Piramil 5 mg: composición y presentación
Piramil son comprimidos de ramipril, disponibles en cuatro dosis: 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg y 10 mg. No se trata de variedad comercial: el ramipril casi nunca se prescribe de entrada en la dosis final, se llega a ella por escalones, y cada envase corresponde a un escalón. Piramil 5 mg es el peldaño intermedio, al que se llega aproximadamente al mes de ir subiendo la dosis; una parte de los pacientes se queda ahí y otra sigue hasta los diez miligramos.
Se aconseja tomar el comprimido cada día a la misma hora. La comida no altera la biodisponibilidad, de modo que puede tomarse antes, durante o después; el comprimido se ingiere con líquido, pero no debe masticarse ni triturarse.
Cómo actúa Piramil 5 mg
Tras la toma oral el ramipril se absorbe rápidamente en el tubo digestivo y en el hígado pasa a su forma activa, el ramiprilato. Es un inhibidor de la ECA de acción prolongada, la enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II. Como resultado desciende en plasma la concentración de angiotensina II, aumenta la actividad de renina plasmática, disminuye la secreción de aldosterona y todo el sistema renina-angiotensina-aldosterona queda frenado. La presión baja por dilatación de los vasos periféricos y reducción de la resistencia vascular, no porque el corazón trabaje con menos fuerza.
Esta enzima tiene además un segundo nombre, cininasa II, y es él quien explica el efecto adverso más conocido de toda la clase. Al degradar la bradicinina, la ECA participa en el sistema calicreína-cinina-prostaglandina; cuando la enzima está bloqueada, la bradicinina se acumula, y de ahí la tos seca y persistente y, rara vez, el angioedema. La concentración máxima de ramiprilato en plasma se alcanza de 2 a 4 horas después de la toma, la absorción oscila entre el 50 y el 60%, la unión a proteínas es del 73% para el ramipril y del 56% para el ramiprilato; la sustancia se metaboliza casi por completo y se elimina sobre todo por vía renal.
Indicaciones
Las indicaciones del ramipril se reparten en cuatro grupos de sentido y solo el primero trata de bajar la tensión como tal; los demás hablan de proteger los vasos, los riñones y el corazón tras un infarto. De ahí la paradoja que conocen muchos pacientes: el fármaco se receta a menudo a alguien cuya tensión ya está en cifras normales.
| Grupo | A quién exactamente |
| Hipertensión arterial | tratamiento de la tensión elevada, en solitario o junto con antihipertensivos de otros grupos |
| Prevención de enfermedades cardiovasculares | en la enfermedad aterosclerótica manifiesta —cardiopatía isquémica, ictus previo, enfermedad de las arterias periféricas— o en la diabetes con al menos un factor de riesgo |
| Nefropatía diabética inicial | cuando el daño glomerular se confirma por microalbuminuria |
| Nefropatía diabética manifiesta | cuando hay proteinuria y al menos un factor de riesgo cardiovascular |
| Nefropatía no diabética manifiesta | con proteinuria de al menos 3 g al día |
| Insuficiencia cardiaca sintomática | tratamiento cuando hay manifestaciones clínicas |
| Prevención secundaria tras un infarto | reducción de la mortalidad con signos de insuficiencia cardiaca; el fármaco se añade pasadas 48 horas |
Conviene descifrar el sentido del segundo grupo: se habla de reducir la morbilidad y la mortalidad de causa cardiovascular, es decir, de estadísticas de desenlaces y no del bienestar de hoy. Las indicaciones renales funcionan igual. Por eso el tratamiento es largo, y suspenderlo porque «no molesta nada» carece de sentido.
Modo de empleo y dosificación
El principio es común a todas las indicaciones: se empieza con una dosis baja, se duplica en intervalos de unos días a unas semanas y se detiene en la dosis objetivo, guiándose por la tolerancia. En la hipertensión se arranca con 2,5 mg diarios y se sube la dosis cada 2 a 4 semanas hasta la tensión objetivo, con un máximo de 10 mg, normalmente en una sola toma. En la prevención cardiovascular también se empieza con 2,5 mg, se duplica al cabo de 1 o 2 semanas y tras otras 2 o 3 se llega a los 10 mg de mantenimiento. En la diabetes con microalbuminuria y en la nefropatía no diabética el inicio es de 1,25 mg, a las dos semanas 2,5 mg y dos semanas después 5 mg. En la diabetes con un factor de riesgo se empieza con 2,5 mg y tras 1 a 2 y otras 2 a 3 semanas se pasa a 5 y a 10 mg. En la insuficiencia cardiaca sintomática, en pacientes estabilizados con un diurético, el inicio es de 1,25 mg diarios, con duplicación cada 1 o 2 semanas hasta los 10 mg máximos, preferentemente repartidos en dos tomas.
