Montelukast Sandoz (IR): состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 10 мг монтелукаста. Это взрослая дозировка: её назначают с 15 лет и старше, а для младших возрастов у монтелукаста существуют отдельные формы — таблетки для разжёвывания по 5 мг для детей 6–14 лет, по 4 мг для детей 2–5 лет и гранулы 4 мг для детей от шести месяцев до пяти лет.
Принимают таблетку раз в сутки вечером, независимо от еды. Вечерний приём указан в инструкции прямо и не является рекомендацией «на выбор». В составе есть лактоза, поэтому при редкой наследственной непереносимости галактозы, недостаточности лактазы или синдроме мальабсорбции глюкозы-галактозы препарат не применяют; натрия в таблетке меньше 1 ммоль, и она считается «свободной от натрия».
Как действует Montelukast Sandoz (IR)
Монтелукаст относится к антагонистам лейкотриенового рецептора, и чтобы понять смысл такого действия, нужно знать, с чем именно он спорит. Цистеиниловые лейкотриены — LTC4, LTD4 и LTE4 — это эйкозаноиды с сильным воспалительным действием; их высвобождают разные клетки, в том числе тучные и эозинофильные гранулоциты. Связываются они с рецепторами цистеиниловых лейкотриенов, и рецептор первого типа как раз и присутствует в дыхательных путях человека. Что происходит дальше, зависит от того, где именно эти медиаторы сработали.
| Где | Что делают цистеиниловые лейкотриены |
| Бронхи | вызывают спазм бронхов и выделение слизи |
| Сосуды дыхательных путей | повышают проницаемость сосудистой стенки |
| Клеточный ответ | обеспечивают приток эозинофильных гранулоцитов |
| Слизистая носа | высвобождаются после контакта с аллергеном в ранней и поздней фазе реакции |
| Носовые ходы | в провокационной пробе повышают сопротивление, что проявляется заложенностью |
Отсюда видно, почему один и тот же препарат работает и при астме, и при аллергическом рините: медиатор общий, различается только место действия. Сам рецептор первого типа найден не только в гладких мышцах дыхательных путей и макрофагах, но и на поверхности других провоспалительных клеток — эозинофильных гранулоцитов и части стволовых клеток костного мозга, — и именно поэтому цистеиниловые лейкотриены связывают с патофизиологией обоих заболеваний сразу.
Показания
Показаний три, и первое сформулировано как вспомогательное: препарат применяют дополнительно при лёгкой и умеренной астме у пациентов, у которых достаточного контроля симптомов не удаётся достичь ингаляционными кортикостероидами и короткодействующими бета-агонистами по потребности. То есть монтелукаст добавляют к существующей схеме, а не заменяют им её.
Второе показание — производное от первого: у пациентов с астмой, которым монтелукаст показан, он может дополнительно облегчать симптомы сезонного аллергического ринита. Обратите внимание на формулировку: это не самостоятельное показание при рините, а сопутствующая польза у того, кому препарат и так назначен по поводу астмы. Третье показание стоит особняком — профилактика астмы, ведущим признаком которой является бронхоспазм при физической нагрузке.
Способ применения и дозировка
Взрослым и подросткам от 15 лет — с астмой или с астмой и сопутствующим сезонным аллергическим ринитом — назначают одну таблетку 10 мг в сутки вечером. Лечебное действие на показатели контроля астмы наступает в течение суток. Принимать препарат нужно и тогда, когда симптомы под контролем, и в периоды обострения — это оговорено отдельно, потому что соблазн бросить лекарство «в хорошие дни» здесь особенно велик. Одновременно с другими препаратами, содержащими монтелукаст, эту таблетку не принимают.
Отдельно описано, как препарат вписывается в уже существующее лечение. Его можно добавить к текущей схеме пациента, в том числе как дополнение к ингаляционным кортикостероидам, если те вместе с короткодействующими бета-агонистами по потребности не дают достаточного клинического контроля. Но резко заменять монтелукастом ингаляционные кортикостероиды нельзя. Детям младше 15 лет эту таблетку не назначают: безопасность и эффективность в этой возрастной группе не установлены, для младших предусмотрены другие формы. Доза одинакова для женщин и мужчин.
Противопоказания
Запрет здесь ровно один: повышенная чувствительность к действующему или любому вспомогательному веществу. Для рецептурного препарата это редкость, и полезнее посмотреть на список с обратной стороны — на те состояния, при которых дозу менять не приходится.
