Orungal®: composición y forma farmacéutica
Una cápsula contiene 100 mg de itraconazol en forma de granulado. El medicamento contiene sacarosa, por lo que no deben tomarlo los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa.
La cápsula se traga entera y se toma inmediatamente después de una comida completa: así la absorción es máxima. Esta depende también de la acidez del jugo gástrico: en caso de aclorhidria o durante el tratamiento con fármacos que reducen la secreción ácida, se recomienda tomar la cápsula con una bebida ácida del tipo de una cola no dietética.
Cómo actúa Orungal®
El principio activo interfiere en la construcción de la membrana celular del hongo. En los ensayos in vitro el itraconazol alteraba la síntesis del ergosterol, un esterol sin el cual la membrana fúngica no cumple sus funciones; precisamente ese fallo termina provocando la muerte del microorganismo.
El espectro abarca dermatofitos, levaduras del género Candida y los agentes de micosis sistémicas y tropicales. De la piel y las uñas el principio activo se elimina más despacio que del plasma, donde tras la retirada la concentración cae hasta hacerse prácticamente indetectable en 7–14 días. Por eso el resultado óptimo se alcanza a las 2–4 semanas de terminar el tratamiento de las infecciones cutáneas y a los 6–9 meses en el caso de las infecciones ungueales.
Indicaciones
El medicamento se emplea en infecciones de los órganos genitales — candidiasis vaginal y vulvar; en infecciones de la piel, las mucosas o los ojos — dermatomicosis cutánea, pitiriasis versicolor, candidiasis oral, queratitis fúngica; y en onicomicosis causadas por dermatofitos y/o levaduras.
Un grupo aparte lo forman las micosis sistémicas, en las que el itraconazol se prescribe solo cuando el tratamiento de primera línea ha resultado ineficaz.
- aspergilosis sistémica y candidiasis sistémica;
- criptococosis incluida la meningitis criptocócica: con inmunidad debilitada y también ante cualquier afectación del sistema nervioso central;
- histoplasmosis y blastomicosis, esporotricosis y paracoccidioidomicosis, así como otras micosis poco frecuentes de origen sistémico o tropical.
Modo de empleo y dosificación
La pauta y la duración del tratamiento dependen de la localización y del carácter de la infección y varían desde un solo día en la candidiasis vaginal hasta un año en la criptococosis; la duración se ajusta según la respuesta clínica.
| Indicación | Dosis |
| Candidiasis vulvar y vaginal | 200 mg 2 veces al día durante 1 día o 200 mg al día durante 3 días |
| Pitiriasis versicolor / candidiasis oral | 200 mg al día durante 7 días / 100 mg al día durante 15 días |
| Dermatomicosis cutánea, incluidas las zonas de queratinización aumentada | 200 mg al día durante 7 días o 100 mg al día durante 15 días; en la micosis de plantas y palmas 200 mg 2 veces al día durante 7 días o 100 mg al día durante 30 días |
| Queratitis fúngica | 200 mg al día durante 21 días |
| Onicomicosis | pauta cíclica — 200 mg 2 veces al día durante una semana, 2 ciclos en las uñas de las manos y 3 ciclos en las de los pies con descansos de tres semanas; pauta continua — 200 mg al día durante 3 meses |
| Aspergilosis / candidiasis sistémica | 200 mg al día durante 2–5 meses / 100–200 mg al día de 3 semanas a 7 meses; en lesiones profundas o diseminadas — 200 mg 2 veces al día |
| Criptococosis / histoplasmosis / blastomicosis | 200 mg al día de 2 meses a un año, en la meningitis 200 mg 2 veces al día / hasta 200 mg 2 veces al día durante 8 meses / hasta 200 mg 2 veces al día durante 6 meses |
| Esporotricosis / paracoccidioidomicosis y cromomicosis | 100 mg al día durante 3 meses / 100–200 mg al día durante 6 meses |
En algunos pacientes con la inmunidad debilitada — con neutropenia, sida o tras un trasplante — la biodisponibilidad del itraconazol disminuye y a veces hay que doblar la dosis. Los datos sobre el uso de las cápsulas en niños y en personas mayores son limitados: en ambos grupos el medicamento se prescribe solo si el beneficio esperado supera el riesgo. En la insuficiencia hepática se requiere precaución y en la renal la exposición al itraconazol resulta menor en parte de los pacientes.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Embarazo, salvo en situaciones que amenacen la vida. Toma simultánea de una serie de fármacos metabolizados por el CYP3A4: su concentración aumenta en presencia de itraconazol, lo que puede intensificar o prolongar tanto el efecto terapéutico como el indeseable, hasta llegar a la prolongación del intervalo QT y a taquiarritmias ventriculares, incluida la taquicardia en torsade de pointes, que amenaza la vida.
