Montelukast Sandoz (IR): skład i postać
Jedna tabletka powlekana zawiera 10 mg montelukastu. To dawka dla dorosłych: przepisuje się ją od 15. roku życia wzwyż, a dla młodszych montelukast ma osobne postacie — tabletki do rozgryzania i żucia po 5 mg dla dzieci 6-14 lat, po 4 mg dla dzieci 2-5 lat oraz granulat 4 mg dla dzieci od szóstego miesiąca do piątego roku życia.
Tabletkę przyjmuje się raz na dobę wieczorem, niezależnie od posiłku. Wieczorna pora podana jest w charakterystyce wprost i nie jest zaleceniem „do wyboru". W składzie jest laktoza, więc przy rzadkiej dziedzicznej nietolerancji galaktozy, niedoborze laktazy lub zespole złego wchłaniania glukozy-galaktozy leku się nie stosuje; sodu w tabletce jest mniej niż 1 mmol, więc uznaje się ją za „wolną od sodu".
Jak działa Montelukast Sandoz (IR)
Montelukast należy do antagonistów receptora leukotrienowego, a żeby zrozumieć sens takiego działania, trzeba wiedzieć, z czym właściwie się spiera. Leukotrieny cysteinylowe — LTC4, LTD4 i LTE4 — to eikozanoidy o silnym działaniu zapalnym; uwalniają je różne komórki, w tym tuczne i granulocyty kwasochłonne. Wiążą się one z receptorami leukotrienów cysteinylowych, a receptor typu pierwszego występuje właśnie w drogach oddechowych człowieka. Co dzieje się dalej, zależy od tego, gdzie dokładnie te mediatory zadziałały.
| Gdzie | Co robią leukotrieny cysteinylowe |
| Oskrzela | wywołują skurcz oskrzeli i wydzielanie śluzu |
| Naczynia dróg oddechowych | zwiększają przepuszczalność ściany naczyń |
| Odpowiedź komórkowa | powodują napływ granulocytów kwasochłonnych |
| Błona śluzowa nosa | uwalniane są po ekspozycji na alergen we wczesnej i późnej fazie reakcji |
| Przewody nosowe | w próbie prowokacyjnej zwiększają opór, co objawia się niedrożnością |
Widać stąd, dlaczego ten sam lek działa i w astmie, i w alergicznym nieżycie nosa: mediator jest wspólny, różni się tylko miejsce działania. Sam receptor typu pierwszego znaleziono nie tylko w mięśniach gładkich dróg oddechowych i makrofagach, ale i na powierzchni innych komórek prozapalnych — granulocytów kwasochłonnych i części komórek macierzystych szpiku — i właśnie dlatego leukotrieny cysteinylowe wiąże się z patofizjologią obu chorób naraz.
Wskazania
Wskazania są trzy, a pierwsze sformułowano jako pomocnicze: lek stosuje się dodatkowo w astmie łagodnej i umiarkowanej u pacjentów, u których wystarczającej kontroli objawów nie da się uzyskać kortykosteroidami wziewnymi i doraźnie stosowanymi krótko działającymi β-agonistami. Montelukast dokłada się zatem do istniejącego schematu, a nie zastępuje nim tego schematu.
Drugie wskazanie jest pochodną pierwszego: u pacjentów z astmą, u których montelukast jest wskazany, może on dodatkowo łagodzić objawy sezonowego alergicznego nieżytu nosa. Warto zwrócić uwagę na sformułowanie: to nie samodzielne wskazanie w nieżycie nosa, lecz korzyść towarzysząca u kogoś, komu lek i tak przepisano z powodu astmy. Trzecie wskazanie stoi osobno — zapobieganie astmie, której cechą dominującą jest skurcz oskrzeli po wysiłku.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dorosłym i młodzieży od 15 lat — z astmą albo z astmą i towarzyszącym sezonowym alergicznym nieżytem nosa — podaje się jedną tabletkę 10 mg na dobę wieczorem. Działanie lecznicze na wskaźniki kontroli astmy pojawia się w ciągu doby. Lek trzeba przyjmować i wtedy, gdy objawy są pod kontrolą, i w okresach zaostrzenia — zapisano to osobno, bo pokusa odstawienia leku „w dobre dni" jest tu wyjątkowo silna. Równocześnie z innymi produktami zawierającymi montelukast tej tabletki się nie bierze.
