Mysimba: skład i postać leku
Mysimba to tabletki z dwiema substancjami czynnymi: jedna tabletka zawiera 8 mg chlorowodorku naltreksonu, co odpowiada 7,2 mg naltreksonu, oraz 90 mg chlorowodorku bupropionu, co odpowiada 78 mg bupropionu. Obie substancje osobno są od dawna znane w innych dziedzinach medycyny, a istotę leku stanowi właśnie ich połączenie w jednej tabletce.
Zasady obchodzenia się z tabletką są surowe: połyka się ją w całości, popijając wodą, najlepiej podczas posiłku, i nie przecina, nie żuje ani nie rozgryza. Wymóg nie jest kosmetyczny: naruszona otoczka zmienia szybkość uwalniania bupropionu, a od niej — jak widać w ostrzeżeniach — zależy ryzyko napadu drgawkowego.
Jak działa Mysimba
Opis zaczyna się od uczciwego przyznania: mechanizmy neurochemiczne leżące u podłoża hamowania łaknienia przez skojarzenie naltreksonu z bupropionem nie są dokładnie poznane. Wiadomo, z czego składa się działanie. Naltrekson jest antagonistą receptora opioidowego µ, czyli blokuje receptor, a nie pobudza go. Bupropion jest słabym inhibitorem neuronalnego wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny.
Obie substancje oddziałują na dwa główne obszary mózgu: jądro łukowate podwzgórza i mezolimbiczny dopaminergiczny układ nagrody. Pierwszy odpowiada za regulację łaknienia i bilansu energetycznego, drugi za wzmocnienie, czyli za uczucie przyjemności utrwalające zachowanie. Innymi słowy, lek pracuje nie z żołądkiem i nie z przyswajaniem pokarmu, lecz z tą częścią mózgu, w której powstaje chęć jedzenia. Stąd też szczególna ostrożność u osób z zaburzeniami psychicznymi w przeszłości.
Wskazania
Wskazanie sformułowano jako uzupełnienie, a nie jako samodzielne leczenie: lek stosuje się jako uzupełnienie diety o obniżonej kaloryczności i zwiększonej aktywności fizycznej w celu obniżenia masy ciała u dorosłych od 18 lat. Krąg pacjentów wyznacza wskaźnik masy ciała: 30 kg/m² i więcej, czyli otyłość, albo od 27 do 30 kg/m², czyli nadwaga, ale wyłącznie przy jednej lub kilku chorobach towarzyszących otyłości — na przykład cukrzycy typu 2, dyslipidemii, wyrównanym nadciśnieniu tętniczym.
Do wskazania od razu dołączono regułę zatrzymania i tym lek jest nietypowy: po 16 tygodniach stosowania należy go odstawić, jeśli masa ciała nie obniżyła się o co najmniej 5% wartości początkowej. Leczenia nie prowadzi się więc „na wszelki wypadek” ani nie ocenia na oko — jest termin i jest próg liczbowy. Jeśli przez cztery miesiące wyniku nie ma, dalsze przyjmowanie uznaje się za bezcelowe.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dawkę zwiększa się stopniowo w ciągu czterech tygodni, a schemat jest dla wszystkich taki sam: organizmowi daje się przywyknąć do bupropionu. Maksymalna zalecana dawka dobowa to dwie tabletki dwa razy na dobę, co odpowiada 32 mg chlorowodorku naltreksonu i 360 mg chlorowodorku bupropionu na dobę.
