Montelukast Sandoz (IR): склад і форма випуску
Одна таблетка, вкрита оболонкою, містить 10 мг монтелукасту. Це доросле дозування: його призначають з 15 років і старше, а для молодшого віку в монтелукасту існують окремі форми — таблетки для розжовування по 5 мг для дітей 6–14 років, по 4 мг для дітей 2–5 років і гранули 4 мг для дітей від шести місяців до п'яти років.
Приймають таблетку раз на добу ввечері, незалежно від їди. Вечірній прийом указано в інструкції прямо і він не є рекомендацією «на вибір». У складі є лактоза, тому при рідкісній спадковій непереносимості галактози, недостатності лактази чи синдромі мальабсорбції глюкози-галактози препарат не застосовують; натрію в таблетці менше 1 ммоль, і вона вважається «вільною від натрію».
Як діє Montelukast Sandoz (IR)
Монтелукаст належить до антагоністів лейкотрієнового рецептора, і щоб зрозуміти сенс такої дії, треба знати, з чим саме він сперечається. Цистеїнілові лейкотрієни — LTC4, LTD4 і LTE4 — це ейкозаноїди з сильною запальною дією; їх вивільняють різні клітини, зокрема опасисті й еозинофільні гранулоцити. Зв'язуються вони з рецепторами цистеїнілових лейкотрієнів, і рецептор першого типу якраз і присутній у дихальних шляхах людини. Що відбувається далі, залежить від того, де саме ці медіатори спрацювали.
| Де | Що роблять цистеїнілові лейкотрієни |
| Бронхи | викликають спазм бронхів і виділення слизу |
| Судини дихальних шляхів | підвищують проникність судинної стінки |
| Клітинна відповідь | забезпечують приплив еозинофільних гранулоцитів |
| Слизова носа | вивільняються після контакту з алергеном у ранній і пізній фазі реакції |
| Носові ходи | у провокаційній пробі підвищують опір, що проявляється закладеністю |
Звідси видно, чому той самий препарат працює і при астмі, і при алергічному риніті: медіатор спільний, різниться лише місце дії. Сам рецептор першого типу знайдено не тільки в гладких м'язах дихальних шляхів і макрофагах, а й на поверхні інших прозапальних клітин — еозинофільних гранулоцитів і частини стовбурових клітин кісткового мозку, — і саме тому цистеїнілові лейкотрієни пов'язують із патофізіологією обох захворювань одразу.
Показання
Показань три, і перше сформульоване як допоміжне: препарат застосовують додатково при легкій та помірній астмі в пацієнтів, у яких достатнього контролю симптомів не вдається досягти інгаляційними кортикостероїдами і короткодійними бета-агоністами за потреби. Тобто монтелукаст додають до наявної схеми, а не замінюють ним її.
Друге показання — похідне від першого: у пацієнтів з астмою, яким монтелукаст показаний, він може додатково полегшувати симптоми сезонного алергічного риніту. Зверніть увагу на формулювання: це не самостійне показання при риніті, а супутня користь у того, кому препарат і так призначено з приводу астми. Третє показання стоїть окремо — профілактика астми, провідною ознакою якої є бронхоспазм при фізичному навантаженні.
Спосіб застосування та дозування
Дорослим і підліткам від 15 років — з астмою або з астмою і супутнім сезонним алергічним ринітом — призначають одну таблетку 10 мг на добу ввечері. Лікувальна дія на показники контролю астми настає протягом доби. Приймати препарат потрібно і тоді, коли симптоми під контролем, і в періоди загострення — це обумовлено окремо, бо спокуса кинути ліки «в хороші дні» тут особливо велика. Одночасно з іншими препаратами, що містять монтелукаст, цю таблетку не приймають.
Окремо описано, як препарат вписується у вже наявне лікування. Його можна додати до поточної схеми пацієнта, зокрема як доповнення до інгаляційних кортикостероїдів, якщо ті разом із короткодійними бета-агоністами за потреби не дають достатнього клінічного контролю. Але різко замінювати монтелукастом інгаляційні кортикостероїди не можна. Дітям молодше 15 років цю таблетку не призначають: безпека й ефективність у цій віковій групі не встановлені, для молодших передбачені інші форми. Доза однакова для жінок і чоловіків.
Протипоказання
Заборона тут рівно одна: підвищена чутливість до діючої або будь-якої допоміжної речовини. Для рецептурного препарату це рідкість, і корисніше подивитися на перелік зі зворотного боку — на ті стани, за яких дозу міняти не доводиться.
Корекція дози не потрібна літнім пацієнтам. Вона не потрібна при нирковій недостатності. Не потрібна й при легких і помірних порушеннях функції печінки. Єдина прогалина в цьому ряду — тяжкі порушення функції печінки: даних про таких пацієнтів просто немає, і це не заборона, а відсутність відомостей. Вікова межа в конкретної таблетки теж не протипоказання, а питання форми: до 15 років застосовують не це дозування, а дитячі.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Головне застереження стосується не складу, а способу застосування: монтелукаст у пероральній формі ніколи не використовують для лікування гострого нападу астми, і пацієнта про це попереджають окремо. При нападі застосовують інгаляційний короткодійний бета-агоніст, який завжди має бути під рукою; якщо інгаляцій цього засобу потрібно більше, ніж раніше, треба якнайшвидше звернутися до лікаря. Різко замінювати монтелукастом інгаляційні чи пероральні кортикостероїди теж не можна, а даних про те, що на тлі монтелукасту можна знизити дозу пероральних кортикостероїдів, немає. І ще одне, про що легко забути: лікування монтелукастом не скасовує для пацієнтів з аспіриновою астмою заборони на ацетилсаліцилову кислоту та інші нестероїдні протизапальні засоби.
