Orungal®: skład i postać farmaceutyczna
Jedna kapsułka zawiera 100 mg itrakonazolu w postaci granulatu. Lek zawiera sacharozę, dlatego nie powinni go przyjmować pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy.
Kapsułkę połyka się w całości i przyjmuje bezpośrednio po pełnym posiłku: wtedy wchłanianie jest największe. Zależy ono też od kwaśności soku żołądkowego: przy achlorhydrii lub podczas stosowania leków zmniejszających wydzielanie kwasu kapsułkę zaleca się popijać kwaśnym napojem typu niedietetyczna cola.
Jak działa Orungal®
Substancja czynna ingeruje w budowę błony komórkowej grzyba. W badaniach in vitro itrakonazol zaburzał syntezę ergosterolu — sterolu, bez którego błona grzyba nie pełni swoich funkcji; właśnie ta usterka kończy się ostatecznie śmiercią drobnoustroju.
Spektrum obejmuje dermatofity, drożdżaki z rodzaju Candida oraz czynniki grzybic układowych i tropikalnych. Ze skóry i paznokci substancja czynna eliminowana jest wolniej niż z osocza, gdzie po odstawieniu stężenie zmniejsza się do niemal nieoznaczalnego w ciągu 7–14 dni. Dlatego optymalny wynik uzyskuje się po 2–4 tyg. od zakończenia leczenia zakażeń skóry i po 6–9 miesiącach — zakażeń paznokci.
Wskazania
Lek stosuje się w zakażeniach narządów płciowych — grzybicy pochwy i sromu; w zakażeniach skóry, błony śluzowej lub oczu — grzybicy skóry, łupieżu pstrym, kandydozie jamy ustnej, grzybiczym zakażeniu rogówki; w grzybicach paznokci wywołanych przez dermatofity i/lub drożdżaki.
Odrębną grupę stanowią grzybice układowe, w których itrakonazol podaje się tylko wtedy, gdy leczenie pierwszego rzutu okazało się nieskuteczne.
- aspergiloza układowa i kandydoza układowa;
- kryptokokoza łącznie z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych: przy osłabionej odporności, a także przy każdym zajęciu ośrodkowego układu nerwowego;
- histoplazmoza i blastomikoza, sporotrychoza i parakokcydioidomikoza, a także pozostałe niezbyt częste grzybice pochodzenia układowego lub tropikalnego.
Sposób stosowania i dawkowanie
Schemat i czas przyjmowania zależą od lokalizacji i charakteru zakażenia i różnią się od jednego dnia w grzybicy pochwy do roku w kryptokokozie; długość leczenia dostosowuje się do odpowiedzi klinicznej.
| Wskazanie | Dawka |
| Kandydoza sromu i pochwy | 200 mg 2 razy na dobę przez 1 dzień lub 200 mg na dobę przez 3 dni |
| Łupież pstry / kandydoza jamy ustnej | 200 mg na dobę przez 7 dni / 100 mg na dobę przez 15 dni |
| Grzybica skóry, w tym okolic o zwiększonej keratynizacji | 200 mg na dobę przez 7 dni lub 100 mg na dobę przez 15 dni; w grzybicy podeszew i dłoni 200 mg 2 razy na dobę przez 7 dni lub 100 mg na dobę przez 30 dni |
| Grzybicze zapalenie rogówki | 200 mg na dobę przez 21 dni |
| Grzybica paznokci | leczenie cykliczne — 200 mg 2 razy na dobę przez tydzień, 2 cykle przy paznokciach rąk i 3 cykle przy paznokciach stóp z trzytygodniowymi przerwami; leczenie ciągłe — 200 mg na dobę przez 3 miesiące |
| Aspergiloza / kandydoza układowa | 200 mg na dobę przez 2–5 miesięcy / 100–200 mg na dobę od 3 tyg. do 7 miesięcy; przy zmianach głębokich lub rozsianych — 200 mg 2 razy na dobę |