| Tydzień leczenia | Rano | Wieczorem |
| 1. tydzień | 1 tabletka | — |
| 2. tydzień | 1 tabletka | 1 tabletka |
| 3. tydzień | 2 tabletki | 1 tabletka |
| 4. tydzień i dalej | 2 tabletki | 2 tabletki |
Konieczność dalszego stosowania weryfikuje się po 16 tygodniach, a potem raz w roku. Pominiętej dawki nie przyjmuje się później — kolejną bierze się o zwykłej porze. Osobne grupy opisano szczegółowo: pacjentom powyżej 65 lat lek podaje się z ostrożnością, powyżej 75 lat nie jest zalecany. Przy schyłkowej niewydolności nerek i ciężkim zaburzeniu ich czynności jest przeciwwskazany, przy umiarkowanym niezalecany, przy łagodnym dawki się nie zmienia; u osób ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia nerek — przede wszystkim przy cukrzycy i w podeszłym wieku — przed rozpoczęciem leczenia oznacza się szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego. Przy ciężkim zaburzeniu czynności wątroby lek jest przeciwwskazany, przy łagodnym i umiarkowanym niezalecany. Dzieciom i młodzieży poniżej 18 lat się go nie podaje.
Przeciwwskazania
Lista jest długa i dzieli się na kilka grup znaczeniowych. Pierwsza to układ nerwowy: padaczka obecnie albo napady drgawkowe w wywiadzie, guz ośrodkowego układu nerwowego, a także okres bezpośrednio po nagłym odstawieniu alkoholu lub benzodiazepin u osoby uzależnionej. Druga jest psychiatryczna: choroba afektywna dwubiegunowa w wywiadzie oraz żarłoczność psychiczna albo jadłowstręt psychiczny, obecnie lub w przeszłości.
Trzecia grupa wiąże się z opioidami i wynika z mechanizmu naltreksonu: uzależnienie od długotrwale przyjmowanych opioidów lub agonistów opiatów, na przykład metadonu, a także okres bezpośrednio po nagłym odstawieniu opiatów u osoby uzależnionej. Czwarta jest lekowa: przyjmowanie inhibitorów MAO, przy czym między ich odstawieniem a rozpoczęciem przyjmowania musi upłynąć co najmniej 14 dni, oraz przyjmowanie bupropionu albo naltreksonu w jakimkolwiek innym wskazaniu niż obniżenie masy ciała. Listę zamykają niewyrównane nadciśnienie tętnicze, ciężkie zaburzenie czynności wątroby, schyłkowa niewydolność nerek lub ciężkie zaburzenie ich czynności oraz nadwrażliwość na substancje czynne lub pomocnicze.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Bezpieczeństwo i tolerancję ocenia się w regularnych odstępach czasu, a przy problemach z bezpieczeństwem lub tolerancją — w tym przy podwyższonym ciśnieniu tętniczym — przyjmowanie się przerywa. Pierwszym wielkim tematem rozdziału jest samobójstwo. Wchodzący w skład bupropion jest inhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny, zbliżonym do niektórych substancji stosowanych w depresji. Metaanaliza badań z grupą kontrolną otrzymującą placebo, oceniających leki przeciwdepresyjne u dorosłych z zaburzeniami psychicznymi, wykazała, że w podgrupie poniżej 25 lat ryzyko zachowań samobójczych było większe niż przy placebo. W samych badaniach tego skojarzenia w otyłości, trwających do 52 tygodni, nie odnotowano ani jednego samobójstwa czy próby samobójczej, a myśli samobójcze nie występowały częściej niż przy placebo. Mimo to na początku leczenia i po każdej zmianie dawki zaleca się dokładną obserwację, zwłaszcza młodych dorosłych; pacjenta i jego opiekunów uprzedza się o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza przy nasileniu przygnębienia, myślach samobójczych albo nietypowych zmianach zachowania.
Drugim tematem są napady drgawkowe i tu opis jest wyjątkowo ostrożny w sformułowaniach. Ryzyko napadu przy bupropionie jest proporcjonalne do dawki: dla postaci o przedłużonym uwalnianiu w dawce 300 mg szacowana częstość wynosi 0,1%. Po jednorazowym przyjęciu 180 mg bupropionu w składzie tego leku jego stężenia w osoczu są zbliżone do tych po 150 mg postaci SR, ale przy podaniu wielokrotnym takiego porównania nie przeprowadzono. Ponieważ nie wiadomo, czy za ryzyko odpowiada sam bupropion, czy jego metabolit, pewności co do zgodności częstości napadów nie ma. W badaniach klinicznych częstość napadów wynosiła około 0,06%, czyli 2 przypadki na 3239 osób, wobec 0,00% przy placebo — 0 na 1515. Z tego właśnie ryzyka wynikają: zakaz dzielenia i żucia tabletki, przeciwwskazanie przy padaczce oraz ostrożność wobec wszystkiego, co obniża próg drgawkowy.