Коррекция дозы не нужна пожилым пациентам. Она не нужна при почечной недостаточности. Не нужна и при лёгких и умеренных нарушениях функции печени. Единственный пробел в этом ряду — тяжёлые нарушения функции печени: данных о таких пациентах попросту нет, и это не запрет, а отсутствие сведений. Возрастная граница у конкретной таблетки тоже не противопоказание, а вопрос формы: до 15 лет применяют не эту дозировку, а детские.
Особые указания и меры предосторожности
Главное предостережение касается не состава, а способа применения: монтелукаст в пероральной форме никогда не используют для лечения острого приступа астмы, и пациента об этом предупреждают отдельно. При приступе применяют ингаляционный короткодействующий бета-агонист, который всегда должен быть под рукой; если ингаляций этого средства требуется больше, чем прежде, нужно как можно скорее обратиться к врачу. Резко заменять монтелукастом ингаляционные или пероральные кортикостероиды тоже нельзя, а данных о том, что на фоне монтелукаста можно снизить дозу пероральных кортикостероидов, нет. И ещё одно, о чём легко забыть: лечение монтелукастом не отменяет для пациентов с аспириновой астмой запрета на ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Два предостережения касаются возможных осложнений. Первое — редкие случаи системной эозинофилии у получающих противоастматические препараты, включая монтелукаст, иногда с клиническими признаками воспаления сосудов, соответствующими картине синдрома Черджа — Стросс, который обычно лечат системными кортикостероидами. Эти случаи иногда были связаны со снижением дозы или отменой пероральных кортикостероидов. Причинную связь с антагонистами лейкотриенового рецептора не установили, но врачам рекомендуют обращать особое внимание на эозинофилию, характерную для васкулита сыпь, усиление лёгочных симптомов, сердечные осложнения и нейропатию; у таких пациентов лечение пересматривают. Второе — сообщения о нейропсихических нарушениях у взрослых, подростков и детей, получавших монтелукаст. И пациенты, и врачи должны знать о такой возможности, а пациентам и тем, кто за ними ухаживает, советуют сообщать врачу о появлении подобных расстройств: тогда врач заново взвешивает риск и пользу дальнейшего приёма.
Взаимодействие с другими препаратами
Начать стоит с того, чего опасаться не нужно. Монтелукаст можно принимать вместе с другими средствами, стандартно применяемыми для предупреждения и длительного лечения астмы, и в исследованиях он не влиял клинически значимо на фармакокинетику теофиллина, преднизона, преднизолона, пероральных контрацептивов с этинилэстрадиолом и норэтиндроном, терфенадина, дигоксина и варфарина. Отдельная история — цитохром CYP2C8: in vitro монтелукаст оказался его сильным ингибитором, но в клиническом исследовании с розиглитазоном, веществом-маркёром для этого фермента, ингибирования in vivo не подтвердилось. Поэтому заметных изменений в превращении паклитаксела, розиглитазона и репаглинида ждать не следует, а со слабыми ингибиторами CYP2C8 вроде триметоприма клинически значимых взаимодействий не ожидается вовсе.
Значимого в разделе два пункта, и оба выражены цифрами. Фенобарбитал снижал площадь под кривой концентрации монтелукаста примерно на 40%: монтелукаст метаболизируется изоферментами CYP3A4, 2C8 и 2C9, поэтому с веществами, повышающими их активность, — фенитоином, фенобарбиталом, рифампицином — нужна осторожность, особенно у детей. Обратный по знаку пример — гемфиброзил, ингибитор CYP2C8 и 2C9: он увеличивал системную экспозицию монтелукаста в 4,4 раза. Корректировать дозу при совместном приёме с гемфиброзилом или другими сильными ингибиторами CYP2C8 в обычной практике не требуется, но врачу стоит учитывать возможность более частых нежелательных реакций. Итраконазол, сильный ингибитор CYP3A4, системную экспозицию монтелукаста существенно не увеличивал.
Беременность и грудное вскармливание
Исследования на животных вредного влияния на течение беременности или развитие зародыша и плода не показали. Ограниченные данные о применении препарата при беременности не указывают на причинную связь между его приёмом и пороками развития — например, пороками конечностей, — которые редко описывались во всём мире после выхода препарата на рынок. Формулировка здесь осторожная: не «безопасен», а «связи не видно при ограниченных данных». Отсюда и вывод инструкции: применять при беременности можно только тогда, когда это признано безусловно необходимым.
