Piramil 5 mg: состав и форма выпуска
Piramil — таблетки рамиприла, выпускаемые в четырёх дозировках: 1,25 мг, 2,5 мг, 5 мг и 10 мг. Это не маркетинговое разнообразие: рамиприл почти никогда не назначают сразу в конечной дозе, её набирают ступенями, и каждая упаковка соответствует своей ступени. Piramil 5 mg — средняя ступень, на которую выходят примерно через месяц титрования и на которой часть пациентов остаётся, а часть идёт дальше к десяти миллиграммам.
Принимать таблетку советуют ежедневно в одно и то же время. Пища на биодоступность не влияет, поэтому её можно принимать до еды, во время или после; таблетку запивают жидкостью, но не разжёвывают и не измельчают.
Как действует Piramil 5 mg
После приёма внутрь рамиприл быстро всасывается из пищеварительного тракта и в печени превращается в активную форму — рамиприлат. Это длительно действующий ингибитор АПФ, фермента, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II. В результате в плазме падает концентрация ангиотензина II, растёт активность ренина плазмы, снижается выделение альдостерона, и вся ренин-ангиотензин-альдостероновая система оказывается подавлена. Давление снижается за счёт расширения периферических сосудов и уменьшения сосудистого сопротивления — то есть не за счёт того, что сердце работает слабее.
У этого фермента есть и второе имя — кининаза II, и оно объясняет самый известный побочный эффект класса. Разрушая брадикинин, АПФ участвует в системе калликреин-кинин-простагландин; когда фермент заблокирован, брадикинин накапливается, отсюда сухой навязчивый кашель, а изредка и ангионевротический отёк. Максимум концентрации рамиприлата в плазме приходится на 2–4 часа после приёма, всасывание колеблется от 50 до 60%, связывание с белками — 73% у рамиприла и 56% у рамиприлата; метаболизируется вещество почти полностью и выводится преимущественно почками.
Показания
Показания у рамиприла делятся на четыре смысловые группы, и только первая — про снижение давления как таковое; остальные про защиту сосудов, почек и сердца после инфаркта. Отсюда парадокс, знакомый многим пациентам: препарат нередко назначают человеку, у которого давление и так в норме.
| Группа | Кому именно |
| Артериальная гипертензия | лечение повышенного давления, самостоятельно или вместе с гипотензивными других групп |
| Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний | при явной атеросклеротической болезни — ИБС, перенесённом инсульте, болезни периферических сосудов — или при диабете хотя бы с одним фактором риска |
| Начальная диабетическая нефропатия | когда поражение клубочков подтверждено микроальбуминурией |
| Явная диабетическая нефропатия | когда есть протеинурия и хотя бы один фактор сердечно-сосудистого риска |
| Явная недиабетическая нефропатия | при протеинурии не менее 3 г в сутки |
| Симптомная сердечная недостаточность | лечение при наличии клинических проявлений |
| Вторичная профилактика после инфаркта | снижение смертности при клинике сердечной недостаточности; препарат подключают спустя 48 часов |
Смысл второй группы стоит расшифровать: речь о снижении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых причин, то есть о статистике исходов, а не о самочувствии здесь и сейчас. Почечные показания устроены похоже. Именно поэтому курс длительный, а прерывать его из-за того, что «ничего не беспокоит», бессмысленно.
Способ применения и дозировка
Общий принцип один для всех показаний: начинают с малой дозы, удваивают её с интервалом от нескольких дней до нескольких недель и останавливаются на целевой, ориентируясь на переносимость. При гипертензии стартуют с 2,5 мг в сутки и повышают дозу каждые 2–4 недели до целевого давления, максимум 10 мг, обычно в один приём. Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний тоже начинают с 2,5 мг, удваивают через 1–2 недели и ещё через 2–3 недели выходят на поддерживающие 10 мг. При диабете с микроальбуминурией и при недиабетической нефропатии старт составляет 1,25 мг, через две недели — 2,5 мг, ещё через две — 5 мг. При диабете с фактором риска начинают с 2,5 мг и через 1–2 и ещё 2–3 недели выходят на 5 и 10 мг. При симптомной сердечной недостаточности у стабилизированных мочегонным пациентов старт равен 1,25 мг в сутки с удвоением каждые 1–2 недели до максимальных 10 мг, лучше в два приёма.
