Mysimba: состав и форма выпуска
Mysimba — таблетки с двумя действующими веществами: одна таблетка содержит 8 мг налтрексона гидрохлорида, что соответствует 7,2 мг налтрексона, и 90 мг бупропиона гидрохлорида, что соответствует 78 мг бупропиона. Оба вещества по отдельности давно известны в других областях медицины, и именно их сочетание в одной таблетке составляет суть препарата.
Правила обращения с таблеткой строгие: её проглатывают целиком, запивая водой, лучше во время еды, и не разрезают, не разжёвывают и не раскусывают. Требование не косметическое: нарушенная оболочка меняет скорость высвобождения бупропиона, а от неё, как видно из предостережений, зависит риск судорожного припадка.
Как действует Mysimba
Описание начинается с честного признания: нейрохимические механизмы, лежащие в основе подавления аппетита сочетанием налтрексона и бупропиона, изучены не до конца. Известно, из чего складывается действие. Налтрексон — антагонист опиоидного рецептора µ, то есть он блокирует рецептор, а не возбуждает его. Бупропион — слабый ингибитор нейронального обратного захвата дофамина и норадреналина.
Обе субстанции воздействуют на две главные области мозга: дугообразное ядро гипоталамуса и мезолимбическую дофаминергическую систему вознаграждения. Первая отвечает за регуляцию аппетита и энергетического баланса, вторая — за подкрепление, то есть за ощущение удовольствия, которое закрепляет поведение. Иными словами, препарат работает не с желудком и не с усвоением пищи, а с той частью мозга, где формируется желание есть. Отсюда и особая осторожность у людей с психическими расстройствами в прошлом.
Показания
Показание сформулировано как дополнение, а не как самостоятельное лечение: препарат применяют в дополнение к диете с пониженной калорийностью и повышенной физической активности для снижения массы тела у взрослых от 18 лет. Круг пациентов задан индексом массы тела: 30 кг/м² и выше, то есть ожирение, либо от 27 до 30 кг/м², то есть избыточная масса тела, но только при наличии одного или нескольких сопутствующих ожирению заболеваний — например диабета 2 типа, дислипидемии, компенсированной артериальной гипертензии.
К показанию сразу же приложено правило остановки, и в этом препарат необычен: через 16 недель применения его следует отменить, если масса тела не снизилась хотя бы на 5% от исходной. Таким образом, лечение не продолжают «на всякий случай» и не оценивают на глаз — есть срок и есть числовой порог. Если за четыре месяца результат не достигнут, дальнейший приём считают бессмысленным.
Способ применения и дозировка
Дозу наращивают постепенно в течение четырёх недель, и схема эта одинакова для всех: организму дают привыкнуть к бупропиону. Максимальная рекомендованная суточная доза — две таблетки дважды в сутки, что соответствует 32 мг налтрексона гидрохлорида и 360 мг бупропиона гидрохлорида в сутки.
| Неделя лечения | Утром | Вечером |
| 1-я неделя | 1 таблетка | — |
| 2-я неделя | 1 таблетка | 1 таблетка |
| 3-я неделя | 2 таблетки | 1 таблетка |
| 4-я неделя и далее | 2 таблетки | 2 таблетки |
Необходимость дальнейшего применения проверяют через 16 недель, а затем раз в год. Пропущенную дозу не принимают позже — следующую принимают в обычное время. Отдельные группы описаны подробно: пациентам старше 65 лет препарат назначают с осторожностью, старше 75 лет — не рекомендуется. При терминальной почечной недостаточности и тяжёлом нарушении функции почек он противопоказан, при умеренном не рекомендуется, при лёгком доза не меняется; у людей с повышенным риском поражения почек — прежде всего при диабете и в пожилом возрасте — до начала лечения определяют расчётную скорость клубочковой фильтрации. При тяжёлом нарушении функции печени препарат противопоказан, при лёгком и умеренном не рекомендуется. Детям и подросткам до 18 лет его не применяют.
Противопоказания
Перечень длинный и делится на несколько смысловых групп. Первая — нервная система: эпилепсия сейчас или судорожные припадки в прошлом, опухоль центральной нервной системы, а также период сразу после резкой отмены алкоголя или бензодиазепинов у зависимого человека. Вторая — психиатрическая: биполярное аффективное расстройство в анамнезе, а также нервная булимия или нервная анорексия сейчас или в прошлом.
