Mysimba: შემადგენლობა და ფორმა
Mysimba ორმაგი შემადგენლობის ტაბლეტია: ერთი ტაბლეტი შეიცავს 8 მგ ნალტრექსონის ჰიდროქლორიდს, რაც 7,2 მგ ნალტრექსონის ტოლფასია, და 90 მგ ბუპროპიონის ჰიდროქლორიდს, რაც 78 მგ ბუპროპიონის ტოლფასია. თითოეული ნივთიერება ცალკე დიდი ხანია ცნობილია მედიცინის სხვა დარგებიდან, ხოლო ამ პრეპარატის თავისებურება სწორედ ისაა, რომ ორივე ერთ ტაბლეტშია გაერთიანებული.
ტაბლეტთან მოპყრობის წესები მკაცრია: ის მთლიანად ყლაპავენ წყალთან ერთად, უმჯობესია საკვების მიღებისას, და არ ჭრიან, არ ღეჭავენ და არ კბეჩენ. მოთხოვნა კოსმეტიკური არაა: დაზიანებული გარსი ცვლის ბუპროპიონის გამოთავისუფლების სიჩქარეს, გაფრთხილებებიდან კი ჩანს, რომ სწორედ ამაზეა დამოკიდებული კრუნჩხვითი შეტევის რისკი.
როგორ მოქმედებს Mysimba
ინსტრუქცია გულწრფელი აღიარებით იწყება: ნალტრექსონისა და ბუპროპიონის კომბინაციით მადის დათრგუნვის ნეიროქიმიური მექანიზმები ზუსტად ცნობილი არაა. ცნობილია ის, თუ რისგან შედგება მოქმედება. ნალტრექსონი µ-ოპიოიდური რეცეპტორის ანტაგონისტია, ანუ ის რეცეპტორს ბლოკავს და არა ასტიმულირებს. ბუპროპიონი დოფამინისა და ნორადრენალინის ნეირონული უკუშთანთქმის სუსტი ინჰიბიტორია.
ორივე ნივთიერება ტვინის ორ ძირითად ზონაზე მოქმედებს: ჰიპოთალამუსის რკალისებრ ბირთვსა და მეზოლიმბურ დოფამინერგულ ჯილდოს სისტემაზე. პირველი მადისა და ენერგეტიკული ბალანსის რეგულირებით არის დაკავებული, მეორე კი განმტკიცებით, ანუ იმ სიამოვნების შეგრძნებით, რომელიც ქცევას ამაგრებს. სხვაგვარად რომ ვთქვათ, პრეპარატი მუშაობს არა კუჭზე და არა საკვების შეწოვაზე, არამედ ტვინის იმ ნაწილზე, სადაც ჭამის სურვილი იბადება. აქედან მოდის განსაკუთრებული სიფრთხილეც იმ ადამიანებთან, ვისაც წარსულში ფსიქიკური აშლილობა ჰქონდა.
ჩვენებები
ჩვენება დამატებით საშუალებად არის ჩამოყალიბებული და არა დამოუკიდებელ მკურნალობად: პრეპარატს იყენებენ შემცირებული კალორიულობის დიეტისა და გაზრდილი ფიზიკური აქტივობის დამატებით წონის შესამცირებლად 18 წლიდან მოზრდილებში. პაციენტთა წრეს სხეულის მასის ინდექსი განსაზღვრავს: 30 კგ/მ² და მეტი, ანუ სიმსუქნე, ან 27-დან 30 კგ/მ²-მდე, ანუ ჭარბი წონა, მაგრამ მხოლოდ მაშინ, თუ არსებობს სიმსუქნესთან დაკავშირებული ერთი ან რამდენიმე დაავადება, მაგალითად ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტი, დისლიპიდემია ან კონტროლირებადი არტერიული ჰიპერტენზია.