| Kryptokokoza / histoplazmoza / blastomikoza | 200 mg na dobę od 2 miesięcy do roku, przy zapaleniu opon 200 mg 2 razy na dobę / do 200 mg 2 razy na dobę przez 8 miesięcy / do 200 mg 2 razy na dobę przez 6 miesięcy |
| Sporotrychoza / parakokcydioidomikoza i chromomikoza | 100 mg na dobę przez 3 miesiące / 100–200 mg na dobę przez 6 miesięcy |
U części pacjentów z osłabioną odpornością — przy neutropenii, AIDS, po przeszczepieniu — biodostępność itrakonazolu się zmniejsza i dawkę trzeba niekiedy podwoić. Dane o stosowaniu kapsułek u dzieci i u osób starszych są ograniczone: w obu grupach lek podaje się tylko wtedy, gdy spodziewana korzyść przewyższy ryzyko. Przy niewydolności wątroby konieczna jest ostrożność, przy nerkowej narażenie na itrakonazol u części pacjentów bywa mniejsze.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Ciąża, poza stanami zagrożenia życia. Jednoczesne przyjmowanie części leków metabolizowanych przez CYP3A4: ich stężenie na tle itrakonazolu rośnie, co może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie lecznicze, jak i niepożądane, aż do wydłużenia odstępu QT i tachyarytmii komorowych, w tym zagrażającej życiu arytmii typu torsade de pointes.
Leku nie stosuje się u pacjentów z rozpoznanymi zaburzeniami czynności komór serca — zastoinową niewydolnością serca lub jej wywiadem — poza leczeniem zakażeń zagrażających życiu lub innych ciężkich zakażeń. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji przez cały czas leczenia i kontynuować ją aż do pierwszego krwawienia miesiączkowego po zakończeniu przyjmowania.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
U zdrowych ochotników otrzymujących itrakonazol dożylnie obserwowano przemijające, bezobjawowe zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory, które ustępowało przed kolejnym wlewem; czy ma to znaczenie dla postaci doustnych, nie wiadomo. Wykazano, że itrakonazol ma działanie inotropowe ujemne, i opisano przypadki zastoinowej niewydolności serca na jego tle, przy czym w doniesieniach spontanicznych notowano ją częściej po dawce dobowej 400 mg niż po mniejszych.
- za czynniki ryzyka niewydolności serca uznaje się chorobę niedokrwienną serca, wady zastawkowe, poważne choroby płuc takie jak POChP, niewydolność nerek i inne stany z obrzękami; takich pacjentów uprzedza się o objawach, a po ich wystąpieniu przyjmowanie przerywa się;
- antagoniści wapnia sami mają działanie inotropowe ujemne, które sumuje się z działaniem itrakonazolu, a ich metabolizm itrakonazol hamuje;
- bardzo rzadko obserwowano ciężką hepatotoksyczność aż do ostrej niewydolności wątroby zakończonej zgonem, część przypadków — w ciągu pierwszego miesiąca leczenia, dlatego pacjent powinien natychmiast powiadomić lekarza o braku łaknienia, nudnościach, wymiotach, zmęczeniu, bólu brzucha lub ciemnej barwie moczu;
- notowano przemijającą lub trwałą utratę słuchu, w kilku przypadkach u osób przyjmujących jednocześnie chinidynę; leczenie przerywa się też przy objawach neuropatii związanej z lekiem, a podczas prowadzenia pojazdów uwzględnia się możliwe zawroty głowy i zaburzenia widzenia.
