośrednich przeciwwskazań, i oddaje to istotę sprawy: inhibitory ACE w drugiej połowie ciąży wpływają na nerki płodu, od których zależy wytwarzanie płynu owodniowego, a w ślad za małowodziem cierpi rozwój płuc i kości czaszki.
Praktyczny wniosek dotyczy nie tyle kobiet w ciąży, ile tych, które ciążę planują. Ramipryl przyjmuje się latami, a nadciśnienie i nefropatia cukrzycowa zdarzają się również w wieku rozrodczym, więc zamianę omawia się z lekarzem wcześniej, a nie po dodatnim teście. Jeśli ciąża ujawni się w trakcie leczenia, trzeba powiedzieć o tym natychmiast: inny schemat zwykle dobiera się szybko, natomiast kontynuować dotychczasowy nie wolno.
Działania niepożądane
Ogólnie lek jest dobrze tolerowany, a działania niepożądane zwykle łagodne i przemijające. Najczęstsze z nich to suchy uporczywy kaszel, nasilający się w nocy i w pozycji leżącej; ustępuje po odstawieniu leku i nie poddaje się lekom przeciwkaszlowym. Możliwe są także ból gardła, nieżyt nosa, skurcz oskrzeli i zapalenie oskrzeli, a rzadko obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i krtani. Ze strony krążenia bywa hipotonia, kołatanie serca i tachykardia, a bardzo rzadko u pacjentów z istotnymi zwężeniami tętnic zawał albo przemijające niedokrwienie mózgu wskutek gwałtownego spadku ciśnienia.
Przewód pokarmowy odpowiada sporadyczną suchością w ustach, bólem w nadbrzuszu i nudnościami, rzadziej wymiotami, biegunką i zaparciami; w pojedynczych przypadkach opisano zapalenie wątroby, żółtaczkę i zapalenie trzustki. Ze strony układu nerwowego notuje się bóle i zawroty głowy, zmiany nastroju, dezorientację i parestezje oraz typowe dla klasy zaburzenia smaku i snu. Skóra odpowiada potami, świądem, pokrzywką, łysieniem i nadwrażliwością na światło, a w pojedynczych przypadkach łuszczycą i ciężkimi zmianami aż do zespołu Stevensa-Johnsona i toksycznej nekrolizy naskórka. Nerki rzadko reagują pojawieniem się lub nasileniem wcześniejszych zaburzeń, a w ciężkiej zastoinowej niewydolności skąpomoczem i rzadko białkomoczem; odnotowano zaburzenia erekcji. Ze strony krwi opisano zahamowanie czynności szpiku z niedokrwistością, małopłytkowością lub leukopenią oraz rzadkie przypadki agranulocytozy. W badaniach spotyka się przemijający wzrost mocznika, kreatyniny, enzymów wątrobowych i bilirubiny, a także hiperkaliemię i hiponatremię.
Przedawkowanie
Objawy przedawkowania wynikają wprost z mechanizmu: ciężki spadek ciśnienia aż do wstrząsu, bradykardia, zaburzenia równowagi elektrolitowej i niewydolność nerek. Leczenie jest objawowe, a jako środek do rozważenia wymieniono podanie angiotensyny II, czyli dokładnie tej substancji, której wytwarzanie lek hamuje.
W praktyce oznacza to, że przypadkowe zażycie tabletki więcej wymaga nie domowych sposobów, lecz obserwacji: mierzy się ciśnienie i tętno oraz ocenia samopoczucie w pozycji stojącej. Nagłe osłabienie, zawroty głowy przy wstawaniu, omdlenie albo wyraźnie zwolnione tętno to powód, by wezwać pomoc. Dotyczy to przede wszystkim osób starszych i z upośledzoną czynnością nerek: u nich ramipryl wydala się wolniej.
Jak otrzymać receptę na Piramil 5 mg online
Piramil wydawany jest na receptę, a na e-zdrowie.com można ją uzyskać zdalnie. Wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę — kod przychodzi wiadomością, a tabletki wyda na jego podstawie każda polska apteka. Przy tym akurat leku format jest wygodny: ramipryl przyjmuje się stale, dawkę dobiera raz, a potem potrzebny jest już tylko regularny zapas.
W ankiecie podaj, kto i kiedy przepisał lek, na jakiej dawce jesteś i z jakiego powodu go przyjmujesz — na nadciśnienie, dla ochrony nerek czy po zawale. Przydadzą się ostatnie wartości ciśnienia i świeże wyniki: kreatynina, potas oraz, przy nefropatii, białko w moczu. Koniecznie zgłoś ciążę lub jej planowanie, przyjmowanie leków moczopędnych, preparatów potasu, litu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz wszelkie epizody obrzęku twarzy, warg albo języka w trakcie leczenia — to ostatnie oznacza, że cała klasa leków jest u ciebie przeciwwskazana.