El medicamento no se emplea en pacientes con alteraciones reconocidas de la función ventricular — insuficiencia cardíaca congestiva o antecedentes de ella —, salvo en el tratamiento de infecciones que amenazan la vida u otras infecciones graves. Las mujeres en edad fértil deben usar un método anticonceptivo fiable durante todo el tratamiento y mantenerlo hasta la primera menstruación posterior a la última toma.
Advertencias especiales y precauciones
En voluntarios sanos que recibieron itraconazol por vía intravenosa se observó una reducción transitoria y asintomática de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, que desaparecía antes de la siguiente infusión; se desconoce si esto tiene relevancia para las formas orales. Se ha demostrado que el itraconazol posee un efecto inotrópico negativo y se han descrito casos de insuficiencia cardíaca congestiva durante su uso, que en las notificaciones espontáneas aparecía con más frecuencia con la dosis diaria de 400 mg que con dosis menores.
- se consideran factores de riesgo de insuficiencia cardíaca la cardiopatía isquémica, las valvulopatías, las enfermedades pulmonares graves como la EPOC, la insuficiencia renal y otros estados con edemas; a estos pacientes se les advierte de los síntomas y, si aparecen, se interrumpe la toma;
- los antagonistas del calcio tienen por sí mismos un efecto inotrópico negativo que se suma al del itraconazol, y este además frena su metabolismo;
- muy raramente se ha observado hepatotoxicidad grave, hasta insuficiencia hepática aguda con desenlace mortal, parte de los casos durante el primer mes de tratamiento, por lo que el paciente debe informar de inmediato al médico de la falta de apetito, las náuseas, los vómitos, el cansancio, el dolor abdominal o la orina oscura;
- se ha notificado pérdida auditiva transitoria o permanente, en algunos casos en quienes tomaban a la vez quinidina; el tratamiento se interrumpe también ante síntomas de neuropatía relacionada con el fármaco y, al conducir, se tienen en cuenta los posibles mareos y trastornos de la visión.
Con la actividad aumentada de las enzimas hepáticas, con enfermedad hepática activa y con antecedentes de toxicidad hepática por otros fármacos, el itraconazol no se emplea salvo que el estado sea grave o amenace la vida, y en estos pacientes se controla la función hepática. Los datos sobre hipersensibilidad cruzada a otros azoles son limitados, por lo que ante la intolerancia a compuestos de este grupo el medicamento se prescribe con precaución. Si la candidiasis sistémica está causada por cepas de Candida resistentes al fluconazol, no puede darse por conservada la sensibilidad al itraconazol. Para iniciar el tratamiento de micosis que amenazan directamente la vida el medicamento no está recomendado.
Interacción con otros medicamentos
El itraconazol se metaboliza principalmente por el CYP3A4 y es a su vez un inhibidor potente del CYP3A4 y de la glucoproteína P. De ahí las interacciones en dos direcciones: otras sustancias modifican la concentración del itraconazol y este, junto con su metabolito hidroxiitraconazol, eleva la concentración de los fármacos que siguen la misma vía.
- reducen la concentración del itraconazol los fármacos que disminuyen la acidez gástrica: los antiácidos se toman al menos una hora antes de la cápsula o dos horas después;
- el mismo efecto tienen los inductores potentes del CYP3A4: los antituberculosos rifampicina, rifabutina e isoniazida, los antiepilépticos carbamazepina, fenobarbital y fenitoína, los antivirales efavirenz y nevirapina; se retiran dos semanas antes del inicio del tratamiento y, si no, se controla el efecto antifúngico y se aumenta la dosis;
- elevan la concentración del itraconazol los inhibidores potentes del CYP3A4 — ciprofloxacino, claritromicina, eritromicina, indinavir, ritonavir, telaprevir; a estos pacientes se les vigila estrechamente y, si es necesario, se reduce la dosis;
- están contraindicados durante la toma y las dos semanas siguientes a la retirada: metadona, disopiramida, dofetilida, dronedarona, quinidina, ticagrelor, terfenadina, alcaloides del cornezuelo, irinotecán, pimozida, midazolam oral, triazolam, ivabradina, eplerenona, cisaprida, lovastatina, simvastatina;
- entre las combinaciones no aconsejables: apixabán y rivaroxabán, sunitinib y nilotinib, everolimus, aliskiren, simeprevir, salmeterol, darifenacina, vardenafilo, tamsulosina, fentanilo, colchicina;
- bajo vigilancia se admiten digoxina, atorvastatina, repaglinida, anticoagulantes cumarínicos, glucocorticoides, alprazolam, haloperidol, quetiapina, risperidona y una serie de citostáticos;
- la concentración del meloxicam, por el contrario, puede disminuir, por lo que su dosis se ajusta si es necesario.