ჩვენებას მაშინვე ერთვის შეწყვეტის წესი და ამით პრეპარატი უჩვეულოა: გამოყენების 16 კვირის შემდეგ ის უნდა შეწყდეს, თუ წონა საწყისის სულ მცირე 5%-ით არ დაიკლო. მკურნალობა, მაშასადამე, არ გრძელდება „ყოველი შემთხვევისთვის" და თვალით არ ფასდება: არსებობს ვადა და არსებობს რიცხვითი ზღვარი. თუ ოთხ თვეში შედეგი არ არის, შემდგომი მიღება უსარგებლოდ ითვლება.
მიღების წესი და დოზირება
დოზას თანდათან ზრდიან ოთხი კვირის განმავლობაში და სქემა ყველასთვის ერთნაირია: ორგანიზმს ბუპროპიონთან შეგუების საშუალებას აძლევენ. მაქსიმალური რეკომენდებული დღიური დოზაა ორი ტაბლეტი დღეში ორჯერ, რაც შეესაბამება 32 მგ ნალტრექსონის ჰიდროქლორიდსა და 360 მგ ბუპროპიონის ჰიდროქლორიდს დღეში.
| მკურნალობის კვირა | დილით | საღამოს |
| 1-ლი კვირა | 1 ტაბლეტი | — |
| მე-2 კვირა | 1 ტაბლეტი | 1 ტაბლეტი |
| მე-3 კვირა | 2 ტაბლეტი | 1 ტაბლეტი |
| მე-4 კვირა და შემდეგ | 2 ტაბლეტი | 2 ტაბლეტი |
მკურნალობის გაგრძელების საჭიროებას 16 კვირის შემდეგ და შემდგომ წელიწადში ერთხელ განიხილავენ. გამოტოვებულ დოზას მოგვიანებით არ იღებენ: მომდევნოს ჩვეულ დროს იღებენ. განსაკუთრებული ჯგუფები დაწვრილებითაა აღწერილი: 65 წელს ზემოთ პრეპარატს სიფრთხილით უნიშნავენ, 75 წელს ზემოთ კი არ არის რეკომენდებული. თირკმლის ტერმინალური უკმარისობისა და მძიმე თირკმლისმიერი დარღვევის დროს ის უკუნაჩვენებია, ზომიერის დროს არ არის რეკომენდებული, მსუბუქის დროს კი დოზას არ ცვლიან; მათ, ვისაც თირკმლის მხრივ რისკი მეტი აქვს — უპირველესად დიაბეტით დაავადებულებსა და ხანდაზმულებს — დაწყებამდე უზომავენ გლომერულური ფილტრაციის სავარაუდო სიჩქარეს. ღვიძლის მძიმე დარღვევის დროს პრეპარატი უკუნაჩვენებია, მსუბუქისა და ზომიერის დროს კი არ არის რეკომენდებული. 18 წლამდე ასაკში მას არ ნიშნავენ.
უკუჩვენებები
ნუსხა გრძელია და აზრობრივად რამდენიმე ჯგუფად იყოფა. პირველი ნერვული სისტემაა: მიმდინარე ეპილეფსია ან წარსულში გადატანილი კრუნჩხვები, ცენტრალური ნერვული სისტემის სიმსივნე, აგრეთვე ის პერიოდი, რომელიც დამოკიდებულ ადამიანში ალკოჰოლის ან ბენზოდიაზეპინების მკვეთრ მოხსნას მოსდევს. მეორე ფსიქიატრიულია: ბიპოლარული აფექტური აშლილობა ანამნეზში, აგრეთვე ბულიმია ან ნერვული ანორექსია — მიმდინარე თუ წარსული.
