Mysimba: composición y presentación
Mysimba son comprimidos con dos principios activos: uno contiene 8 mg de hidrocloruro de naltrexona, equivalentes a 7,2 mg de naltrexona, y 90 mg de hidrocloruro de bupropión, equivalentes a 78 mg de bupropión. Ambas sustancias por separado se conocen desde hace tiempo en otros terrenos de la medicina, y lo propio de este medicamento es precisamente su combinación en un mismo comprimido.
Las reglas de manejo del comprimido son estrictas: se traga entero con agua, mejor durante una comida, y no se parte, ni se mastica, ni se muerde. La exigencia no es cosmética: una cubierta dañada cambia la velocidad de liberación del bupropión y de ella depende, como se ve en las advertencias, el riesgo de una crisis convulsiva.
Cómo actúa Mysimba
La ficha empieza con un reconocimiento honesto: los mecanismos neuroquímicos que subyacen a la supresión del apetito por la combinación de naltrexona y bupropión no se conocen con exactitud. Sí se sabe de qué se compone la acción. La naltrexona es un antagonista del receptor opioide µ, es decir, bloquea el receptor en lugar de estimularlo. El bupropión es un inhibidor débil de la recaptación neuronal de dopamina y noradrenalina.
Ambas sustancias actúan sobre dos zonas principales del cerebro: el núcleo arcuato del hipotálamo y el sistema dopaminérgico mesolímbico de recompensa. La primera se ocupa de regular el apetito y el balance energético; el segundo, del refuerzo, es decir, de la sensación de placer que fija una conducta. Dicho de otro modo, el medicamento no trabaja con el estómago ni con la absorción de los alimentos, sino con la parte del cerebro donde nace el deseo de comer. De ahí también la especial cautela en personas con trastornos psíquicos en el pasado.
Indicaciones
La indicación está formulada como complemento, no como tratamiento autónomo: el medicamento se emplea como complemento de una dieta de calorías reducidas y de una mayor actividad física para reducir el peso en adultos a partir de 18 años. El círculo de pacientes lo fija el índice de masa corporal: 30 kg/m² o más, es decir obesidad, o de 27 a 30 kg/m², es decir sobrepeso, pero solo si hay una o más enfermedades asociadas a la obesidad, por ejemplo diabetes tipo 2, dislipidemia o hipertensión arterial controlada.
A la indicación se le añade de inmediato una regla de parada, y en eso el medicamento es poco corriente: a las 16 semanas de uso debe suspenderse si el peso no ha bajado al menos un 5% del inicial. El tratamiento no se mantiene, pues, «por si acaso» ni se juzga a ojo: hay un plazo y hay un umbral numérico. Si en cuatro meses no hay resultado, seguir tomándolo se considera inútil.
Modo de empleo y dosificación
La dosis se sube poco a poco a lo largo de cuatro semanas, y la pauta es la misma para todos: se deja que el organismo se acostumbre al bupropión. La dosis diaria máxima recomendada es de dos comprimidos dos veces al día, lo que equivale a 32 mg de hidrocloruro de naltrexona y 360 mg de hidrocloruro de bupropión al día.
| Semana de tratamiento | Por la mañana | Por la noche |
| 1.ª semana | 1 comprimido | — |
| 2.ª semana | 1 comprimido | 1 comprimido |
| 3.ª semana | 2 comprimidos | 1 comprimido |
| 4.ª semana y siguientes | 2 comprimidos | 2 comprimidos |
La necesidad de seguir con el tratamiento se revisa a las 16 semanas y después una vez al año. Una dosis olvidada no se toma más tarde: la siguiente se toma a la hora habitual. Los grupos particulares están descritos con detalle: a los mayores de 65 años el medicamento se administra con precaución y por encima de los 75 no se recomienda. En la insuficiencia renal terminal y en la alteración renal grave está contraindicado, en la moderada no se recomienda y en la leve no se cambia la dosis; en quienes tienen mayor riesgo renal —sobre todo diabéticos y personas mayores— se determina antes de empezar el filtrado glomerular estimado. En la alteración hepática grave está contraindicado y en la leve o moderada no se recomienda. A los menores de 18 años no se les administra.
Contraindicaciones
La lista es larga y se divide en varios grupos de sentido. El primero es el sistema nervioso: epilepsia actual o crisis convulsivas previas, tumor del sistema nervioso central, y también el periodo inmediatamente posterior a la retirada brusca de alcohol o de benzodiazepinas en una persona dependiente. El segundo es psiquiátrico: trastorno afectivo bipolar en la historia clínica, así como bulimia o anorexia nerviosa, actuales o pasadas.
