Orungal®: состав и лекарственная форма
Одна капсула содержит 100 мг итраконазола в виде гранулята. Препарат содержит сахарозу, поэтому его не должны принимать пациенты с редкой наследственной непереносимостью фруктозы, синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы или дефицитом сахаразы-изомальтазы.
Капсулу глотают целиком и принимают сразу после полноценного приёма пищи: так всасывание максимально. Оно зависит и от кислотности желудочного сока: при ахлоргидрии или на фоне средств, снижающих секрецию кислоты, капсулу рекомендуют запивать кислым напитком типа недиетической колы.
Как действует Orungal®
Действующее вещество вмешивается в построение грибковой клеточной мембраны. В опытах in vitro итраконазол нарушал синтез эргостерола — стерола, без которого мембрана гриба не выполняет свои функции; именно этот сбой и оборачивается в итоге гибелью возбудителя.
Спектр охватывает дерматофиты, дрожжевые грибы рода Candida, возбудителей системных и тропических микозов. Из кожи и ногтей действующее вещество выводится медленнее, чем из плазмы, где после отмены концентрация падает до практически неопределяемой за 7–14 дней. Поэтому оптимальный результат достигается через 2–4 недели после окончания терапии инфекций кожи и через 6–9 месяцев — инфекций ногтей.
Показания
Препарат применяют при инфекциях половых органов — кандидозе влагалища и вульвы; при инфекциях кожи, слизистых оболочек или глаз — дерматомикозе кожи, отрубевидном лишае, кандидозе полости рта, грибковом кератите; при онихомикозах, вызванных дерматофитами и/или дрожжевыми грибами.
Отдельную группу составляют системные микозы, при которых итраконазол назначают только тогда, когда терапия первой линии оказалась неэффективной.
- системный аспергиллёз и системный кандидоз;
- криптококкоз с криптококковым менингитом включительно: при ослабленном иммунитете, а также при любом поражении центральной нервной системы;
- гистоплазмоз и бластомикоз, споротрихоз и паракокцидиоидомикоз, а также прочие нечасто встречающиеся микозы системного или тропического происхождения.
Способ применения и дозировка
Схема и длительность приёма зависят от локализации и характера инфекции и различаются от одного дня при кандидозе влагалища до года при криптококкозе; длительность корректируют по клиническому ответу.
| Показание | Доза |
| Кандидоз вульвы и влагалища | 200 мг 2 раза в сутки 1 день или 200 мг в сутки 3 дня |
| Отрубевидный лишай / кандидоз полости рта | 200 мг в сутки 7 дней / 100 мг в сутки 15 дней |
| Дерматомикоз кожи, в том числе участков с повышенным ороговением | 200 мг в сутки 7 дней или 100 мг в сутки 15 дней; при микозе подошв и ладоней 200 мг 2 раза в сутки 7 дней или 100 мг в сутки 30 дней |
| Грибковый кератит | 200 мг в сутки 21 день |
| Онихомикоз | циклическая схема — 200 мг 2 раза в сутки в течение недели, 2 цикла при поражении ногтей рук и 3 цикла при поражении ногтей стоп с трёхнедельными перерывами; непрерывная схема — 200 мг в сутки 3 месяца |
| Аспергиллёз / системный кандидоз | 200 мг в сутки 2–5 месяцев / 100–200 мг в сутки от 3 недель до 7 месяцев; при глубоком или диссеминированном поражении — 200 мг 2 раза в сутки |
| Криптококкоз / гистоплазмоз / бластомикоз | 200 мг в сутки от 2 месяцев до года, при менингите 200 мг 2 раза в сутки / до 200 мг 2 раза в сутки 8 месяцев / до 200 мг 2 раза в сутки 6 месяцев |
| Споротрихоз / паракокцидиоидомикоз и хромомикоз | 100 мг в сутки 3 месяца / 100–200 мг в сутки 6 месяцев |
У части пациентов с ослабленным иммунитетом — при нейтропении, СПИДе, после трансплантации — биодоступность итраконазола снижается, и дозу иногда приходится удваивать. Данные о применении капсул у детей и у пожилых ограничены: в обеих группах препарат назначают, только если ожидаемая польза превысит риск. При печёночной недостаточности нужна осторожность, при почечной воздействие итраконазола у части пациентов оказывается меньшим.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к действующему или любому вспомогательному веществу. Беременность, кроме угрожающих жизни состояний. Одновременный приём ряда препаратов, метаболизирующихся при участии CYP3A4: их концентрация на фоне итраконазола возрастает, что может усилить или удлинить как лечебное, так и нежелательное действие вплоть до удлинения интервала QT и желудочковых тахиаритмий, включая угрожающую жизни пируэтную тахикардию.