მესამე ჯგუფი ოპიოიდებს უკავშირდება და ნალტრექსონის მექანიზმიდან გამომდინარეობს: ოპიოიდებზე ან ხანგრძლივად მიღებულ ოპიატურ აგონისტებზე, მაგალითად მეთადონზე, დამოკიდებულება და ის პერიოდი, რომელიც დამოკიდებულ ადამიანში ოპიატების მკვეთრ მოხსნას მოსდევს. მეოთხე ფარმაკოლოგიურია: მაო-ს ინჰიბიტორების მიღება, რომელთა მოხსნასა და ამ მკურნალობის დაწყებას შორის სულ მცირე 14 დღე უნდა გავიდეს, და ბუპროპიონის ან ნალტრექსონის მიღება ნებისმიერი სხვა ჩვენებით, გარდა წონის შემცირებისა. ნუსხას ხურავს არაკონტროლირებადი არტერიული ჰიპერტენზია, ღვიძლის მძიმე დარღვევა, თირკმლის ტერმინალური უკმარისობა ან მძიმე თირკმლისმიერი დარღვევა და მომატებული მგრძნობელობა მოქმედი ან დამხმარე ნივთიერებების მიმართ.
განსაკუთრებული გაფრთხილებები და სიფრთხილის ზომები
უსაფრთხოებასა და ამტანობას რეგულარული ინტერვალებით აფასებენ, ხოლო უსაფრთხოებისა თუ ამტანობის პრობლემების შემთხვევაში — არტერიული წნევის მომატების ჩათვლით — მკურნალობას წყვეტენ. განყოფილების პირველი დიდი თემა თვითმკვლელობაა. კომბინაციაში შემავალი ბუპროპიონი დოფამინისა და ნორადრენალინის უკუშთანთქმის ინჰიბიტორია, ახლოს დგას იმ ნივთიერებებთან, რომლებსაც დეპრესიის დროს იყენებენ. ფსიქიკური აშლილობის მქონე მოზრდილებში ანტიდეპრესანტების პლაცებო-კონტროლირებადი კვლევების მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ 25 წლამდე ქვეჯგუფში სუიციდური ქცევის რისკი პლაცებოზე მაღალი იყო. სიმსუქნის დროს ამ კომბინაციის კვლევებში, რომლებიც 52 კვირამდე გრძელდებოდა, არც ერთი თვითმკვლელობა და მცდელობა არ დაფიქსირებულა, სუიციდური ფიქრები კი პლაცებოზე ხშირი არ ყოფილა. მიუხედავად ამისა, მკურნალობის დასაწყისში და დოზის ყოველი ცვლილების შემდეგ რეკომენდებულია ყურადღებით დაკვირვება, უპირველესად ახალგაზრდა მოზრდილებზე; პაციენტსა და მის მომვლელებს აფრთხილებენ, რომ დაუყოვნებლივ მიმართონ ექიმს, თუ სულიერი დათრგუნვა გაღრმავდა, გაჩნდა სუიციდური ფიქრები ან ქცევა უჩვეულოდ შეიცვალა.
მეორე თემა კრუნჩხვითი შეტევებია და აქ ინსტრუქცია სიტყვებს განსაკუთრებით უფრთხილდება. ბუპროპიონთან კრუნჩხვების რისკი დოზის პროპორციულია: გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების ფორმისთვის 300 მგ დოზაზე სავარაუდო სიხშირე 0,1%-ია. ამ პრეპარატის შემადგენლობაში 180 მგ ბუპროპიონის ერთჯერადი მიღების შემდეგ მისი კონცენტრაცია პლაზმაში უახლოვდება იმას, რასაც SR ფორმის 150 მგ იძლევა, მაგრამ განმეორებითი მიღებისას ასეთი შედარება ჩატარებული არაა. რადგან უცნობია, რისკზე თავად ბუპროპიონი აგებს პასუხს თუ მისი რომელიმე მეტაბოლიტი, დარწმუნებულობა იმაში, რომ კრუნჩხვების სიხშირე დაემთხვევა, არ არსებობს. კლინიკურ კვლევებში ეს სიხშირე დაახლოებით 0,06% იყო, ანუ 2 შემთხვევა 3239 ადამიანზე, პლაცებოს 0,00%-ის წინააღმდეგ — 0 შემთხვევა 1515-ზე. სწორედ ამ რისკიდან გამომდინარეობს ტაბლეტის გაყოფისა და ღეჭვის აკრძალვა, ეპილეფსიის დროს უკუჩვენება და სიფრთხილე ყველაფრის მიმართ, რაც კრუნჩხვით ზღურბლს აქვეითებს.