Osobno opisano, jak lek wpisuje się w leczenie już prowadzone. Można go dodać do bieżącego schematu pacjenta, w tym jako uzupełnienie kortykosteroidów wziewnych, jeśli te wraz z doraźnymi krótko działającymi β-agonistami nie dają dostatecznej kontroli klinicznej. Ale nagle zastępować montelukastem kortykosteroidów wziewnych nie wolno. Dzieciom poniżej 15 lat tej tabletki się nie podaje: bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie wiekowej nie ustalono, dla młodszych przewidziano inne postacie. Dawka jest jednakowa dla kobiet i mężczyzn.
Przeciwwskazania
Zakaz jest tu dokładnie jeden: nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Dla leku na receptę to rzadkość, więc pożyteczniej spojrzeć na listę od drugiej strony — na te stany, w których dawki zmieniać nie trzeba.
Dostosowanie dawki nie jest konieczne u osób w podeszłym wieku. Nie jest konieczne przy niewydolności nerek. Nie jest konieczne również przy łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach czynności wątroby. Jedyna luka w tym szeregu to ciężkie zaburzenia czynności wątroby: danych o takich pacjentach po prostu nie ma, a to nie zakaz, tylko brak wiedzy. Granica wieku przy tej konkretnej tabletce też nie jest przeciwwskazaniem, lecz kwestią postaci: poniżej 15 lat stosuje się nie tę moc, ale dziecięce.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Główne ostrzeżenie dotyczy nie składu, lecz sposobu stosowania: montelukastu w postaci doustnej nigdy nie używa się do leczenia ostrego napadu astmy i pacjenta uprzedza się o tym osobno. W napadzie stosuje się wziewny krótko działający β-agonista, który zawsze powinien być pod ręką; jeśli inhalacji tego leku potrzeba więcej niż dotychczas, trzeba jak najszybciej zasięgnąć porady lekarza. Nagle zastępować montelukastem kortykosteroidów wziewnych ani doustnych również nie wolno, a danych o tym, że na montelukaście można zmniejszyć dawkę kortykosteroidów doustnych, brak. I jeszcze jedno, o czym łatwo zapomnieć: leczenie montelukastem nie znosi u pacjentów z astmą aspirynową zakazu stosowania kwasu acetylosalicylowego i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Dwa ostrzeżenia dotyczą możliwych powikłań. Pierwsze to rzadkie przypadki eozynofilii układowej u osób leczonych lekami przeciwastmatycznymi, w tym montelukastem, niekiedy z klinicznymi cechami zapalenia naczyń odpowiadającymi obrazowi zespołu Churga-Strauss, leczonego zwykle kortykosteroidami ogólnoustrojowymi. Przypadki te bywały związane ze zmniejszeniem dawki albo odstawieniem kortykosteroidów doustnych. Związku przyczynowego z antagonistami receptora leukotrienowego nie ustalono, ale lekarzom radzi się zwracać szczególną uwagę na eozynofilię, wysypkę charakterystyczną dla zapalenia naczyń, nasilenie objawów płucnych, powikłania sercowe i neuropatię; u takich pacjentów leczenie się weryfikuje. Drugie to zgłoszenia zaburzeń neuropsychicznych u dorosłych, młodzieży i dzieci otrzymujących montelukast. I pacjenci, i lekarze powinni być świadomi takiej możliwości, a pacjentom oraz ich opiekunom zaleca się zgłaszanie lekarzowi wystąpienia podobnych zaburzeń: wtedy lekarz na nowo waży ryzyko i korzyść dalszego stosowania.