Después de un infarto rige una pauta aparte: al paciente estable se le dan, pasadas 48 horas, 2,5 mg dos veces al día durante tres días; si tolera mal esa dosis, 1,25 mg dos veces al día durante dos días y luego 2,5 y 5 mg; la dosis se duplica cada 1 a 3 días hasta los 5 mg dos veces al día de mantenimiento, y si no se consigue llegar a 2,5 mg dos veces al día el tratamiento se interrumpe. Sobre la clase IV de la NYHA justo después del infarto siguen faltando datos; si se decide tratar, se empieza con 1,25 mg una vez al día. La dosis se ajusta también según la función de los órganos: con un aclaramiento de creatinina de 60 ml/min o más el inicio es el habitual y el máximo 10 mg; entre 30 y 60 el máximo es 5 mg; entre 10 y 30 el inicio es 1,25 mg y el máximo 5 mg; en hemodiálisis las cifras son las mismas y el comprimido se toma varias horas después de la sesión, porque el ramipril se dializa poco. En las hepatopatías el tratamiento se inicia solo bajo estricto control médico y sin pasar de 2,5 mg al día. En las personas mayores la dosis inicial se reduce a 1,25 mg y se sube más despacio; en niños no se ha establecido la seguridad.
Contraindicaciones
La lista es breve y está construida casi por entero alrededor de un solo mecanismo. El medicamento no se emplea en caso de hipersensibilidad al ramipril, a cualquier excipiente o a otro inhibidor de la ECA; en el angioedema relacionado con el uso previo de inhibidores de la ECA; en el angioedema hereditario o idiopático; en la estenosis bilateral de las arterias renales hemodinámicamente significativa o en la estenosis de la arteria de un riñón único; y también en el segundo y el tercer trimestre del embarazo.
La estenosis de las arterias renales no figura ahí por casualidad. El riñón con la arteria estrechada mantiene la filtración precisamente gracias a la angiotensina II, que contrae la arteriola eferente; al retirarla, el fármaco quita el último apoyo. Por la misma razón cualquier episodio de angioedema con un inhibidor de la ECA cierra la puerta a toda la clase: el mecanismo de acumulación de bradicinina es común a todos ellos, y cambiar un fármaco por otro no protege de la recaída.
Advertencias y precauciones especiales
El principal objeto de vigilancia son los riñones. En la insuficiencia renal puede hacer falta una dosis menor o una toma menos frecuente, y si la creatinina supera los 265 µmol/l, es decir 3 mg%, o se duplica respecto al valor previo, se plantea la retirada. El deterioro reconocido a tiempo suele ser reversible. En algunos pacientes con estenosis de las arterias renales tratados con inhibidores de la ECA subieron la urea y la creatinina, y tras la retirada esos cambios solían desaparecer. En la hipertensión vasculorrenal el riesgo de hipotensión grave y de insuficiencia renal es mayor: se empieza con dosis pequeñas bajo control estricto, los diuréticos se suspenden temporalmente y en las primeras semanas se sigue la función renal.
El segundo objeto de vigilancia es la tensión en los primeros días. En la hipertensión no complicada la hipotensión sintomática es rara, pero su probabilidad crece si el volumen de líquidos está reducido: por diuréticos, dieta sin sal, diálisis, diarrea o vómitos. Las caídas importantes de tensión se han descrito sobre todo en la insuficiencia cardiaca grave con dosis altas de diuréticos del asa junto con hiponatremia; una vez restablecido el volumen circulante y normalizada la tensión, el tratamiento se reanuda ajustando la dosis con cautela. Exigen precaución la estenosis del orificio aórtico y la miocardiopatía hipertrófica, sobre todo con obstrucción del tracto de salida. No se inicia el tratamiento en la fase temprana del infarto complicado con hipotensión de 100 mm Hg o menos de tensión sistólica ni en el shock cardiogénico. El fármaco no se emplea en la diálisis con membranas de alta permeabilidad, como la AN69, ni durante la desensibilización al veneno de himenópteros: en ambos casos aumenta el riesgo de reacciones anafilactoides. Al volante conviene contar con la posibilidad de mareos y cansancio esporádicos, sobre todo al principio del tratamiento, tras subir la dosis y con alcohol.
Interacciones con otros medicamentos
Combinar el ramipril con otros fármacos que bajan la tensión potencia el efecto antihipertensivo; a veces ese es justamente el objetivo del tratamiento, pero la combinación la elige el médico. El efecto hipotensor lo refuerzan también el alcohol, los anestésicos generales, los hipnóticos, los antidepresivos y los analgésicos narcóticos. En sentido contrario actúan los antiinflamatorios no esteroideos y los simpaticomiméticos, y además los antiinflamatorios pueden agravar la función renal cuando esta ya está alterada.