Препарат не применяют у пациентов с установленными нарушениями функции желудочков сердца — застойной сердечной недостаточностью или указанием на неё в анамнезе, — кроме лечения угрожающих жизни или иных тяжёлых инфекций. Женщины детородного возраста должны использовать надёжный метод контрацепции в течение всего курса и продолжать его вплоть до первой менструации после окончания приёма.
Особые указания и меры предосторожности
У здоровых добровольцев, получавших итраконазол внутривенно, наблюдали преходящее бессимптомное снижение фракции выброса левого желудочка, исчезавшее до следующей инфузии; имеет ли это значение для пероральных форм, неизвестно. Показано, что итраконазол обладает отрицательным инотропным действием, и описаны случаи застойной сердечной недостаточности на его фоне, причём в спонтанных сообщениях она чаще отмечалась при суточной дозе 400 мг, чем при меньших.
- факторами риска сердечной недостаточности считают ишемическую болезнь сердца, пороки клапанов, тяжёлые заболевания лёгких вроде ХОБЛ, почечную недостаточность и другие состояния с отёками; таких пациентов предупреждают о симптомах, а при их появлении приём прекращают;
- антагонисты кальция сами обладают отрицательным инотропным действием, которое суммируется с действием итраконазола, а их метаболизм он тормозит;
- очень редко наблюдали тяжёлую гепатотоксичность вплоть до острой печёночной недостаточности со смертельным исходом, часть случаев — в течение первого месяца лечения, поэтому пациенту следует немедленно сообщить врачу об отсутствии аппетита, тошноте, рвоте, утомляемости, боли в животе или потемнении мочи;
- сообщалось о преходящей или стойкой потере слуха, в нескольких случаях у принимавших одновременно хинидин; лечение прекращают и при симптомах нейропатии, связанной с препаратом, а при вождении учитывают возможные головокружение и нарушения зрения.
При повышенной активности печёночных ферментов, активном заболевании печени и при токсическом действии других препаратов на печень в анамнезе итраконазол не применяют, если состояние не является тяжёлым или угрожающим жизни, а у таких пациентов контролируют функцию печени. Данные о перекрёстной гиперчувствительности к другим азолам ограничены, поэтому при непереносимости соединений этой группы препарат назначают с осторожностью. Если системный кандидоз вызван устойчивыми к флуконазолу штаммами Candida, чувствительность к итраконазолу нельзя считать сохранённой. Для старта лечения микозов, непосредственно угрожающих жизни, препарат не рекомендуется.
Взаимодействие с другими препаратами
Итраконазол метаболизируется преимущественно с участием CYP3A4 и сам является сильным ингибитором CYP3A4 и гликопротеина P. Отсюда взаимодействия двух направлений: другие вещества меняют концентрацию итраконазола, а он вместе со своим метаболитом гидроксиитраконазолом повышает концентрацию препаратов, идущих тем же путём.
- снижают концентрацию итраконазола средства, уменьшающие кислотность желудочного сока: антациды принимают минимум за час до или через два часа после капсулы;
- тот же эффект дают сильные индукторы CYP3A4: противотуберкулёзные рифампицин, рифабутин и изониазид, противоэпилептические карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин, противовирусные эфавиренз и невирапин; их отменяют за две недели до старта терапии, иначе контролируют противогрибковый эффект и повышают дозу;
- повышают концентрацию итраконазола сильные ингибиторы CYP3A4 — ципрофлоксацин, кларитромицин, эритромицин, индинавир, ритонавир, телапревир; за такими пациентами тщательно наблюдают, при необходимости уменьшая дозу;
- противопоказаны во время приёма и две недели после отмены: метадон, дизопирамид, дофетилид, дронедарон, хинидин, тикагрелор, терфенадин, алкалоиды спорыньи, иринотекан, пимозид, пероральный мидазолам, триазолам, ивабрадин, эплеренон, цизаприд, ловастатин, симвастатин;
- из числа нежелательных сочетаний: апиксабан и ривароксабан, сунитиниб и нилотиниб, эверолимус, алискирен, симепревир, салметерол, дарифенацин, варденафил, тамсулозин, фентанил, колхицин;
- под наблюдением допустимы дигоксин, аторвастатин, репаглинид, кумариновые антикоагулянты, глюкокортикостероиды, алпразолам, галоперидол, кветиапин, рисперидон и ряд цитостатиков;
- концентрация мелоксикама, наоборот, может снижаться, поэтому его дозу при необходимости корректируют.