Третья группа связана с опиоидами и вытекает из механизма налтрексона: зависимость от длительно принимаемых опиоидов или агонистов опиатов, например метадона, а также период сразу после резкой отмены опиатов у зависимого. Четвёртая — лекарственная: приём ингибиторов МАО, причём между их отменой и началом приёма должно пройти не менее 14 дней, и приём бупропиона или налтрексона по любому другому показанию, кроме снижения массы тела. Замыкают перечень некомпенсированная артериальная гипертензия, тяжёлое нарушение функции печени, терминальная почечная недостаточность или тяжёлое нарушение функции почек и повышенная чувствительность к действующим или вспомогательным веществам.
Особые указания и меры предосторожности
Безопасность и переносимость оценивают через регулярные промежутки времени, а при проблемах с безопасностью или переносимостью — в том числе при повышении артериального давления — приём прекращают. Первая большая тема раздела — суицидальность. Входящий в состав бупропион — ингибитор обратного захвата дофамина и норадреналина, близкий к некоторым веществам, применяемым при депрессии. Метаанализ плацебо-контролируемых исследований антидепрессантов у взрослых с психическими расстройствами показал, что в подгруппе моложе 25 лет риск суицидального поведения был выше, чем на плацебо. В самих исследованиях этого сочетания при ожирении продолжительностью до 52 недель не отмечено ни одного самоубийства или суицидальной попытки, а суицидальные мысли встречались не чаще, чем на плацебо. Тем не менее в начале лечения и после каждого изменения дозы рекомендуется внимательное наблюдение, особенно за молодыми взрослыми; пациента и тех, кто за ним ухаживает, предупреждают о необходимости немедленно обратиться к врачу при усилении подавленности, суицидальных мыслях или необычных изменениях поведения.
Вторая тема — судорожные припадки, и здесь описание особенно осторожно в формулировках. Риск припадка при приёме бупропиона пропорционален дозе: для формы с продлённым высвобождением в дозе 300 мг расчётная частота составляет 0,1%. После однократного приёма 180 мг бупропиона в составе препарата его концентрации в плазме близки к тем, что даёт 150 мг формы SR, но при многократном приёме такое сравнение не проводилось. Поскольку неизвестно, отвечает ли за риск сам бупропион или его метаболит, уверенности в совпадении частоты припадков нет. В клинических исследованиях частота припадков составляла около 0,06%, то есть 2 случая на 3239 человек, против 0,00% на плацебо — 0 из 1515. Именно из этого риска вытекает и запрет делить и разжёвывать таблетку, и противопоказание при эпилепсии, и осторожность со всем, что снижает судорожный порог.
Взаимодействие с другими препаратами
Абсолютный запрет один — ингибиторы МАО. Они усиливают проведение по катехоламиновым путям, пусть и иным механизмом, чем бупропион, поэтому одновременное применение недопустимо, а после их отмены выдерживают не менее 14 дней. Вторая по важности группа — опиоиды, и здесь взаимодействие двустороннее. Из-за антагонистического действия налтрексона на опиоидные рецепторы пациент может не получить полного эффекта от лекарств с опиоидами: средств от кашля и простуды, противодиарейных препаратов, опиоидных анальгетиков. Если требуется экстренное обезболивание опиатами, препарат на это время отменяют, а дозу опиата не увеличивают сверх стандартной; при необходимости длительного лечения опиатами — отменяют совсем. Начинать приём после длительного применения опиоидов можно не раньше чем через 7–10 дней, чтобы не спровоцировать синдром отмены.
Третья группа определяется путями обмена. Бупропион превращается в основной активный метаболит гидроксибупропион с участием изофермента CYP2B6, поэтому возможны взаимодействия со средствами, которые этот изофермент индуцируют или подавляют. Сам бупропион изоферментом CYP2D6 не перерабатывается, но и он, и гидроксибупропион тормозят метаболизм, идущий через CYP2D6, и потому влияют на действие лекарств, которые этим путём перерабатываются. Масштаб такого влияния показывает исследование с метопрололом: при совместном приёме площадь под кривой концентрации метопролола выросла примерно в четыре раза. Это не теоретическая величина — она означает, что привычная доза бета-блокатора на фоне Mysimba действует как многократно увеличенная.
Беременность и грудное вскармливание
Данных о применении сочетания налтрексона с бупропионом у беременных нет или они крайне ограничены, а на токсическое влияние на репродукцию это сочетание не исследовали. По отдельным веществам картина разная: исследования налтрексона на животных показали токсическое влияние на репродукцию, тогда как для бупропиона явных доказательств вредного влияния не получено. Потенциальная угроза для человека неизвестна, и вывод описания однозначен: препарат не следует применять ни во время беременности, ни у женщин, пытающихся забеременеть.