ურთიერთქმედება სხვა პრეპარატებთან
აბსოლუტური აკრძალვა ერთია: მაო-ს ინჰიბიტორები. ისინი აძლიერებენ გადაცემას კატექოლამინერგული გზებით, თუმცა ბუპროპიონისგან განსხვავებული მექანიზმით, ამიტომ ერთდროული გამოყენება დაუშვებელია, მოხსნის შემდეგ კი სულ მცირე 14 დღეს უცდიან. სიმნიშვნელოვნებით მეორე ჯგუფი ოპიოიდებია და აქ ურთიერთქმედება ორმხრივია. ნალტრექსონის ანტაგონისტური მოქმედების გამო ოპიოიდურ რეცეპტორებზე პაციენტმა შეიძლება სრული სარგებელი ვერ მიიღოს ოპიოიდების შემცველი პრეპარატებისგან: ხველისა და გაციების საშუალებები, ფაღარათის საწინააღმდეგო წამლები, ოპიოიდური ტკივილგამაყუჩებლები. თუ საჭიროა გადაუდებელი გაუტკივარება ოპიატებით, პრეპარატს ამ დროით ხსნიან და ოპიატის დოზას სტანდარტულზე მაღლა არ ზრდიან; თუ საჭიროა ოპიატებით ხანგრძლივი მკურნალობა, მას სრულიად ხსნიან. ოპიოიდების ხანგრძლივი მიღების შემდეგ მისი დაწყება მხოლოდ 7-10 დღის შემდეგაა შესაძლებელი, რათა მოხსნის სინდრომი არ გამოიწვიოს.
მესამე ჯგუფს მეტაბოლიზმის გზები განსაზღვრავს. ბუპროპიონი თავის ძირითად აქტიურ მეტაბოლიტად, ჰიდროქსიბუპროპიონად, CYP2B6 იზოფერმენტის მონაწილეობით გარდაიქმნება, ამიტომ შესაძლებელია ურთიერთქმედება იმ წამლებთან, რომლებიც ამ იზოფერმენტს ააქტიურებენ ან თრგუნავენ. თავად ბუპროპიონი CYP2D6-ით არ მეტაბოლიზდება, მაგრამ როგორც ის, ისე ჰიდროქსიბუპროპიონი აფერხებენ ამ გზით მიმდინარე გარდაქმნებს და ამიტომ გავლენას ახდენენ იმ პრეპარატების მოქმედებაზე, რომლებიც ამ გზით მეტაბოლიზდება. ამ გავლენის მასშტაბს მეტოპროლოლთან ჩატარებული კვლევა აჩვენებს: ერთდროული დანიშვნისას მეტოპროლოლის კონცენტრაციის მრუდის ქვეშ ფართობი დაახლოებით ოთხჯერ გაიზარდა. ეს თეორიული ციფრი არაა: ის ნიშნავს, რომ ბეტა-ბლოკატორის ჩვეული დოზა Mysimba-ს ფონზე ისე მოქმედებს, თითქოს გამრავლებული იყოს.
ორსულობა და ძუძუთი კვება
ორსულებში ნალტრექსონისა და ბუპროპიონის კომბინაციის გამოყენების შესახებ მონაცემები არ არსებობს ან ძალიან შეზღუდულია, თავად კომბინაცია კი რეპროდუქციული ტოქსიკურობის მხრივ შესწავლილი არაა. ცალკეული ნივთიერებების მიხედვით სურათი განსხვავებულია: ნალტრექსონის კვლევებმა ცხოველებზე რეპროდუქციული ტოქსიკურობა აჩვენა, ბუპროპიონისთვის კი მავნე ზემოქმედების ნათელი მტკიცებულება არ მიუღიათ. ადამიანისთვის პოტენციური რისკი უცნობია და ინსტრუქციის დასკვნა კატეგორიულია: პრეპარატი არ უნდა გამოიყენონ არც ორსულობის დროს და არც იმ ქალებმა, ვინც დაორსულებას ცდილობს.
