Piramil 5 mg: склад і форма випуску
Piramil — таблетки раміприлу, що випускаються в чотирьох дозуваннях: 1,25 мг, 2,5 мг, 5 мг і 10 мг. Це не маркетингове розмаїття: раміприл майже ніколи не призначають одразу в кінцевій дозі, її набирають щаблями, і кожна упаковка відповідає своєму щаблю. Piramil 5 mg — середній щабель, на який виходять приблизно через місяць титрування і на якому частина пацієнтів лишається, а частина йде далі до десяти міліграмів.
Приймати таблетку радять щодня в один і той самий час. Їжа на біодоступність не впливає, тому її можна приймати до їди, під час або після; таблетку запивають рідиною, але не розжовують і не подрібнюють.
Як діє Piramil 5 mg
Після приймання всередину раміприл швидко всмоктується з травного тракту і в печінці перетворюється на активну форму — раміприлат. Це тривало діючий інгібітор АПФ, ферменту, який перетворює ангіотензин I на ангіотензин II. Унаслідок цього в плазмі падає концентрація ангіотензину II, зростає активність реніну плазми, знижується виділення альдостерону, і вся ренін-ангіотензин-альдостеронова система виявляється пригніченою. Тиск знижується за рахунок розширення периферичних судин і зменшення судинного опору — тобто не через те, що серце працює слабше.
У цього ферменту є й друга назва — кініназа II, і вона пояснює найвідоміший побічний ефект класу. Руйнуючи брадикінін, АПФ бере участь у системі калікреїн-кінін-простагландин; коли фермент заблоковано, брадикінін накопичується, звідси сухий настирливий кашель, а зрідка й ангіоневротичний набряк. Максимум концентрації раміприлату в плазмі припадає на 2–4 години після приймання, всмоктування коливається від 50 до 60%, зв'язування з білками — 73% у раміприлу і 56% у раміприлату; метаболізується речовина майже повністю та виводиться переважно нирками.
Показання
Показання в раміприлу поділяються на чотири смислові групи, і лише перша — про зниження тиску як таке; решта про захист судин, нирок і серця після інфаркту. Звідси парадокс, знайомий багатьом пацієнтам: препарат нерідко призначають людині, у якої тиск і так у нормі.
| Група | Кому саме |
| Артеріальна гіпертензія | лікування підвищеного тиску, самостійно або разом із гіпотензивними інших груп |
| Профілактика серцево-судинних захворювань | за явної атеросклеротичної хвороби — ІХС, перенесеного інсульту, хвороби периферичних судин — або за діабету щонайменше з одним фактором ризику |
| Початкова діабетична нефропатія | коли ураження клубочків підтверджено мікроальбумінурією |
| Явна діабетична нефропатія | коли є протеїнурія і щонайменше один фактор серцево-судинного ризику |
| Явна недіабетична нефропатія | за протеїнурії не менш ніж 3 г на добу |
| Симптомна серцева недостатність | лікування за наявності клінічних проявів |
| Вторинна профілактика після інфаркту | зниження смертності за клініки серцевої недостатності; препарат підключають через 48 годин |
Сенс другої групи варто розшифрувати: ідеться про зниження захворюваності та смертності від серцево-судинних причин, тобто про статистику наслідків, а не про самопочуття тут і зараз. Ниркові показання влаштовані схоже. Саме тому курс тривалий, а переривати його через те, що «ніщо не турбує», безглуздо.
Спосіб застосування та дозування
Загальний принцип один для всіх показань: починають із малої дози, подвоюють її з інтервалом від кількох днів до кількох тижнів і зупиняються на цільовій, орієнтуючись на переносимість. За гіпертензії стартують із 2,5 мг на добу та підвищують дозу кожні 2–4 тижні до цільового тиску, максимум 10 мг, зазвичай в один прийом. Для профілактики серцево-судинних захворювань теж починають із 2,5 мг, подвоюють через 1–2 тижні і ще через 2–3 тижні виходять на підтримувальні 10 мг. За діабету з мікроальбумінурією та за недіабетичної нефропатії старт становить 1,25 мг, через два тижні — 2,5 мг, ще через два — 5 мг. За діабету з фактором ризику починають із 2,5 мг і через 1–2 та ще 2–3 тижні виходять на 5 і 10 мг. За симптомної серцевої недостатності в стабілізованих сечогінним пацієнтів старт дорівнює 1,25 мг на добу з подвоєнням кожні 1–2 тижні до максимальних 10 мг, краще у два прийоми.