Налтрексон и бупропион вместе со своими метаболитами проникают в грудное молоко, а сведений о системном воздействии на новорождённых и грудных детей мало, поэтому исключить риск для них нельзя — при грудном вскармливании препарат применять не следует. О влиянии сочетания на плодовитость данных нет. Для бупропиона исследования токсического влияния на репродукцию влияния на плодовитость не выявили. Налтрексон же при приёме внутрь самками крыс в дозе, примерно в 30 раз превышающей поступающую в составе сочетания, вызывал заметный рост числа ложных беременностей и снижение частоты наступления беременности; переносимы ли эти наблюдения на человека, неизвестно.
Нежелательные явления
Безопасность оценивали в пяти плацебо-контролируемых исследованиях с участием 4754 человек с избыточной массой тела или ожирением; 3239 из них получали сочетание налтрексона с бупропионом, 1515 — плацебо, а длительность приёма не превышала 56 недель. Показательна одна цифра: из-за нежелательного явления лечение прервали 23,8% участников в группе препарата и 11,9% в группе плацебо. То есть примерно каждый четвёртый не довёл курс до конца именно из-за переносимости.
Самые частые нежелательные явления — тошнота, запор, рвота, головокружение и сухость во рту. Чаще всего к прекращению приёма приводили тошнота, головная боль, головокружение и рвота. Из более редких названы: часто — снижение числа лимфоцитов в крови и реакции гиперчувствительности, например крапивница; нечасто — герпес губ, грибок стоп, увеличение лимфатических узлов; редко — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; очень редко — более выраженные реакции гиперчувствительности, включая ангионевротический отёк, одышку со спазмом бронхов и анафилактический шок. Описаны также боли в суставах и мышцах.
Передозировка
Данных о случаях одновременной передозировки бупропиона и налтрексона в повседневной практике нет. В клинических исследованиях максимальная суточная доза сочетания составляла 50 мг налтрексона гидрохлорида и 400 мг бупропиона гидрохлорида. Наиболее серьёзные последствия передозировки, по всей вероятности, будут связаны с бупропионом.
По бупропиону данные конкретны: описаны случаи однократного приёма доз, превышающих максимальную лечебную более чем в десять раз, и примерно у трети из них возник судорожный припадок. Названы также галлюцинации, потеря сознания, синусовая тахикардия и изменения на ЭКГ, включая расширение комплекса QRS и аритмии. Лихорадка, мышечная ригидность, рабдомиолиз, снижение давления, ступор, кома и дыхательная недостаточность описаны главным образом при отравлении несколькими препаратами сразу. Большинство пациентов полностью выздоравливали, однако при больших дозах одного бупропиона случались смертельные исходы. По налтрексону данных мало: в одном исследовании пациенты получали 800 мг гидрохлорида в сутки — в 25 раз больше рекомендованной суточной дозы сочетания — не более недели, и признаков токсического действия не отмечалось. Помощь состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, достаточной оксигенации и вентиляции, контроле ритма сердца и жизненных показателей; первые 48 часов после передозировки рекомендуется мониторинг ЭКГ.
Как получить рецепт на Mysimba онлайн
Препарат для снижения веса — не то, что подбирают по желанию: показание задано индексом массы тела и сопутствующими болезнями, а перечень противопоказаний здесь один из самых длинных среди рецептурных средств. На e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач изучает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт — код приходит сообщением, и по нему таблетки выдадут в любой польской аптеке.
В анкете укажите рост и вес, чтобы врач рассчитал индекс массы тела, и перечислите сопутствующие болезни — диабет, нарушения липидного обмена, гипертензию и то, компенсирована ли она. Обязательно сообщите о судорожных припадках, эпилепсии, черепно-мозговых травмах и опухолях, о биполярном расстройстве, депрессии и расстройствах пищевого поведения, о зависимости от алкоголя, бензодиазепинов или опиоидов, о болезнях печени и почек, о беременности и кормлении грудью. Перечислите все лекарства, включая обезболивающие с опиоидами, средства от кашля, антидепрессанты, ингибиторы МАО и бета-блокаторы. И запомните правило 16 недель: если к этому сроку вес не снизился на 5%, препарат отменяют — это часть назначения, а не повод менять дозу.