ნალტრექსონი და ბუპროპიონი თავიანთ მეტაბოლიტებთან ერთად ძუძუს რძეში გადადის, ხოლო რადგან ახალშობილებისა და ჩვილების სისტემური ექსპოზიციის შესახებ ინფორმაცია მწირია, მათთვის რისკის გამორიცხვა შეუძლებელია: ძუძუთი კვების პერიოდში პრეპარატი არ უნდა გამოიყენონ. კომბინაციის გავლენა ნაყოფიერებაზე შესწავლილი არაა. ბუპროპიონისთვის რეპროდუქციული ტოქსიკურობის კვლევებმა ნაყოფიერებაზე გავლენა ვერ აჩვენა. ნალტრექსონი კი, რომელიც დედალ ვირთაგვებს პერორალურად მიეცათ იმაზე დაახლოებით ოცდაათჯერ მაღალი დოზით, რასაც კომბინაცია იძლევა, ფსევდოორსულობის შესამჩნევ ზრდას და დაორსულების სიხშირის დაქვეითებას იწვევდა; გადადის თუ არა ეს დაკვირვებები ადამიანზე, უცნობია.
გვერდითი მოვლენები
უსაფრთხოება შეფასდა ხუთ პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში, რომლებშიც ჭარბი წონისა და სიმსუქნის მქონე 4754 ადამიანი მონაწილეობდა; მათგან 3239-მა მიიღო ნალტრექსონისა და ბუპროპიონის კომბინაცია, 1515-მა კი პლაცებო, მკურნალობის ხანგრძლივობა კი 56 კვირას არ აღემატებოდა. ერთი ციფრი მეტყველია: გვერდითი მოვლენის გამო მკურნალობა შეწყვიტა პრეპარატის ჯგუფის მონაწილეთა 23,8%-მა და პლაცებოს ჯგუფის 11,9%-მა. ანუ დაახლოებით ყოველი მეოთხე ბოლომდე ვერ მივიდა ამტანობის საკითხების გამო.
ყველაზე ხშირი გვერდითი მოვლენებია გულისრევა, ყაბზობა, ღებინება, თავბრუსხვევა და პირის სიმშრალე. ყველაზე ხშირად მკურნალობის შეწყვეტამდე მიიყვანა გულისრევამ, თავის ტკივილმა, თავბრუსხვევამ და ღებინებამ. ნაკლებად გავრცელებულთა შორის ასახელებენ: ხშირად — სისხლში ლიმფოციტების რაოდენობის დაქვეითებას და მომატებული მგრძნობელობის რეაქციებს, მაგალითად ჭინჭრის ციებას; იშვიათად — ბაგის ჰერპესს, ფეხის სოკოვან დაავადებას და ლიმფური კვანძების გადიდებას; მეტად იშვიათად — იდიოპათიურ თრომბოციტოპენიურ პურპურას; ძალიან იშვიათად — მომატებული მგრძნობელობის უფრო მძიმე რეაქციებს, მათ შორის ანგიოშეშუპებას, ქოშინს ბრონქოსპაზმით და ანაფილაქსიურ შოკს. აღწერილია აგრეთვე სახსრებისა და კუნთების ტკივილი.
დოზის გადაჭარბება
ყოველდღიურ პრაქტიკაში ბუპროპიონისა და ნალტრექსონის ერთდროული გადაჭარბებული დოზის შემთხვევების შესახებ მონაცემები არ არსებობს. კლინიკურ კვლევებში კომბინაციის მაქსიმალური დღიური დოზა იყო 50 მგ ნალტრექსონის ჰიდროქლორიდი და 400 მგ ბუპროპიონის ჰიდროქლორიდი. გადაჭარბებული დოზის ყველაზე მძიმე შედეგები, სავარაუდოდ, ბუპროპიონზე იქნება დამოკიდებული.