El tercer grupo tiene que ver con los opioides y se deduce del mecanismo de la naltrexona: dependencia de opioides o de agonistas opiáceos tomados de forma prolongada, la metadona por ejemplo, y el periodo inmediatamente posterior a la retirada brusca de opiáceos en una persona dependiente. El cuarto es farmacológico: la toma de inhibidores de la MAO, entre cuya retirada y el inicio de este tratamiento deben pasar al menos 14 días, y la toma de bupropión o de naltrexona por cualquier otra indicación que no sea reducir el peso. Cierran la lista la hipertensión arterial no controlada, la alteración hepática grave, la insuficiencia renal terminal o la alteración renal grave y la hipersensibilidad a los principios activos o a los excipientes.
Advertencias y precauciones especiales
La seguridad y la tolerancia se valoran a intervalos regulares, y ante problemas de seguridad o de tolerancia —incluida una subida de la tensión arterial— el tratamiento se interrumpe. El primer gran tema del apartado es el suicidio. El bupropión que forma parte de la combinación es un inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina, próximo a algunas sustancias usadas en la depresión. Un metaanálisis de ensayos controlados con placebo sobre antidepresivos en adultos con trastornos psíquicos mostró que en el subgrupo de menores de 25 años el riesgo de conducta suicida era mayor que con placebo. En los propios ensayos de esta combinación en la obesidad, de hasta 52 semanas, no se registró ni un suicidio ni un intento, y las ideas suicidas no fueron más frecuentes que con placebo. Aun así, al inicio del tratamiento y tras cada cambio de dosis se recomienda una observación atenta, sobre todo de los adultos jóvenes; al paciente y a quienes lo cuidan se les advierte de que acudan al médico de inmediato si aumenta el abatimiento, aparecen ideas suicidas o hay cambios inusuales de conducta.
El segundo tema son las crisis convulsivas, y aquí la ficha es especialmente cuidadosa con las palabras. El riesgo de crisis con bupropión es proporcional a la dosis: para la forma de liberación prolongada a 300 mg la frecuencia estimada es del 0,1%. Tras una toma única de 180 mg de bupropión en la composición de este medicamento, sus concentraciones plasmáticas se acercan a las que da una toma de 150 mg de la forma SR, pero con dosis repetidas esa comparación no se ha hecho. Como no se sabe si del riesgo responde el propio bupropión o alguno de sus metabolitos, no hay certeza de que la frecuencia de crisis coincida. En los ensayos clínicos esa frecuencia fue de alrededor del 0,06%, es decir 2 casos entre 3239 personas, frente al 0,00% con placebo — 0 de 1515. De ese riesgo se derivan la prohibición de partir y masticar el comprimido, la contraindicación en la epilepsia y la cautela con todo lo que baja el umbral convulsivo.
Interacciones con otros medicamentos
La prohibición absoluta es una: los inhibidores de la MAO. Refuerzan la transmisión por las vías catecolaminérgicas, aunque por un mecanismo distinto del bupropión, de modo que el uso simultáneo es inadmisible y tras retirarlos se dejan pasar al menos 14 días. El segundo grupo en importancia son los opioides, y aquí la interacción va en ambos sentidos. Por la acción antagonista de la naltrexona sobre los receptores opioides, el paciente puede no obtener el beneficio completo de los medicamentos con opioides: preparados para la tos y el resfriado, antidiarreicos, analgésicos opioides. Si hace falta analgesia urgente con opiáceos, el medicamento se retira durante ese tiempo y la dosis del opiáceo no se sube por encima de la estándar; si se necesita un tratamiento prolongado con opiáceos, se retira del todo. Empezar a tomarlo tras un uso prolongado de opioides solo es posible pasados 7 a 10 días, para no desencadenar un síndrome de abstinencia.
El tercer grupo lo definen las vías metabólicas. El bupropión pasa a su principal metabolito activo, el hidroxibupropión, con participación de la isoenzima CYP2B6, de modo que son posibles interacciones con fármacos que induzcan o inhiban esa isoenzima. El propio bupropión no se metaboliza por CYP2D6, pero tanto él como el hidroxibupropión frenan las transformaciones que siguen esa vía y por eso influyen en el efecto de los medicamentos metabolizados por ella. La magnitud de esa influencia la muestra un estudio con metoprolol: al administrarlos juntos, el área bajo la curva de concentración de metoprolol aumentó unas cuatro veces. No es una cifra teórica: significa que la dosis habitual de un betabloqueante, sobre Mysimba, actúa como si estuviera multiplicada.
Embarazo y lactancia
No hay datos sobre el uso de la combinación de naltrexona y bupropión en embarazadas, o son muy limitados, y la combinación no se ha estudiado en cuanto a toxicidad para la reproducción. Por sustancias el cuadro difiere: los estudios de naltrexona en animales mostraron toxicidad reproductiva, mientras que para el bupropión no se obtuvieron pruebas claras de efecto nocivo. El riesgo potencial para el ser humano no se conoce, y la conclusión de la ficha es tajante: el medicamento no debe usarse ni durante el embarazo ni en mujeres que intentan quedarse embarazadas.