Interakcje z innymi lekami
Bezwzględny zakaz jest jeden — inhibitory MAO. Nasilają one przewodnictwo w szlakach katecholaminergicznych, choć innym mechanizmem niż bupropion, więc jednoczesne stosowanie jest niedopuszczalne, a po ich odstawieniu zachowuje się co najmniej 14 dni przerwy. Druga co do wagi grupa to opioidy, a interakcja działa tu w obie strony. Z powodu antagonistycznego działania naltreksonu na receptory opioidowe pacjent może nie odnosić pełnych korzyści z leków zawierających opioidy: preparatów na kaszel i przeziębienie, leków przeciwbiegunkowych, opioidowych leków przeciwbólowych. Jeśli potrzebne jest doraźne leczenie opiatami, lek na ten czas się odstawia, a dawki opiatu nie zwiększa powyżej standardowej; przy konieczności długotrwałego leczenia opiatami — odstawia się całkiem. Zaczynać przyjmowanie po długim stosowaniu opioidów można nie wcześniej niż po 7–10 dniach, żeby nie wywołać objawów odstawiennych.
Trzecią grupę wyznaczają drogi przemiany. Bupropion przechodzi w swój główny czynny metabolit, hydroksybupropion, z udziałem izoenzymu CYP2B6, więc możliwe są interakcje z lekami, które ten izoenzym indukują albo hamują. Sam bupropion nie jest metabolizowany przez CYP2D6, ale zarówno on, jak i hydroksybupropion hamują przemiany idące tą drogą i przez to wpływają na działanie leków, które są nią metabolizowane. Skalę takiego wpływu pokazuje badanie z metoprololem: przy łącznym podaniu pole pod krzywą stężenia metoprololu wzrosło mniej więcej czterokrotnie. To nie jest wielkość teoretyczna — oznacza, że zwykła dawka beta-blokera na tle Mysimby działa jak wielokrotnie zwiększona.
Ciąża i karmienie piersią
Danych o stosowaniu skojarzenia naltreksonu z bupropionem u kobiet w ciąży brak albo są one bardzo ograniczone, a pod kątem toksycznego wpływu na rozrodczość skojarzenia tego nie badano. Dla poszczególnych substancji obraz jest różny: badania naltreksonu na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na rozrodczość, natomiast dla bupropionu wyraźnych dowodów szkodliwego wpływu nie uzyskano. Potencjalne zagrożenie dla człowieka nie jest znane, a wniosek opisu jest jednoznaczny: leku nie należy stosować ani w ciąży, ani u kobiet próbujących zajść w ciążę.
Naltrekson i bupropion wraz ze swoimi metabolitami przenikają do mleka kobiecego, a informacji o ekspozycji ogólnoustrojowej noworodków i niemowląt jest niewiele, więc ryzyka dla nich nie da się wykluczyć — w okresie karmienia piersią leku stosować nie należy. O wpływie skojarzenia na płodność danych brak. Dla bupropionu badania toksycznego wpływu na rozrodczość nie wykazały wpływu na płodność. Naltrekson natomiast, podawany doustnie samicom szczura w dawce około trzydziestokrotnie większej niż ta dostarczana w skojarzeniu, wywoływał znamienny wzrost liczby ciąż urojonych i spadek częstości zachodzenia w ciążę; czy obserwacje te przekładają się na człowieka, nie wiadomo.
Działania niepożądane
Bezpieczeństwo oceniano w pięciu badaniach z grupą kontrolną otrzymującą placebo, z udziałem 4754 osób z nadwagą lub otyłością; 3239 z nich otrzymywało skojarzenie naltreksonu z bupropionem, 1515 placebo, a czas przyjmowania nie przekraczał 56 tygodni. Wymowna jest jedna liczba: z powodu zdarzenia niepożądanego leczenie przerwało 23,8% uczestników w grupie leku i 11,9% w grupie placebo. Czyli mniej więcej co czwarty nie doprowadził kuracji do końca właśnie z powodu tolerancji.