Окрема схема діє після інфаркту: стабільному пацієнтові через 48 годин дають 2,5 мг двічі на добу три дні, за поганої переносимості — 1,25 мг двічі на добу два дні, потім 2,5 і 5 мг; дозу подвоюють з інтервалом 1–3 дні до підтримувальних 5 мг двічі на день, а якщо дійти до 2,5 мг двічі на добу не вдається, лікування припиняють. Даних про клас IV за NYHA одразу після інфаркту й досі мало; якщо рішення ухвалено, починають із 1,25 мг раз на добу. Дозу коригують і за функцією органів: за кліренсу креатиніну від 60 мл/хв старт звичайний, максимум 10 мг; за 30–60 максимум 5 мг; за 10–30 старт 1,25 мг, максимум 5 мг; на гемодіалізі цифри ті самі, а таблетку приймають через кілька годин після сеансу, оскільки раміприл діалізується слабко. За хвороб печінки лікування починають лише під суворим контролем лікаря, не перевищуючи 2,5 мг на добу. Літнім стартову дозу зменшують до 1,25 мг і нарощують повільніше, у дітей безпеку не встановлено.
Протипоказання
Перелік короткий і майже цілком побудований навколо одного механізму. Препарат не застосовують за підвищеної чутливості до раміприлу, до будь-якої допоміжної речовини або до іншого інгібітора АПФ; за ангіоневротичного набряку, пов'язаного з прийманням інгібіторів АПФ у минулому; за спадкового чи ідіопатичного ангіоневротичного набряку; за гемодинамічно значущого двобічного стенозу ниркових артерій або стенозу артерії єдиної нирки; а також у другому й третьому триместрах вагітності.
Стеноз ниркових артерій у цьому переліку не випадковий. Нирка зі звуженою артерією утримує фільтрацію саме за рахунок ангіотензину II, який звужує виносну артеріолу; прибравши його, препарат знімає останню опору. З тієї самої причини будь-який епізод ангіоневротичного набряку на інгібіторі АПФ у минулому закриває дорогу всьому класу: механізм накопичення брадикініну в них спільний, і заміна одного препарату на інший від повторення не захищає.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Головний предмет спостереження — нирки. За ниркової недостатності може знадобитися менша доза або рідший прийом, а якщо креатинін перевищить 265 мкмоль/л, тобто 3 мг%, або подвоїться порівняно з вихідним, розглядають відміну. Вчасно розпізнане порушення зазвичай оборотне. У частини пацієнтів зі стенозом ниркових артерій на інгібіторах АПФ зростали сечовина й креатинін, і після відміни ці зміни зазвичай минали. За вазоренальної гіпертензії ризик тяжкої гіпотонії та ниркової недостатності вищий: починають із малих доз під суворим контролем, сечогінні на час відміняють і в перші тижні стежать за функцією нирок.
Другий предмет спостереження — тиск у перші дні. За неускладненої гіпертензії симптомна гіпотонія буває рідко, але ймовірність її вища за зниженого об'єму рідини: на тлі сечогінних, безсольової дієти, діалізу, проносу чи блювання. Значне падіння тиску описано головно за тяжкої серцевої недостатності на великих дозах петльових діуретиків разом із гіпонатріємією; після відновлення об'єму циркулюючої крові та нормалізації тиску лікування поновлюють, обережно добираючи дозу. Обережність потрібна за стенозу устя аорти та гіпертрофічної кардіоміопатії, надто зі звуженням шляху відтоку. Лікування не починають у ранній фазі інфаркту, ускладненого гіпотонією із систолічним тиском 100 мм рт. ст. і нижче, та за кардіогенного шоку. Препарат не застосовують за діалізу через високопроникні мембрани, наприклад AN69, і під час десенсибілізації до отрути перетинчастокрилих: в обох випадках зростає ризик анафілактоїдних реакцій. За кермом враховують можливість епізодичних запаморочення та втомлюваності — надто на початку лікування, після збільшення дози та на тлі алкоголю.
Взаємодія з іншими препаратами
Поєднання раміприлу з іншими засобами, що знижують тиск, посилює гіпотензивний ефект — іноді це і є мета лікування, але комбінацію добирає лікар. Гіпотензивну дію посилюють також алкоголь, засоби для загальної анестезії, снодійні, антидепресанти та наркотичні анальгетики. У зворотний бік працюють нестероїдні протизапальні та симпатоміметики, причому НПЗП за ниркової недостатності на додачу можуть погіршити функцію нирок.