ბუპროპიონის შესახებ მონაცემები კონკრეტულია: აღწერილია მაქსიმალურ სამკურნალოზე ათჯერ და მეტად მაღალი დოზების ერთჯერადი მიღება და ასეთი შემთხვევების დაახლოებით მესამედში კრუნჩხვითი შეტევა მოჰყვა. ასევე ასახელებენ ჰალუცინაციებს, ცნობიერების დაკარგვას, სინუსურ ტაქიკარდიას და ეკგ-ს ცვლილებებს, მათ შორის QRS კომპლექსის გაფართოებას და არითმიებს. სიცხე, კუნთების რიგიდობა, რაბდომიოლიზი, წნევის დაცემა, სტუპორი, კომა და სუნთქვის უკმარისობა აღწერილია ძირითადად იმ მოწამვლებისას, სადაც რამდენიმე წამალი ერთდროულად მონაწილეობდა. პაციენტთა უმრავლესობა სრულად გამოჯანმრთელდა, მაგრამ ლეტალური შედეგები მხოლოდ ბუპროპიონის მაღალი დოზების დროს იყო. ნალტრექსონის შესახებ მონაცემები მწირია: ერთ კვლევაში პაციენტები დღეში 800 მგ ჰიდროქლორიდს იღებდნენ — ეს კომბინაციის რეკომენდებულ დღიურ დოზაზე ოცდახუთჯერ მეტია — არა უმეტეს ერთი კვირისა, ტოქსიკურობის ნიშნების გარეშე. დახმარება მდგომარეობს სასუნთქი გზების გამავლობის შენარჩუნებაში, ადეკვატურ ჟანგბადმომარაგებასა და ვენტილაციაში, აგრეთვე გულის რიტმისა და სასიცოცხლო მაჩვენებლების კონტროლში; გადაჭარბებული დოზის შემდეგ პირველი 48 საათის განმავლობაში რეკომენდებულია ეკგ-ს მონიტორინგი.
როგორ მივიღოთ Mysimba-ს რეცეპტი ონლაინ
წონის შესამცირებელი პრეპარატი სურვილისამებრ ასარჩევი წამალი არაა: ჩვენებას სხეულის მასის ინდექსი და თანმხლები დაავადებები განსაზღვრავს, უკუჩვენებების ნუსხა კი ერთ-ერთი ყველაზე გრძელია სარეცეპტო წამლებს შორის. საიტზე e-zdrowie.com თქვენ ავსებთ სამედიცინო კითხვარს, ექიმი აანალიზებს პასუხებს და, თუ პრეპარატი შესაფერისია, გამოწერს ელექტრონულ რეცეპტს: კოდი შეტყობინებით მოდის და მისით პოლონეთის ნებისმიერი აფთიაქი გასცემს ტაბლეტებს.
კითხვარში მიუთითეთ სიმაღლე და წონა, რათა ექიმმა სხეულის მასის ინდექსი გამოთვალოს, და ჩამოთვალეთ თანმხლები დაავადებები: დიაბეტი, ლიპიდური ცვლის დარღვევები, ჰიპერტენზია და ისიც, კონტროლირებადია თუ არა. აუცილებლად აცნობეთ კრუნჩხვების, ეპილეფსიის, თავის ტრავმებისა და სიმსივნეების, ბიპოლარული აშლილობის, დეპრესიისა და კვებითი ქცევის აშლილობების, ალკოჰოლზე, ბენზოდიაზეპინებსა თუ ოპიოიდებზე დამოკიდებულების, ღვიძლისა და თირკმლის დაავადებების, ორსულობისა და ძუძუთი კვების შესახებ. ჩამოთვალეთ ყველა წამალი, მათ შორის ოპიოიდური ტკივილგამაყუჩებლები, ხველის საშუალებები, ანტიდეპრესანტები, მაო-ს ინჰიბიტორები და ბეტა-ბლოკატორები. და გახსოვდეთ 16 კვირის წესი: თუ ამ დროისთვის წონა 5%-ით არ დაიკლო, პრეპარატს ხსნიან; ეს დანიშნულების ნაწილია და დოზის შეცვლის მიზეზი არაა.
