Mysimba: склад і форма випуску
Mysimba — таблетки з двома діючими речовинами: одна таблетка містить 8 мг налтрексону гідрохлориду, що відповідає 7,2 мг налтрексону, і 90 мг бупропіону гідрохлориду, що відповідає 78 мг бупропіону. Обидві речовини окремо давно відомі в інших галузях медицини, і саме їхнє поєднання в одній таблетці становить суть препарату.
Правила поводження з таблеткою суворі: її ковтають цілою, запиваючи водою, краще під час їди, і не розрізають, не розжовують і не розкушують. Вимога не косметична: порушена оболонка змінює швидкість вивільнення бупропіону, а від неї, як видно із застережень, залежить ризик судомного нападу.
Як діє Mysimba
Опис починається з чесного визнання: нейрохімічні механізми, що лежать в основі пригнічення апетиту поєднанням налтрексону та бупропіону, вивчені не до кінця. Відомо, з чого складається дія. Налтрексон — антагоніст опіоїдного рецептора µ, тобто він блокує рецептор, а не збуджує його. Бупропіон — слабкий інгібітор нейронального зворотного захоплення дофаміну та норадреналіну.
Обидві субстанції впливають на дві головні ділянки мозку: дугоподібне ядро гіпоталамуса та мезолімбічну дофамінергічну систему винагороди. Перша відповідає за регуляцію апетиту й енергетичного балансу, друга — за підкріплення, тобто за відчуття задоволення, яке закріплює поведінку. Інакше кажучи, препарат працює не зі шлунком і не із засвоєнням їжі, а з тією частиною мозку, де формується бажання їсти. Звідси й особлива обережність у людей із психічними розладами в минулому.
Показання
Показання сформульоване як доповнення, а не як самостійне лікування: препарат застосовують на додаток до дієти зі зниженою калорійністю та підвищеної фізичної активності для зниження маси тіла в дорослих від 18 років. Коло пацієнтів задано індексом маси тіла: 30 кг/м² і вище, тобто ожиріння, або від 27 до 30 кг/м², тобто надлишкова маса тіла, але тільки за наявності одного чи кількох супутніх ожирінню захворювань — наприклад діабету 2 типу, дисліпідемії, компенсованої артеріальної гіпертензії.
До показання одразу ж додано правило зупинки, і цим препарат незвичний: через 16 тижнів застосування його слід відмінити, якщо маса тіла не знизилася щонайменше на 5% від початкової. Отже, лікування не продовжують «про всяк випадок» і не оцінюють на око — є строк і є числовий поріг. Якщо за чотири місяці результату немає, подальше приймання вважають безглуздим.
Спосіб застосування та дозування
Дозу нарощують поступово впродовж чотирьох тижнів, і схема ця однакова для всіх: організму дають звикнути до бупропіону. Максимальна рекомендована добова доза — дві таблетки двічі на добу, що відповідає 32 мг налтрексону гідрохлориду та 360 мг бупропіону гідрохлориду на добу.
| Тиждень лікування | Уранці | Увечері |
| 1-й тиждень | 1 таблетка | — |
| 2-й тиждень | 1 таблетка | 1 таблетка |
| 3-й тиждень | 2 таблетки | 1 таблетка |
| 4-й тиждень і далі | 2 таблетки | 2 таблетки |
Потребу в подальшому застосуванні перевіряють через 16 тижнів, а потім раз на рік. Пропущену дозу не приймають пізніше — наступну приймають у звичайний час. Окремі групи описано докладно: пацієнтам, старшим за 65 років, препарат призначають з обережністю, старшим за 75 років — не рекомендовано. За термінальної ниркової недостатності й тяжкого порушення функції нирок він протипоказаний, за помірного не рекомендований, за легкого доза не змінюється; у людей із підвищеним ризиком ураження нирок — насамперед за діабету та в літньому віці — до початку лікування визначають розрахункову швидкість клубочкової фільтрації. За тяжкого порушення функції печінки препарат протипоказаний, за легкого й помірного не рекомендований. Дітям і підліткам до 18 років його не застосовують.
Протипоказання
Перелік довгий і поділяється на кілька смислових груп. Перша — нервова система: епілепсія зараз або судомні напади в минулому, пухлина центральної нервової системи, а також період одразу після різкої відміни алкоголю чи бензодіазепінів у залежної людини. Друга — психіатрична: біполярний афективний розлад в анамнезі, а також нервова булімія чи нервова анорексія зараз або в минулому.