Часть ограничений зависит от состояния органов: телитромицин противопоказан при тяжёлых нарушениях функции почек или печени, фезотеродин — при умеренных и тяжёлых, колхицин — при любом их нарушении. Опасность сочетаний сохраняется и после курса: при циррозе и на фоне ингибиторов CYP3A4 концентрация итраконазола снижается медленнее обычных 7–14 дней.
Беременность и грудное вскармливание
Препарат не следует применять во время беременности, кроме угрожающих жизни случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает риск повреждения плода. Исследования на животных выявили вредное влияние на репродукцию, а на модели у крыс показано проникновение через плаценту. После вывода препарата на рынок отмечены случаи врождённых пороков — деформаций скелета, мочеполовых путей, сердечно-сосудистой системы и органа зрения, хромосомных аберраций и множественных пороков развития, однако причинная связь с приёмом итраконазола не установлена.
Эпидемиологические данные о применении в I триместре, в основном у пациенток с коротким курсом по поводу кандидоза влагалища и вульвы, не показали повышения риска пороков развития по сравнению с контрольной группой. Женщины детородного возраста должны применять надёжную контрацепцию вплоть до первой менструации после окончания приёма. В грудное молоко проникает очень небольшое количество итраконазола: при кормлении взвешивают пользу и риск, а при сомнениях кормление прекращают.
Нежелательные явления
Безопасность оценивали у 8499 пациентов в 107 открытых и двойных слепых исследованиях; каждый получил как минимум одну дозу при лечении микоза кожи или ногтей. Не реже чем у 1% отмечались головная боль (1,6%), тошнота (1,6%) и боль в животе (1,3%).
- реже чем у 1% пациентов: синусит, инфекции верхних дыхательных путей, лейкопения, гиперчувствительность, нарушения вкуса, парестезии, шум в ушах, запор, диарея, рвота, нарушения функции печени, зуд, сыпь, крапивница, нарушения эрекции и менструального цикла, отёк;
- очень редко после вывода препарата на рынок: сывороточная болезнь, ангионевротический отёк, анафилактическая реакция, гипертриглицеридемия, тремор, нарушения зрения, потеря слуха, застойная сердечная недостаточность, панкреатит, тяжёлая гепатотоксичность с несколькими случаями смерти от острой печёночной недостаточности;
- очень редкие кожные реакции: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулёз, многоформная эритема, эксфолиативный дерматит, васкулит, фотосенсибилизация.
У 165 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет, участвовавших в 14 исследованиях, чаще всего отмечались головная боль (3,0%), рвота (3,0%), боль в животе (2,4%), диарея (2,4%), нарушения функции печени (1,2%), артериальная гипотензия, тошнота и крапивница (по 1,2%). Характер нежелательных явлений у детей и подростков в целом такой же, как у взрослых, однако частота их выше.
Передозировка
Нежелательные явления при передозировке в целом совпадают с теми, что возникают при обычном применении итраконазола. Специфического антидота нет, удаление препарата методом гемодиализа невозможно.
Помощь сводится к поддержанию жизненно важных функций. Активированный уголь применяют тогда, когда врач сочтёт такую меру уместной в конкретной ситуации.
Как получить рецепт на Orungal® онлайн
Препарат отпускается по рецепту, и разговор с врачом строится вокруг сердца и печени. Врач спросит о сердечной недостаточности и заболеваниях сердца, хронических болезнях лёгких, состояниях с отёками, болезнях печени и повышении печёночных ферментов, непереносимости других азолов, а из-за сахарозы в составе — о непереносимости фруктозы и нарушениях всасывания глюкозы-галактозы.
Отдельно стоит перечислить все принимаемые лекарства, включая безрецептурные: список запрещённых сочетаний у итраконазола один из самых длинных, а ограничение действует ещё две недели после курса. Важны и средства, снижающие кислотность желудка: они ухудшают всасывание. Беременность исключают до начала лечения, а контрацепцию продолжают до первой менструации после отмены. Врач на онлайн-консультации оценит эти обстоятельства и при отсутствии противопоказаний выпишет электронный рецепт.