Przy zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych, czynnej chorobie wątroby i przy toksycznym działaniu innych leków na wątrobę w wywiadzie itrakonazolu nie stosuje się, o ile stan nie jest ciężki lub zagrażający życiu, a u takich pacjentów kontroluje się czynność wątroby. Dane o nadwrażliwości krzyżowej na inne azole są ograniczone, dlatego przy nietolerancji związków tej grupy lek przepisuje się ostrożnie. Jeśli kandydoza układowa wywołana jest szczepami Candida opornymi na flukonazol, wrażliwości na itrakonazol nie można zakładać. Do rozpoczynania leczenia grzybic bezpośrednio zagrażających życiu lek nie jest zalecany.
Interakcje z innymi lekami
Itrakonazol metabolizowany jest głównie przez CYP3A4 i sam jest silnym inhibitorem CYP3A4 oraz glikoproteiny P. Stąd interakcje w dwóch kierunkach: inne substancje zmieniają stężenie itrakonazolu, a on wraz ze swoim metabolitem hydroksyitrakonazolem zwiększa stężenie leków idących tą samą drogą.
- stężenie itrakonazolu zmniejszają leki obniżające kwaśność soku żołądkowego: leki zobojętniające przyjmuje się co najmniej godzinę przed kapsułką lub dwie godziny po niej;
- ten sam efekt dają silne induktory CYP3A4: przeciwgruźlicze ryfampicyna, ryfabutyna i izoniazyd, przeciwpadaczkowe karbamazepina, fenobarbital i fenytoina, przeciwwirusowe efawirenz i newirapina; odstawia się je dwa tygodnie przed startem terapii, inaczej kontroluje się efekt przeciwgrzybiczy i zwiększa dawkę;
- stężenie itrakonazolu zwiększają silne inhibitory CYP3A4 — cyprofloksacyna, klarytromycyna, erytromycyna, indynawir, rytonawir, telaprewir; takich pacjentów obserwuje się dokładnie, w razie potrzeby zmniejszając dawkę;
- przeciwwskazane w trakcie przyjmowania i przez dwa tygodnie po odstawieniu: metadon, dyzopiramid, dofetylid, dronedaron, chinidyna, tykagrelor, terfenadyna, alkaloidy sporyszu, irynotekan, pimozyd, midazolam doustny, triazolam, iwabradyna, eplerenon, cyzapryd, lowastatyna, symwastatyna;
- spośród niewskazanych połączeń: apiksaban i rywaroksaban, sunitynib i nilotynib, ewerolimus, aliskiren, symeprewir, salmeterol, daryfenacyna, wardenafil, tamsulozyna, fentanyl, kolchicyna;
- pod obserwacją dopuszczalne są digoksyna, atorwastatyna, repaglinid, doustne antykoagulanty kumarynowe, glikokortykosteroidy, alprazolam, haloperydol, kwetiapina, rysperydon i część cytostatyków;
- stężenie meloksykamu przeciwnie, może się zmniejszać, dlatego jego dawkę w razie potrzeby modyfikuje się.
Część ograniczeń zależy od stanu narządów: telitromycyna jest przeciwwskazana przy ciężkich zaburzeniach czynności nerek lub wątroby, fezoterodyna — przy umiarkowanych i ciężkich, kolchicyna — przy każdym ich zaburzeniu. Niebezpieczeństwo połączeń utrzymuje się i po kursie: przy marskości i na tle inhibitorów CYP3A4 stężenie itrakonazolu zmniejsza się wolniej niż zwykłe 7–14 dni.
Ciąża i karmienie piersią
Leku nie należy stosować w czasie ciąży, poza przypadkami zagrożenia życia, gdy spodziewana korzyść dla matki przewyższa ryzyko uszkodzenia płodu. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję, a w modelu u szczurów przenikanie przez łożysko. Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki wad wrodzonych — deformacji szkieletu, dróg moczowo-płciowych, układu sercowo-naczyniowego i narządu wzroku, aberracji chromosomalnych i wielorakich wad rozwojowych, jednak związku przyczynowego z itrakonazolem nie ustalono.