Отдельная схема действует после инфаркта: стабильному пациенту через 48 часов дают 2,5 мг дважды в сутки три дня, при плохой переносимости — 1,25 мг дважды в сутки два дня, затем 2,5 и 5 мг; дозу удваивают с интервалом 1–3 дня до поддерживающих 5 мг дважды в день, а если дойти до 2,5 мг дважды в сутки не удаётся, лечение прекращают. Данных о классе IV по NYHA сразу после инфаркта по-прежнему мало; если решение принято, начинают с 1,25 мг раз в сутки. Дозу корректируют и по функции органов: при клиренсе креатинина от 60 мл/мин старт обычный, максимум 10 мг; при 30–60 максимум 5 мг; при 10–30 старт 1,25 мг, максимум 5 мг; на гемодиализе цифры те же, а таблетку принимают через несколько часов после сеанса, поскольку рамиприл диализируется слабо. При болезнях печени лечение начинают только под строгим контролем врача, не превышая 2,5 мг в сутки. Пожилым стартовую дозу уменьшают до 1,25 мг и наращивают медленнее, у детей безопасность не установлена.
Противопоказания
Перечень короткий и почти целиком построен вокруг одного механизма. Препарат не применяют при повышенной чувствительности к рамиприлу, к любому вспомогательному веществу или к другому ингибитору АПФ; при ангионевротическом отёке, связанном с приёмом ингибиторов АПФ в прошлом; при наследственном или идиопатическом ангионевротическом отёке; при гемодинамически значимом двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки; а также во втором и третьем триместрах беременности.
Стеноз почечных артерий в этом списке не случаен. Почка с суженной артерией удерживает фильтрацию именно за счёт ангиотензина II, который сужает выносящую артериолу; убрав его, препарат снимает последнюю опору. По той же причине любой эпизод ангионевротического отёка на ингибиторе АПФ в прошлом закрывает дорогу всему классу: механизм накопления брадикинина у них общий, и замена одного препарата на другой от повторения не защищает.
Особые указания и меры предосторожности
Главный предмет наблюдения — почки. При почечной недостаточности может понадобиться меньшая доза или более редкий приём, а если креатинин превысит 265 мкмоль/л, то есть 3 мг%, или удвоится по сравнению с исходным, рассматривают отмену. Вовремя распознанное нарушение обычно обратимо. У части пациентов со стенозом почечных артерий на ингибиторах АПФ росли мочевина и креатинин, и после отмены эти изменения обычно проходили. При вазоренальной гипертензии риск тяжёлой гипотонии и почечной недостаточности выше: начинают с малых доз под строгим контролем, мочегонные на время отменяют и в первые недели следят за функцией почек.
Второй предмет наблюдения — давление в первые дни. При неосложнённой гипертензии симптомная гипотония бывает редко, но вероятность её выше при сниженном объёме жидкости: на фоне мочегонных, бессолевой диеты, диализа, поноса или рвоты. Значительное падение давления описано главным образом при тяжёлой сердечной недостаточности на больших дозах петлевых диуретиков вместе с гипонатриемией; после восстановления объёма циркулирующей крови и нормализации давления лечение возобновляют, осторожно подбирая дозу. Осторожность нужна при стенозе устья аорты и гипертрофической кардиомиопатии, особенно с сужением пути оттока. Лечение не начинают в ранней фазе инфаркта, осложнённого гипотонией с систолическим давлением 100 мм рт. ст. и ниже, и при кардиогенном шоке. Препарат не применяют при диализе через высокопроницаемые мембраны, например AN69, и во время десенсибилизации к яду перепончатокрылых: в обоих случаях растёт риск анафилактоидных реакций. За рулём учитывают возможность эпизодических головокружения и утомляемости — особенно в начале лечения, после увеличения дозы и на фоне алкоголя.
Взаимодействие с другими препаратами
Сочетание рамиприла с другими средствами, снижающими давление, усиливает гипотензивный эффект — иногда это и есть цель лечения, но комбинацию подбирает врач. Гипотензивное действие усиливают также алкоголь, средства для общей анестезии, снотворные, антидепрессанты и наркотические анальгетики. В обратную сторону работают нестероидные противовоспалительные и симпатомиметики, причём НПВП при почечной недостаточности вдобавок могут усугубить нарушение функции почек.