Interakcje z innymi lekami
Zacząć warto od tego, czego obawiać się nie trzeba. Montelukast można przyjmować razem z innymi lekami standardowo stosowanymi w zapobieganiu i długotrwałym leczeniu astmy, a w badaniach nie wpływał on w sposób istotny klinicznie na farmakokinetykę teofiliny, prednizonu, prednizolonu, doustnych środków antykoncepcyjnych z etynyloestradiolem i noretyndronem, terfenadyny, digoksyny i warfaryny. Osobna historia to cytochrom CYP2C8: in vitro montelukast okazał się jego silnym inhibitorem, ale w badaniu klinicznym z rozyglitazonem, substratem testowym dla tego enzymu, hamowania in vivo nie potwierdzono. Dlatego zauważalnych zmian w przemianie paklitakselu, rozyglitazonu i repaglinidu spodziewać się nie należy, a ze słabszymi inhibitorami CYP2C8 w rodzaju trimetoprimu istotnych klinicznie interakcji nie oczekuje się wcale.
Istotne w tym rozdziale są dwa punkty i oba wyrażono liczbami. Fenobarbital zmniejszał pole pod krzywą stężenia montelukastu o około 40%: montelukast metabolizowany jest przez izoenzymy CYP3A4, 2C8 i 2C9, więc przy substancjach pobudzających ich aktywność — fenytoinie, fenobarbitalu, ryfampicynie — potrzebna jest ostrożność, zwłaszcza u dzieci. Przykład przeciwnego znaku to gemfibrozyl, inhibitor CYP2C8 i 2C9: zwiększał on ogólnoustrojową ekspozycję na montelukast 4,4-krotnie. Dostosowywanie dawki przy jednoczesnym stosowaniu z gemfibrozylem czy innymi silnymi inhibitorami CYP2C8 w rutynowej praktyce nie jest konieczne, ale lekarz powinien wziąć pod uwagę możliwość częstszych działań niepożądanych. Itrakonazol, silny inhibitor CYP3A4, ogólnoustrojowej ekspozycji na montelukast znacząco nie zwiększał.
Ciąża i karmienie piersią
Badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na przebieg ciąży ani na rozwój zarodka i płodu. Ograniczone dane o stosowaniu leku w ciąży nie wskazują na związek przyczynowy między jego przyjmowaniem a wadami rozwojowymi — na przykład wadami kończyn — rzadko opisywanymi na świecie po wprowadzeniu leku do obrotu. Sformułowanie jest tu ostrożne: nie „bezpieczny", lecz „związku nie widać przy ograniczonych danych". Stąd i wniosek charakterystyki: stosować w ciąży można jedynie wtedy, gdy uzna się to za bezwzględnie konieczne.
Z karmieniem piersią obraz jest jeszcze uboższy. Badania na szczurach wykazały, że montelukast przenika do mleka. Czy montelukast i jego metabolity przenikają do mleka kobiecego, nie wiadomo. Dlatego i tu obowiązuje ten sam warunek: stosować w okresie karmienia piersią tylko wtedy, gdy uzna się to za bezwzględnie konieczne — a decyzję podejmuje lekarz, nie sam pacjent.
Działania niepożądane
Z całego wykazu najwięcej uwagi zasługują zaburzenia psychiczne, bo właśnie przed nimi ostrzega osobny akapit w rozdziale o środkach ostrożności. Niezbyt często opisano nieprawidłowe sny, w tym koszmary senne, bezsenność, lunatykowanie, drażliwość, lęk, niepokój ruchowy i pobudzenie, w tym zachowanie agresywne lub wrogość, a także depresję. Bardzo rzadko — omamy, myśli i zachowania samobójcze. Do niezbyt częstych należą też reakcje neurologiczne: zawroty głowy, senność, parestezje lub niedoczulica, napady drgawkowe; rzadko notowano drżenie.