Najczęstsze działania niepożądane to nudności, zaparcie, wymioty, zawroty głowy i suchość w jamie ustnej. Najczęściej do przerwania przyjmowania prowadziły nudności, ból głowy, zawroty głowy i wymioty. Z rzadszych wymieniono: często — zmniejszoną liczbę limfocytów we krwi i reakcje nadwrażliwości, na przykład pokrzywkę; niezbyt często — opryszczkę wargową, grzybicę stóp, powiększenie węzłów chłonnych; rzadko — idiopatyczną plamicę małopłytkową; bardzo rzadko — bardziej nasilone reakcje nadwrażliwości, w tym obrzęk naczynioruchowy, duszność ze skurczem oskrzeli i wstrząs anafilaktyczny. Opisywano także bóle stawów i mięśni.
Przedawkowanie
Danych o przypadkach jednoczesnego przedawkowania bupropionu i naltreksonu w codziennej praktyce brak. W badaniach klinicznych maksymalna dawka dobowa skojarzenia wynosiła 50 mg chlorowodorku naltreksonu i 400 mg chlorowodorku bupropionu. Najpoważniejsze skutki przedawkowania będą najprawdopodobniej związane z bupropionem.
Dla bupropionu dane są konkretne: opisano przypadki jednorazowego przyjęcia dawek ponad dziesięciokrotnie większych od maksymalnej leczniczej, a mniej więcej u jednej trzeciej z nich wystąpił napad drgawkowy. Wymieniono też omamy, utratę przytomności, częstoskurcz zatokowy i zmiany w EKG, w tym poszerzenie zespołu QRS i niemiarowości. Gorączkę, sztywność mięśni, rabdomiolizę, spadek ciśnienia, stupor, śpiączkę i niewydolność oddechową opisywano głównie przy zatruciu kilkoma lekami naraz. Większość pacjentów wracała do pełnego zdrowia, jednak przy dużych dawkach samego bupropionu zdarzały się zgony. Dla naltreksonu danych jest mało: w jednym badaniu pacjenci otrzymywali 800 mg chlorowodorku na dobę — dwudziestopięciokrotność zalecanej dawki dobowej skojarzenia — nie dłużej niż tydzień, i nie zaobserwowano cech działania toksycznego. Pomoc polega na utrzymaniu drożności dróg oddechowych, odpowiednim natlenieniu i wentylacji, kontroli rytmu serca i parametrów życiowych; przez pierwsze 48 godzin po przedawkowaniu zaleca się monitorowanie EKG.
Jak otrzymać receptę na Mysimba online
Lek na obniżenie masy ciała nie jest czymś, co dobiera się według chęci: wskazanie wyznaczają wskaźnik masy ciała i choroby towarzyszące, a lista przeciwwskazań należy tu do najdłuższych wśród leków na receptę. Na e-zdrowie.com wypełniasz ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę — kod przychodzi wiadomością, a tabletki wyda na jego podstawie każda polska apteka.
W ankiecie podaj wzrost i wagę, żeby lekarz mógł wyliczyć wskaźnik masy ciała, i wymień choroby towarzyszące — cukrzycę, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie oraz to, czy jest wyrównane. Koniecznie zgłoś napady drgawkowe, padaczkę, urazy głowy i guzy, chorobę afektywną dwubiegunową, depresję i zaburzenia odżywiania, uzależnienie od alkoholu, benzodiazepin lub opioidów, choroby wątroby i nerek, ciążę i karmienie piersią. Wymień wszystkie leki, w tym przeciwbólowe z opioidami, preparaty na kaszel, przeciwdepresyjne, inhibitory MAO i beta-blokery. I zapamiętaj regułę 16 tygodni: jeśli do tego czasu waga nie spadła o 5%, lek się odstawia — to część zalecenia, a nie powód do zmiany dawki.