Отдельного внимания требует калий. Рамиприл снижает вероятность гипокалиемии и гиперурикемии от тиазидов и уменьшает потерю калия при других мочегонных, но при почечной недостаточности способен повышать калий плазмы. Поэтому препараты калия, калийсберегающие мочегонные и прочие его источники, включая калиевую соль вместо поваренной, нежелательны. При лечении солями лития контролируют его концентрацию в сыворотке: рамиприл может замедлять выведение лития. Со средствами, подавляющими иммунитет, растёт риск лейкопении. Наконец, препарат усиливает действие инсулина и пероральных сахароснижающих средств, что при диабете означает более внимательный контроль глюкозы в начале лечения.
Беременность и грудное вскармливание
Формулировка в описании предельно короткая: не применять ни при беременности, ни при грудном вскармливании. Второй и третий триместры вынесены отдельно, в перечень прямых противопоказаний, и это отражает суть проблемы: ингибиторы АПФ во второй половине беременности воздействуют на почки плода, от которых зависит выработка околоплодных вод, а вслед за маловодием страдают развитие лёгких и костей черепа.
Практический вывод касается не столько беременных, сколько тех, кто беременность планирует. Рамиприл принимают годами, а гипертензия и диабетическая нефропатия встречаются и в детородном возрасте, поэтому замену обсуждают с врачом заранее, а не после положительного теста. Если беременность обнаружилась на фоне лечения, сообщить нужно немедленно: другую схему обычно подбирают быстро, а вот продолжать прежнюю нельзя.
Нежелательные явления
В целом препарат переносится хорошо, а нежелательные явления обычно лёгкие и преходящие. Самое частое — сухой навязчивый кашель, усиливающийся ночью и лёжа; он проходит после отмены и не лечится противокашлевыми средствами. Возможны также боль в горле, насморк, бронхоспазм и бронхит, а редко — ангионевротический отёк лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и гортани. Со стороны кровообращения бывает гипотония, сердцебиение и тахикардия, а очень редко у пациентов со значимыми стенозами артерий — инфаркт или преходящая ишемия мозга вследствие резкого падения давления.
Пищеварение реагирует эпизодической сухостью во рту, болью в подложечной области и тошнотой, реже рвотой, поносом и запором; в единичных случаях описаны гепатит, желтуха и панкреатит. Со стороны нервной системы отмечают головную боль и головокружение, перепады настроения, дезориентацию и парестезии, а также характерные для класса нарушения вкуса и сна. Кожа отвечает потливостью, зудом, крапивницей, выпадением волос и светочувствительностью, а в единичных случаях — псориазом и тяжёлыми поражениями вплоть до синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Почки редко реагируют появлением или усилением прежних нарушений, при тяжёлой застойной недостаточности — уменьшением количества мочи и редко протеинурией; отмечены нарушения эрекции. Со стороны крови описаны угнетение костного мозга с анемией, тромбоцитопенией или лейкопенией и редкие случаи агранулоцитоза. В анализах встречаются преходящий рост мочевины, креатинина, печёночных ферментов и билирубина, а также гиперкалиемия и гипонатриемия.
Передозировка
Проявления передозировки вытекают прямо из механизма: тяжёлое снижение давления вплоть до шока, брадикардия, нарушения электролитного равновесия и почечная недостаточность. Лечение симптоматическое, а в качестве меры к рассмотрению названо введение ангиотензина II — того самого вещества, выработку которого препарат подавляет.
Практически это означает, что случайный лишний приём требует не домашних мер, а наблюдения: измеряют давление и пульс и оценивают самочувствие стоя. Резкая слабость, головокружение при вставании, обморок или заметно урежённый пульс — повод вызвать помощь. Пожилых и людей с нарушенной функцией почек это касается в первую очередь: у них рамиприл выводится медленнее.
Как получить рецепт на Piramil 5 mg онлайн
Piramil отпускается по рецепту, и на e-zdrowie.com его можно оформить дистанционно. Вы заполняете медицинскую анкету, врач изучает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт — код приходит сообщением, и по нему таблетки выдадут в любой польской аптеке. Формат удобен именно для этого препарата: рамиприл принимают постоянно, дозу подбирают один раз, а дальше нужен лишь регулярный запас.
В анкете укажите, кто и когда назначил препарат, на какой дозе вы сейчас и по какому поводу его принимаете — от гипертензии, для защиты почек или после инфаркта. Пригодятся последние цифры давления и свежие анализы: креатинин, калий и, при нефропатии, белок в моче. Обязательно сообщите о беременности или её планировании, о приёме мочегонных, препаратов калия, лития, нестероидных противовоспалительных средств и о любых эпизодах отёка лица, губ или языка на фоне лечения — последнее означает, что весь класс препаратов вам противопоказан.