La naltrexona y el bupropión, junto con sus metabolitos, pasan a la leche materna, y como la información sobre la exposición sistémica de recién nacidos y lactantes es escasa, no puede descartarse un riesgo para ellos: durante la lactancia el medicamento no debe emplearse. Sobre el efecto de la combinación en la fertilidad no hay datos. Para el bupropión los estudios de toxicidad reproductiva no mostraron efecto sobre la fertilidad. La naltrexona, en cambio, administrada por vía oral a ratas hembra en una dosis unas treinta veces superior a la que aporta la combinación, provocaba un aumento notable de pseudogestaciones y un descenso de la frecuencia de gestación; si esas observaciones se trasladan al ser humano, se desconoce.
Reacciones adversas
La seguridad se evaluó en cinco ensayos controlados con placebo en los que participaron 4754 personas con sobrepeso u obesidad; 3239 de ellas recibieron la combinación de naltrexona y bupropión y 1515 placebo, y la duración del tratamiento no superó las 56 semanas. Una cifra es elocuente: por un acontecimiento adverso interrumpieron el tratamiento el 23,8% de los participantes del grupo del medicamento y el 11,9% del grupo placebo. Es decir, aproximadamente uno de cada cuatro no llegó al final por cuestiones de tolerancia.
Las reacciones adversas más frecuentes son náuseas, estreñimiento, vómitos, mareo y sequedad de boca. Las que con más frecuencia llevaron a suspender el tratamiento fueron náuseas, dolor de cabeza, mareo y vómitos. Entre las menos comunes se citan: con frecuencia, un descenso del número de linfocitos en sangre y reacciones de hipersensibilidad como la urticaria; de forma poco frecuente, herpes labial, pie de atleta y aumento de los ganglios linfáticos; raramente, púrpura trombocitopénica idiopática; muy raramente, reacciones de hipersensibilidad más intensas, entre ellas angioedema, disnea con broncoespasmo y shock anafiláctico. También se han descrito dolores articulares y musculares.
Sobredosis
No hay datos de casos de sobredosis simultánea de bupropión y naltrexona en la práctica cotidiana. En los ensayos clínicos la dosis diaria máxima de la combinación fue de 50 mg de hidrocloruro de naltrexona y 400 mg de hidrocloruro de bupropión. Las consecuencias más graves de una sobredosis se deberán con toda probabilidad al bupropión.
Sobre el bupropión los datos son concretos: se han descrito tomas únicas de dosis más de diez veces superiores a la máxima terapéutica, y en cerca de un tercio de esos casos hubo una crisis convulsiva. Se citan además alucinaciones, pérdida de conciencia, taquicardia sinusal y alteraciones del ECG, entre ellas el ensanchamiento del complejo QRS y arritmias. Fiebre, rigidez muscular, rabdomiólisis, descenso de la tensión, estupor, coma e insuficiencia respiratoria se describieron sobre todo en intoxicaciones con varios fármacos a la vez. La mayoría de los pacientes se recuperaron por completo, pero con dosis altas de bupropión solo hubo desenlaces mortales. Sobre la naltrexona hay pocos datos: en un estudio los pacientes recibieron 800 mg de hidrocloruro al día —veinticinco veces la dosis diaria recomendada de la combinación— durante no más de una semana, sin signos de toxicidad. La ayuda consiste en mantener la vía aérea permeable, una oxigenación y ventilación adecuadas y en vigilar el ritmo cardiaco y las constantes vitales; durante las primeras 48 horas tras la sobredosis se recomienda monitorizar el ECG.
Cómo conseguir la receta de Mysimba en línea
Un medicamento para bajar de peso no es algo que se elija por gusto: la indicación la fijan el índice de masa corporal y las enfermedades asociadas, y la lista de contraindicaciones es de las más largas entre los fármacos con receta. En e-zdrowie.com rellenas un cuestionario médico, el doctor analiza las respuestas y, si el medicamento es adecuado, emite una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él cualquier farmacia polaca entrega los comprimidos.
En el cuestionario indica tu estatura y tu peso, para que el médico calcule el índice de masa corporal, y enumera las enfermedades asociadas: diabetes, alteraciones lipídicas, hipertensión y si está controlada. Comunica sin falta las crisis convulsivas, la epilepsia, los traumatismos craneales y los tumores, el trastorno bipolar, la depresión y los trastornos de la conducta alimentaria, la dependencia de alcohol, benzodiazepinas u opioides, las enfermedades de hígado y riñón, el embarazo y la lactancia. Enumera todos los medicamentos, incluidos los analgésicos con opioides, los preparados para la tos, los antidepresivos, los inhibidores de la MAO y los betabloqueantes. Y recuerda la regla de las 16 semanas: si para entonces el peso no ha bajado un 5%, el medicamento se retira; forma parte de la prescripción y no es motivo para cambiar la dosis.