Третя група пов'язана з опіоїдами й випливає з механізму налтрексону: залежність від тривало вживаних опіоїдів або агоністів опіатів, наприклад метадону, а також період одразу після різкої відміни опіатів у залежного. Четверта — лікарська: приймання інгібіторів МАО, причому між їх відміною та початком приймання має минути щонайменше 14 днів, і приймання бупропіону чи налтрексону за будь-яким іншим показанням, крім зниження маси тіла. Замикають перелік некомпенсована артеріальна гіпертензія, тяжке порушення функції печінки, термінальна ниркова недостатність або тяжке порушення функції нирок і підвищена чутливість до діючих чи допоміжних речовин.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Безпеку й переносимість оцінюють через регулярні проміжки часу, а за проблем із безпекою чи переносимістю — зокрема за підвищення артеріального тиску — приймання припиняють. Перша велика тема розділу — суїцидальність. Бупропіон, що входить до складу, — інгібітор зворотного захоплення дофаміну та норадреналіну, близький до деяких речовин, застосовуваних за депресії. Метааналіз плацебо-контрольованих досліджень антидепресантів у дорослих із психічними розладами показав, що в підгрупі молодших за 25 років ризик суїцидальної поведінки був вищий, ніж на плацебо. У самих дослідженнях цього поєднання за ожиріння тривалістю до 52 тижнів не відзначено жодного самогубства чи суїцидальної спроби, а суїцидальні думки траплялися не частіше, ніж на плацебо. Проте на початку лікування та після кожної зміни дози рекомендовано уважне спостереження, надто за молодими дорослими; пацієнта й тих, хто за ним доглядає, попереджають про потребу негайно звернутися до лікаря за посилення пригніченості, суїцидальних думок або незвичних змін поведінки.
Друга тема — судомні напади, і тут опис особливо обережний у формулюваннях. Ризик нападу за приймання бупропіону пропорційний дозі: для форми з подовженим вивільненням у дозі 300 мг розрахункова частота становить 0,1%. Після одноразового приймання 180 мг бупропіону в складі препарату його концентрації в плазмі близькі до тих, що дає 150 мг форми SR, але за багаторазового приймання таке порівняння не проводилося. Оскільки невідомо, чи відповідає за ризик сам бупропіон, чи його метаболіт, упевненості в збігу частоти нападів немає. У клінічних дослідженнях частота нападів становила близько 0,06%, тобто 2 випадки на 3239 осіб, проти 0,00% на плацебо — 0 із 1515. Саме з цього ризику випливає і заборона ділити й розжовувати таблетку, і протипоказання за епілепсії, і обережність з усім, що знижує судомний поріг.
Взаємодія з іншими препаратами
Абсолютна заборона одна — інгібітори МАО. Вони посилюють проведення катехоламіновими шляхами, хай і іншим механізмом, ніж бупропіон, тому одночасне застосування неприпустиме, а після їх відміни витримують щонайменше 14 днів. Друга за важливістю група — опіоїди, і тут взаємодія двобічна. Через антагоністичну дію налтрексону на опіоїдні рецептори пацієнт може не отримати повного ефекту від ліків з опіоїдами: засобів від кашлю й застуди, протидіарейних препаратів, опіоїдних анальгетиків. Якщо потрібне екстрене знеболення опіатами, препарат на цей час відміняють, а дозу опіату не збільшують понад стандартну; за потреби тривалого лікування опіатами — відміняють зовсім. Починати приймання після тривалого застосування опіоїдів можна не раніше ніж через 7–10 днів, щоб не спровокувати синдром відміни.
Третя група визначається шляхами обміну. Бупропіон перетворюється на основний активний метаболіт гідроксибупропіон за участю ізоферменту CYP2B6, тому можливі взаємодії із засобами, які цей ізофермент індукують або пригнічують. Сам бупропіон ізоферментом CYP2D6 не переробляється, але і він, і гідроксибупропіон гальмують метаболізм, що йде через CYP2D6, і тому впливають на дію ліків, які цим шляхом переробляються. Масштаб такого впливу показує дослідження з метопрололом: за спільного приймання площа під кривою концентрації метопрололу зросла приблизно вчетверо. Це не теоретична величина — вона означає, що звична доза бета-блокатора на тлі Mysimba діє як багаторазово збільшена.
Вагітність і грудне вигодовування
Даних про застосування поєднання налтрексону з бупропіоном у вагітних немає або вони вкрай обмежені, а на токсичний вплив на репродукцію це поєднання не досліджували. За окремими речовинами картина різна: дослідження налтрексону на тваринах показали токсичний вплив на репродукцію, тоді як для бупропіону явних доказів шкідливого впливу не отримано. Потенційна загроза для людини невідома, і висновок опису однозначний: препарат не слід застосовувати ні під час вагітності, ні в жінок, які намагаються завагітніти.