Merece atención aparte el potasio. El ramipril reduce la probabilidad de hipopotasemia e hiperuricemia por tiazidas y limita la pérdida de potasio con otros diuréticos, pero en la insuficiencia renal puede elevar el potasio plasmático. Por eso no son aconsejables los preparados de potasio, los diuréticos ahorradores de potasio y otras fuentes del mismo, incluida la sal potásica en lugar de la común. En el tratamiento con sales de litio se controla su concentración sérica: el ramipril puede retrasar la eliminación del litio. Con los fármacos que deprimen la inmunidad aumenta el riesgo de leucopenia. Por último, el medicamento potencia el efecto de la insulina y de los antidiabéticos orales, lo que en la diabetes exige vigilar la glucosa con más atención al inicio.
Embarazo y lactancia
La formulación de la ficha es máximamente breve: no usar ni durante el embarazo ni durante la lactancia. El segundo y el tercer trimestre figuran aparte, en la lista de contraindicaciones directas, y eso refleja el fondo del asunto: los inhibidores de la ECA en la segunda mitad del embarazo actúan sobre los riñones del feto, de los que depende la producción de líquido amniótico, y tras el oligoamnios se resienten el desarrollo pulmonar y los huesos del cráneo.
La conclusión práctica atañe menos a las embarazadas que a quienes planean un embarazo. El ramipril se toma durante años, y la hipertensión y la nefropatía diabética también aparecen en edad fértil, de modo que el cambio de fármaco se habla con el médico por adelantado y no tras un test positivo. Si el embarazo se descubre durante el tratamiento, hay que comunicarlo de inmediato: otra pauta suele encontrarse rápido, mientras que continuar con la anterior no está permitido.
Reacciones adversas
En conjunto el medicamento se tolera bien y las reacciones adversas suelen ser leves y pasajeras. La más frecuente es la tos seca y persistente, que se intensifica de noche y al estar tumbado; desaparece al suspender el fármaco y no cede con antitusígenos. También son posibles el dolor de garganta, la rinitis, el broncoespasmo y la bronquitis, y rara vez el angioedema de cara, extremidades, labios, lengua, glotis y laringe. Del lado circulatorio aparecen hipotensión, palpitaciones y taquicardia, y muy rara vez, en pacientes con estenosis arteriales importantes, un infarto o una isquemia cerebral transitoria por la caída brusca de tensión.
El aparato digestivo responde con sequedad de boca ocasional, dolor epigástrico y náuseas, con menos frecuencia vómitos, diarrea y estreñimiento; en casos aislados se han descrito hepatitis, ictericia y pancreatitis. Del sistema nervioso se registran dolor de cabeza y mareo, cambios de humor, desorientación y parestesias, junto con las alteraciones del gusto y del sueño propias de la clase. La piel responde con sudoración, prurito, urticaria, caída del cabello y fotosensibilidad, y en casos aislados con psoriasis y lesiones graves que llegan al síndrome de Stevens-Johnson y a la necrólisis epidérmica tóxica. Los riñones reaccionan rara vez con la aparición o el empeoramiento de alteraciones previas y, en la insuficiencia congestiva grave, con oliguria y raramente proteinuria; se han descrito trastornos de la erección. En la sangre se ha descrito depresión de la médula ósea con anemia, trombocitopenia o leucopenia y casos raros de agranulocitosis. En los análisis se ven aumentos pasajeros de urea, creatinina, enzimas hepáticas y bilirrubina, además de hiperpotasemia e hiponatremia.
Sobredosis
Las manifestaciones de la sobredosis se deducen directamente del mecanismo: caída grave de la tensión hasta el shock, bradicardia, alteraciones del equilibrio electrolítico e insuficiencia renal. El tratamiento es sintomático y, como medida a considerar, se menciona la administración de angiotensina II, es decir, justo la sustancia cuya producción el fármaco frena.
En la práctica esto significa que un comprimido de más tomado por descuido exige vigilancia y no remedios caseros: se miden la tensión y el pulso y se valora cómo se encuentra la persona de pie. Debilidad brusca, mareo al levantarse, desmayo o un pulso claramente lento son motivo para pedir ayuda. Afecta ante todo a las personas mayores y con la función renal alterada: en ellas el ramipril se elimina más despacio.
Cómo conseguir la receta de Piramil 5 mg en línea
Piramil se dispensa con receta y en e-zdrowie.com puede tramitarse a distancia. Se rellena un cuestionario médico, el doctor analiza las respuestas y, si el medicamento es adecuado, emite una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él cualquier farmacia polaca entrega los comprimidos. Para este fármaco en concreto el formato viene bien: el ramipril se toma de forma continua, la dosis se ajusta una vez y después solo hace falta un suministro regular.
En el cuestionario indica quién te recetó el medicamento y cuándo, en qué dosis estás ahora y por qué lo tomas: por hipertensión, para proteger el riñón o tras un infarto. Serán útiles las últimas cifras de tensión y los análisis recientes: creatinina, potasio y, en la nefropatía, proteínas en orina. Comunica sin falta un embarazo o su planificación, la toma de diuréticos, preparados de potasio, litio y antiinflamatorios no esteroideos, y cualquier episodio de hinchazón de cara, labios o lengua durante el tratamiento: eso último significa que toda la clase de fármacos te está contraindicada.