Окремої уваги потребує калій. Раміприл знижує ймовірність гіпокаліємії та гіперурикемії від тіазидів і зменшує втрату калію за інших сечогінних, але за ниркової недостатності здатен підвищувати калій плазми. Тому препарати калію, калійзберігальні сечогінні та інші його джерела, включно з калієвою сіллю замість кухонної, небажані. За лікування солями літію контролюють його концентрацію в сироватці: раміприл може сповільнювати виведення літію. Із засобами, що пригнічують імунітет, зростає ризик лейкопенії. Нарешті, препарат посилює дію інсуліну та пероральних цукрознижувальних засобів, що за діабету означає уважніший контроль глюкози на початку лікування.
Вагітність і грудне вигодовування
Формулювання в описі гранично коротке: не застосовувати ні під час вагітності, ні при грудному вигодовуванні. Другий і третій триместри винесено окремо, до переліку прямих протипоказань, і це відображає суть проблеми: інгібітори АПФ у другій половині вагітності впливають на нирки плода, від яких залежить вироблення навколоплідних вод, а слідом за маловоддям страждають розвиток легень і кісток черепа.
Практичний висновок стосується не так вагітних, як тих, хто вагітність планує. Раміприл приймають роками, а гіпертензія та діабетична нефропатія трапляються й у дітородному віці, тому заміну обговорюють із лікарем заздалегідь, а не після позитивного тесту. Якщо вагітність виявилася на тлі лікування, повідомити потрібно негайно: іншу схему зазвичай добирають швидко, а от продовжувати попередню не можна.
Небажані явища
Загалом препарат переноситься добре, а небажані явища зазвичай легкі та минущі. Найчастіше — сухий настирливий кашель, що посилюється вночі та лежачи; він минає після відміни й не лікується протикашльовими засобами. Можливі також біль у горлі, нежить, бронхоспазм і бронхіт, а рідко — ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та гортані. З боку кровообігу буває гіпотонія, серцебиття й тахікардія, а дуже рідко в пацієнтів зі значущими стенозами артерій — інфаркт або минуща ішемія мозку внаслідок різкого падіння тиску.
Травлення реагує епізодичною сухістю в роті, болем у надчерев'ї та нудотою, рідше блюванням, проносом і закрепом; в одиничних випадках описано гепатит, жовтяницю та панкреатит. З боку нервової системи відзначають головний біль і запаморочення, перепади настрою, дезорієнтацію та парестезії, а також характерні для класу порушення смаку й сну. Шкіра відповідає пітливістю, свербежем, кропив'янкою, випадінням волосся та світлочутливістю, а в одиничних випадках — псоріазом і тяжкими ураженнями аж до синдрому Стівенса-Джонсона та токсичного епідермального некролізу. Нирки рідко реагують появою або посиленням колишніх порушень, за тяжкої застійної недостатності — зменшенням кількості сечі та рідко протеїнурією; відзначено порушення ерекції. З боку крові описано пригнічення кісткового мозку з анемією, тромбоцитопенією чи лейкопенією та рідкісні випадки агранулоцитозу. В аналізах трапляються минущий ріст сечовини, креатиніну, печінкових ферментів і білірубіну, а також гіперкаліємія та гіпонатріємія.
Передозування
Прояви передозування випливають прямо з механізму: тяжке зниження тиску аж до шоку, брадикардія, порушення електролітної рівноваги та ниркова недостатність. Лікування симптоматичне, а як захід до розгляду названо введення ангіотензину II — тієї самої речовини, вироблення якої препарат пригнічує.
Практично це означає, що випадкове зайве приймання потребує не домашніх заходів, а спостереження: вимірюють тиск і пульс та оцінюють самопочуття стоячи. Різка слабкість, запаморочення при вставанні, знепритомнення або помітно уповільнений пульс — привід викликати допомогу. Літніх і людей із порушеною функцією нирок це стосується насамперед: у них раміприл виводиться повільніше.
Як отримати рецепт на Piramil 5 mg онлайн
Piramil відпускається за рецептом, і на e-zdrowie.com його можна оформити дистанційно. Ви заповнюєте медичну анкету, лікар вивчає відповіді та, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт — код надходить повідомленням, і за ним таблетки видадуть у будь-якій польській аптеці. Формат зручний саме для цього препарату: раміприл приймають постійно, дозу добирають один раз, а далі потрібен лише регулярний запас.
В анкеті вкажіть, хто й коли призначив препарат, на якій дозі ви зараз і з якого приводу його приймаєте — від гіпертензії, для захисту нирок чи після інфаркту. Знадобляться останні цифри тиску та свіжі аналізи: креатинін, калій і, за нефропатії, білок у сечі. Обов'язково повідомте про вагітність або її планування, про приймання сечогінних, препаратів калію, літію, нестероїдних протизапальних засобів і про будь-які епізоди набряку обличчя, губ чи язика на тлі лікування — останнє означає, що весь клас препаратів вам протипоказаний.