Налтрексон і бупропіон разом зі своїми метаболітами проникають у грудне молоко, а відомостей про системний вплив на новонароджених і немовлят мало, тому виключити ризик для них не можна — за грудного вигодовування препарат застосовувати не слід. Про вплив поєднання на плідність даних немає. Для бупропіону дослідження токсичного впливу на репродукцію впливу на плідність не виявили. Налтрексон же за приймання всередину самицями щурів у дозі, приблизно в 30 разів більшій за ту, що надходить у складі поєднання, спричиняв помітне зростання числа хибних вагітностей і зниження частоти настання вагітності; чи переносні ці спостереження на людину, невідомо.
Небажані явища
Безпеку оцінювали в п'яти плацебо-контрольованих дослідженнях за участю 4754 осіб із надмірною масою тіла або ожирінням; 3239 із них отримували поєднання налтрексону з бупропіоном, 1515 — плацебо, а тривалість приймання не перевищувала 56 тижнів. Показова одна цифра: через небажане явище лікування перервали 23,8% учасників у групі препарату і 11,9% у групі плацебо. Тобто приблизно кожен четвертий не довів курс до кінця саме через переносимість.
Найчастіші небажані явища — нудота, закреп, блювання, запаморочення та сухість у роті. Найчастіше до припинення приймання призводили нудота, головний біль, запаморочення та блювання. Із рідкісніших названо: часто — зниження числа лімфоцитів у крові та реакції гіперчутливості, наприклад кропив'янка; нечасто — герпес губ, грибок стоп, збільшення лімфатичних вузлів; рідко — ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура; дуже рідко — виразніші реакції гіперчутливості, включно з ангіоневротичним набряком, задишкою зі спазмом бронхів і анафілактичним шоком. Описано також біль у суглобах і м'язах.
Передозування
Даних про випадки одночасного передозування бупропіону й налтрексону в повсякденній практиці немає. У клінічних дослідженнях максимальна добова доза поєднання становила 50 мг налтрексону гідрохлориду та 400 мг бупропіону гідрохлориду. Найсерйозніші наслідки передозування, найімовірніше, будуть пов'язані з бупропіоном.
За бупропіоном дані конкретні: описано випадки одноразового приймання доз, що більш ніж удесятеро перевищують максимальну лікувальну, і приблизно в третини з них виник судомний напад. Названо також галюцинації, втрату свідомості, синусову тахікардію та зміни на ЕКГ, включно з розширенням комплексу QRS і аритміями. Гарячку, м'язову ригідність, рабдоміоліз, зниження тиску, ступор, кому та дихальну недостатність описано головно за отруєння кількома препаратами одразу. Більшість пацієнтів повністю одужували, проте за великих доз одного бупропіону траплялися смертельні наслідки. За налтрексоном даних мало: в одному дослідженні пацієнти отримували 800 мг гідрохлориду на добу — у 25 разів більше за рекомендовану добову дозу поєднання — не довше за тиждень, і ознак токсичної дії не відзначалося. Допомога полягає в підтриманні прохідності дихальних шляхів, достатньої оксигенації та вентиляції, контролі ритму серця й життєвих показників; перші 48 годин після передозування рекомендовано моніторинг ЕКГ.
Як отримати рецепт на Mysimba онлайн
Препарат для зниження ваги — не те, що добирають за бажанням: показання задано індексом маси тіла й супутніми хворобами, а перелік протипоказань тут один із найдовших серед рецептурних засобів. На e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар вивчає відповіді та, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт — код надходить повідомленням, і за ним таблетки видадуть у будь-якій польській аптеці.
В анкеті вкажіть зріст і вагу, щоб лікар розрахував індекс маси тіла, і перелічіть супутні хвороби — діабет, порушення ліпідного обміну, гіпертензію і те, чи компенсована вона. Обов'язково повідомте про судомні напади, епілепсію, черепно-мозкові травми та пухлини, про біполярний розлад, депресію та розлади харчової поведінки, про залежність від алкоголю, бензодіазепінів чи опіоїдів, про хвороби печінки й нирок, про вагітність і годування груддю. Перелічіть усі ліки, включно зі знеболювальними з опіоїдами, засобами від кашлю, антидепресантами, інгібіторами МАО та бета-блокаторами. І запам'ятайте правило 16 тижнів: якщо до цього строку вага не знизилася на 5%, препарат відміняють — це частина призначення, а не привід міняти дозу.