Parte de las restricciones depende del estado de los órganos: la telitromicina está contraindicada en las alteraciones graves de la función renal o hepática, la fesoterodina en las moderadas y graves, y la colchicina ante cualquier alteración de ambas. El peligro de las combinaciones se mantiene también después del ciclo: en la cirrosis y en presencia de inhibidores del CYP3A4 la concentración del itraconazol desciende más despacio que los habituales 7–14 días.
Embarazo y lactancia
El medicamento no debe emplearse durante el embarazo, salvo en casos de amenaza vital en los que el beneficio esperado para la madre supere el riesgo de daño para el feto. Los estudios en animales revelaron un efecto perjudicial sobre la reproducción y en el modelo en ratas se demostró el paso a través de la placenta. Tras la comercialización se han registrado casos de malformaciones congénitas — deformidades del esqueleto, de las vías urogenitales, del sistema cardiovascular y del órgano de la visión, aberraciones cromosómicas y malformaciones múltiples —, aunque no se ha establecido una relación causal con el itraconazol.
Los datos epidemiológicos sobre el uso en el primer trimestre, sobre todo en pacientes con tratamientos cortos por candidiasis vaginal y vulvar, no mostraron un aumento del riesgo de malformaciones frente al grupo control. Las mujeres en edad fértil deben emplear una anticoncepción fiable hasta la primera menstruación posterior al fin del tratamiento. A la leche materna pasa una cantidad muy pequeña de itraconazol: durante la lactancia se sopesan el beneficio y el riesgo, y ante cualquier duda se interrumpe la lactancia.
Reacciones adversas
La seguridad se evaluó en 8499 pacientes en 107 estudios abiertos y con doble ciego; cada uno recibió al menos una dosis en el tratamiento de la micosis de la piel o de las uñas. Con una frecuencia no inferior al 1% se registraron cefalea (1,6%), náuseas (1,6%) y dolor abdominal (1,3%).
- en menos del 1% de los pacientes: sinusitis, infecciones de las vías respiratorias altas, leucopenia, hipersensibilidad, alteraciones del gusto, parestesias, acúfenos, estreñimiento, diarrea, vómitos, alteraciones de la función hepática, prurito, erupción, urticaria, alteraciones de la erección y del ciclo menstrual, edema;
- muy raramente tras la comercialización: enfermedad del suero, edema angioneurótico, reacción anafiláctica, hipertrigliceridemia, temblor, trastornos de la visión, pérdida auditiva, insuficiencia cardíaca congestiva, pancreatitis, hepatotoxicidad grave con varios casos de muerte por insuficiencia hepática aguda;
- reacciones cutáneas muy raras: necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens — Johnson, pustulosis exantemática generalizada aguda, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, vasculitis, fotosensibilidad.
En 165 pacientes de entre 1 y 17 años que participaron en 14 estudios, lo más frecuente fue la cefalea (3,0%), los vómitos (3,0%), el dolor abdominal (2,4%), la diarrea (2,4%), las alteraciones de la función hepática (1,2%), la hipotensión arterial, las náuseas y la urticaria (1,2% cada una). El carácter de las reacciones adversas en niños y adolescentes es en general el mismo que en los adultos, aunque su frecuencia es mayor.
Sobredosis
Los acontecimientos adversos en caso de sobredosis coinciden en general con los que aparecen con el uso habitual del itraconazol. No existe un antídoto específico y la eliminación del fármaco mediante hemodiálisis es imposible.
La ayuda se reduce al mantenimiento de las funciones vitales. El carbón activado se emplea cuando el médico considere esa medida apropiada en la situación concreta.
Cómo conseguir la receta de Orungal® en línea
El medicamento se dispensa con receta y la conversación con el médico gira en torno al corazón y al hígado. El médico preguntará por la insuficiencia cardíaca y las enfermedades del corazón, las enfermedades pulmonares crónicas, los estados con edemas, las enfermedades hepáticas y la elevación de las enzimas del hígado, la intolerancia a otros azoles y, por la sacarosa de la composición, por la intolerancia a la fructosa y los trastornos de absorción de glucosa-galactosa.
Conviene enumerar aparte todos los medicamentos que se toman, incluidos los de venta libre: la lista de combinaciones prohibidas del itraconazol es una de las más largas y la restricción sigue vigente dos semanas más después del ciclo. Importan también los fármacos que reducen la acidez gástrica: empeoran la absorción. El embarazo se descarta antes de empezar el tratamiento y la anticoncepción se mantiene hasta la primera menstruación tras la retirada. El médico valorará estas circunstancias en la consulta en línea y, si no hay contraindicaciones, emitirá la receta electrónica.