W samych badaniach klinicznych, gdzie montelukast oceniano u około 4000 dorosłych z astmą od 15 lat, u 400 dorosłych z astmą i sezonowym alergicznym nieżytem nosa oraz u 1750 dzieci w wieku 6-14 lat, częściej niż na placebo występowały tylko dwie reakcje: ból głowy i ból brzucha. Profil bezpieczeństwa nie zmieniał się przy długim leczeniu — do dwóch lat u dorosłych i do roku u dzieci. Reszta znana jest już z praktyki po wprowadzeniu leku do obrotu. Bardzo często są to zakażenia górnych dróg oddechowych; często — biegunka, nudności, wymioty, zwiększona aktywność aminotransferaz, wysypka i gorączka. Niezbyt często zdarzają się reakcje nadwrażliwości aż po anafilaksję, krwawienie z nosa, suchość w jamie ustnej, niestrawność, siniaki, pokrzywka, świąd, bóle stawów i mięśni z kurczami, osłabienie, zmęczenie, złe samopoczucie i obrzęk. Rzadko — zwiększona skłonność do krwawień, kołatanie serca, obrzęk naczynioruchowy. Bardzo rzadko — nacieki eozynofilowe w wątrobie, zespół Churga-Strauss, zapalenie wątroby cholestatyczne, wątrobowokomórkowe lub mieszane, rumień guzowaty i wielopostaciowy.
Przedawkowanie
O rzeczywistych przypadkach wiadomo więcej niż o leczeniu. Po wprowadzeniu leku do obrotu i w badaniach klinicznych donoszono o ostrym przedawkowaniu dawkami do 1000 mg u dorosłych i dzieci — w tym około 61 mg na kilogram masy ciała u 42-miesięcznego dziecka. Obserwacje kliniczne i laboratoryjne odpowiadały zwykłemu profilowi bezpieczeństwa, a w większości przypadków działań niepożądanych w ogóle nie odnotowano. Z odnotowanych najczęściej występowały bóle brzucha, senność, pragnienie, bóle głowy, wymioty i wzmożona aktywność psychoruchowa — czyli to samo, co przy zwykłym przyjmowaniu.
Badania planowe dają ten sam obraz od drugiej strony. W przewlekłej astmie oskrzelowej montelukast podawano pacjentom przez 22 tygodnie w dawkach do 200 mg na dobę, a w badaniach krótkotrwałych przez około tydzień do 900 mg na dobę i klinicznie istotnych działań niepożądanych nie obserwowano. Szczegółowych informacji o leczeniu przedawkowania brak, swoistych środków charakterystyka nie wymienia. Nie ustalono też, czy montelukast usuwany jest dializą otrzewnową albo hemodializą.
Jak uzyskać receptę na Montelukast Sandoz (IR) online
Montelukast pełni rolę uzupełnienia: przepisuje się go nie zamiast inhalatorów, lecz do nich, gdy same inhalatory nie wystarczają. Dlatego rozstrzyga nie ciężkość objawów sama w sobie, ale to, czym już się leczysz i jak to działa. Na stronie e-zdrowie.com wypełniasz ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę: kod przychodzi wiadomością, a na jego podstawie każda polska apteka wyda tabletki.
W ankiecie podaj wiek — tę moc przepisuje się od 15 lat — i wymień inhalatory, z których korzystasz: i te stałe, i te doraźne, ze wskazaniem, jak często. Napisz, czy zdarza ci się skurcz oskrzeli po wysiłku i czy masz sezonowy alergiczny nieżyt nosa: oba punkty należą do wskazań. Koniecznie zgłoś astmę aspirynową, jeśli ją masz, ciężkie choroby wątroby oraz wszelkie zaburzenia psychiczne — lęk, bezsenność, depresję, zmiany zachowania — w tym te, które pojawiały się wcześniej po lekach. Osobno wymień preparaty wpływające na enzymy wątrobowe: fenytoinę, fenobarbital, ryfampicynę i gemfibrozyl. I pamiętaj o zasadzie najważniejszej: montelukast nie zastępuje inhalatora ratunkowego, który ma zostać przy tobie.