Dane epidemiologiczne o stosowaniu w I trymestrze, głównie u pacjentek z krótkim leczeniem kandydozy pochwy i sromu, nie wykazały zwiększonego ryzyka wad rozwojowych w porównaniu z grupą kontrolną. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną antykoncepcję aż do pierwszej miesiączki po zakończeniu przyjmowania. Do mleka matki przenika bardzo niewielka ilość itrakonazolu: podczas karmienia waży się korzyść i ryzyko, a przy wątpliwościach karmienie się przerywa.
Działania niepożądane
Bezpieczeństwo oceniano u 8499 pacjentów w 107 badaniach otwartych i z podwójnie ślepą próbą; każdy otrzymał co najmniej jedną dawkę w leczeniu grzybicy skóry lub paznokci. Nie rzadziej niż u 1% notowano ból głowy (1,6%), nudności (1,6%) i ból brzucha (1,3%).
- rzadziej niż u 1% pacjentów: zapalenie zatok, zakażenia górnych dróg oddechowych, leukopenia, nadwrażliwość, zaburzenia smaku, parestezje, szumy uszne, zaparcie, biegunka, wymioty, zaburzenia czynności wątroby, świąd, wysypka, pokrzywka, zaburzenia erekcji i miesiączkowania, obrzęk;
- bardzo rzadko po wprowadzeniu leku do obrotu: zespół choroby posurowiczej, obrzęk naczynioruchowy, reakcja anafilaktyczna, hipertriglicerydemia, drżenie, zaburzenia widzenia, utrata słuchu, zastoinowa niewydolność serca, zapalenie trzustki, ciężka hepatotoksyczność z kilkoma przypadkami zgonu z powodu ostrej niewydolności wątroby;
- bardzo rzadkie reakcje skórne: martwica toksyczno-rozpływna naskórka, zespół Stevensa — Johnsona, ostra uogólniona osutka krostkowa, rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, zapalenie naczyń, nadwrażliwość na światło.
U 165 pacjentów w wieku od 1 roku do 17 lat, biorących udział w 14 badaniach, najczęściej notowano ból głowy (3,0%), wymioty (3,0%), ból brzucha (2,4%), biegunkę (2,4%), zaburzenia czynności wątroby (1,2%), niedociśnienie tętnicze, nudności i pokrzywkę (po 1,2%). Charakter działań niepożądanych u dzieci i młodzieży jest zasadniczo taki sam jak u dorosłych, jednak ich częstość jest większa.
Przedawkowanie
Zdarzenia niepożądane po przedawkowaniu są zasadniczo zbieżne z tymi, które występują przy zwykłym stosowaniu itrakonazolu. Swoistego antidotum nie ma, usunięcie leku metodą hemodializy jest niemożliwe.
Pomoc sprowadza się do podtrzymania czynności życiowych. Węgiel aktywny podaje się wtedy, gdy lekarz uzna taki krok za właściwy w danej sytuacji.
Jak uzyskać receptę na Orungal® online
Lek wydawany jest na receptę, a rozmowa z lekarzem toczy się wokół serca i wątroby. Lekarz zapyta o niewydolność serca i choroby serca, przewlekłe choroby płuc, stany z obrzękami, choroby wątroby i zwiększenie enzymów wątrobowych, nietolerancję innych azoli, a z powodu sacharozy w składzie — o nietolerancję fruktozy i zaburzenia wchłaniania glukozy-galaktozy.
Osobno warto wymienić wszystkie przyjmowane leki, także te bez recepty: lista zakazanych połączeń itrakonazolu jest jedną z najdłuższych, a ograniczenie działa jeszcze dwa tygodnie po kursie. Ważne są też leki zmniejszające kwaśność żołądka: pogarszają one wchłanianie. Ciążę wyklucza się przed rozpoczęciem leczenia, a antykoncepcję kontynuuje do pierwszej miesiączki po odstawieniu. Lekarz na konsultacji online oceni te okoliczności i przy braku przeciwwskazań wystawi e-receptę.