С кормлением грудью картина ещё скупее. Исследования на крысах показали, что монтелукаст проникает в молоко. Проникают ли монтелукаст и его метаболиты в женское молоко, неизвестно. Поэтому и здесь действует то же условие: применять в период кормления грудью только тогда, когда это признано безусловно необходимым, — и решение принимает врач, а не сам пациент.
Побочные действия
Из всего перечня наибольшего внимания заслуживают психические нарушения, потому что именно о них предупреждает отдельный абзац в разделе предостережений. Нечасто описаны ненормальные сны, включая ночные кошмары, бессонница, снохождение, раздражительность, тревога, двигательное беспокойство и возбуждение, в том числе агрессивное поведение или враждебность, а также депрессия. Очень редко — галлюцинации, суицидальные мысли и поведение. К нечастым относятся и неврологические реакции: головокружение, сонливость, парестезии или снижение чувствительности, судорожные приступы; редко отмечали тремор.
Собственно в клинических исследованиях, где монтелукаст оценивали у примерно 4000 взрослых с астмой от 15 лет, у 400 взрослых с астмой и сезонным аллергическим ринитом и у 1750 детей 6–14 лет, чаще, чем на плацебо, встречались всего две реакции: головная боль и боль в животе. Профиль безопасности не менялся при длительном лечении — до двух лет у взрослых и до года у детей. Остальное известно уже из практики после выхода препарата на рынок. Очень часто это инфекции верхних дыхательных путей; часто — диарея, тошнота, рвота, повышение активности аминотрансфераз, сыпь и лихорадка. Нечасто встречаются реакции гиперчувствительности вплоть до анафилаксии, носовое кровотечение, сухость во рту, диспепсия, синяки, крапивница, зуд, боли в суставах и мышцах с судорогами, слабость, утомляемость, плохое самочувствие и отёк. Редко — повышенная склонность к кровотечениям, сердцебиение, ангионевротический отёк. Очень редко — эозинофильные инфильтраты в печени, синдром Черджа — Стросс, гепатит холестатический, гепатоцеллюлярный или смешанный, узловатая и многоформная эритема.
Передозировка
О реальных случаях известно больше, чем о лечении. После выхода препарата на рынок и в клинических исследованиях сообщали об острой передозировке дозами до 1000 мг у взрослых и детей — в том числе около 61 мг на килограмм массы тела у ребёнка 42 месяцев. Клинические и лабораторные наблюдения соответствовали обычному профилю безопасности, и в большинстве случаев нежелательных действий вообще не отмечали. Из отмеченных чаще других встречались боль в животе, сонливость, жажда, головная боль, рвота и повышенная психомоторная активность — то есть то же, что и при обычном приёме.
Плановые исследования дают ту же картину с другой стороны. При хронической бронхиальной астме монтелукаст давали пациентам 22 недели в дозах до 200 мг в сутки, а в краткосрочных исследованиях около недели — до 900 мг в сутки, и клинически значимых нежелательных действий не наблюдали. Подробных сведений о лечении передозировки нет, специфических мер инструкция не называет. Не установлено и то, удаляется ли монтелукаст перитонеальным диализом или гемодиализом.
Как получить рецепт на Montelukast Sandoz (IR) онлайн
У монтелукаста роль дополнения: его назначают не вместо ингаляторов, а к ним, когда их одних не хватает. Поэтому решает не тяжесть симптомов сама по себе, а то, чем вы уже лечитесь и как это работает. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему любая польская аптека выдаст таблетки.
В анкете укажите возраст — эта дозировка назначается с 15 лет — и перечислите ингаляторы, которыми пользуетесь: и постоянные, и те, что применяете по потребности, с указанием, как часто. Напишите, бывает ли у вас бронхоспазм при физической нагрузке и есть ли сезонный аллергический ринит: оба пункта входят в показания. Обязательно сообщите об аспириновой астме, если она есть, о тяжёлых заболеваниях печени и о любых психических нарушениях — тревоге, бессоннице, депрессии, изменениях поведения, — в том числе возникавших раньше на фоне лекарств. Отдельно перечислите препараты, влияющие на печёночные ферменты: фенитоин, фенобарбитал, рифампицин и гемфиброзил. И помните главное правило: монтелукаст не отменяет ингалятор скорой помощи, который должен оставаться при вас.