Два застереження стосуються можливих ускладнень. Перше — рідкісні випадки системної еозинофілії в тих, хто отримує протиастматичні препарати, включно з монтелукастом, іноді з клінічними ознаками запалення судин, що відповідають картині синдрому Черджа — Стросс, який зазвичай лікують системними кортикостероїдами. Ці випадки іноді були пов'язані зі зниженням дози чи скасуванням пероральних кортикостероїдів. Причинного зв'язку з антагоністами лейкотрієнового рецептора не встановили, але лікарям радять звертати особливу увагу на еозинофілію, характерний для васкуліту висип, посилення легеневих симптомів, серцеві ускладнення і нейропатію; у таких пацієнтів лікування переглядають. Друге — повідомлення про нейропсихічні порушення в дорослих, підлітків і дітей, які отримували монтелукаст. І пацієнти, і лікарі мають знати про таку можливість, а пацієнтам і тим, хто за ними доглядає, радять повідомляти лікареві про появу подібних розладів: тоді лікар заново зважує ризик і користь подальшого приймання.
Взаємодія з іншими препаратами
Почати варто з того, чого боятися не потрібно. Монтелукаст можна приймати разом з іншими засобами, що стандартно застосовуються для запобігання і тривалого лікування астми, і в дослідженнях він не впливав клінічно значуще на фармакокінетику теофіліну, преднізону, преднізолону, пероральних контрацептивів з етинілестрадіолом і норетиндроном, терфенадину, дигоксину і варфарину. Окрема історія — цитохром CYP2C8: in vitro монтелукаст виявився його сильним інгібітором, але в клінічному дослідженні з розиглітазоном, речовиною-маркером для цього ферменту, інгібування in vivo не підтвердилося. Тому помітних змін у перетворенні паклітакселу, розиглітазону і репаглініду чекати не слід, а зі слабкими інгібіторами CYP2C8 на кшталт триметоприму клінічно значущих взаємодій не очікується взагалі.
Значущого в розділі два пункти, і обидва виражені цифрами. Фенобарбітал знижував площу під кривою концентрації монтелукасту приблизно на 40%: монтелукаст метаболізується ізоферментами CYP3A4, 2C8 і 2C9, тому з речовинами, що підвищують їхню активність, — фенітоїном, фенобарбіталом, рифампіцином — потрібна обережність, особливо в дітей. Зворотний за знаком приклад — гемфіброзил, інгібітор CYP2C8 і 2C9: він збільшував системну експозицію монтелукасту в 4,4 раза. Коригувати дозу при спільному прийомі з гемфіброзилом або іншими сильними інгібіторами CYP2C8 у звичайній практиці не потрібно, але лікарю варто враховувати можливість частіших небажаних реакцій. Ітраконазол, сильний інгібітор CYP3A4, системну експозицію монтелукасту суттєво не збільшував.
Вагітність і грудне вигодовування
Дослідження на тваринах шкідливого впливу на перебіг вагітності чи розвиток зародка і плода не показали. Обмежені дані про застосування препарату при вагітності не вказують на причинний зв'язок між його прийомом і вадами розвитку — наприклад, вадами кінцівок, — які рідко описувалися в усьому світі після виходу препарату на ринок. Формулювання тут обережне: не «безпечний», а «зв'язку не видно за обмежених даних». Звідси й висновок інструкції: застосовувати при вагітності можна лише тоді, коли це визнано безумовно необхідним.
З годуванням груддю картина ще скупіша. Дослідження на щурах показали, що монтелукаст проникає в молоко. Чи проникають монтелукаст і його метаболіти в жіноче молоко, невідомо. Тому й тут діє та сама умова: застосовувати в період годування груддю лише тоді, коли це визнано безумовно необхідним, — і рішення ухвалює лікар, а не сам пацієнт.
Побічні дії
З усього переліку найбільшої уваги заслуговують психічні порушення, бо саме про них попереджає окремий абзац у розділі застережень. Нечасто описані ненормальні сни, включно з нічними жахами, безсоння, сомнамбулізм, дратівливість, тривога, рухове неспокоєння і збудження, зокрема агресивна поведінка чи ворожість, а також депресія. Дуже рідко — галюцинації, суїцидальні думки й поведінка. До нечастих належать і неврологічні реакції: запаморочення, сонливість, парестезії або зниження чутливості, судомні напади; рідко відзначали тремор.
Власне в клінічних дослідженнях, де монтелукаст оцінювали приблизно в 4000 дорослих з астмою від 15 років, у 400 дорослих з астмою і сезонним алергічним ринітом і в 1750 дітей 6–14 років, частіше, ніж на плацебо, траплялися всього дві реакції: головний біль і біль у животі. Профіль безпеки не змінювався при тривалому лікуванні — до двох років у дорослих і до року в дітей. Решта відома вже з практики після виходу препарату на ринок. Дуже часто це інфекції верхніх дихальних шляхів; часто — діарея, нудота, блювання, підвищення активності амінотрансфераз, висип і гарячка. Нечасто трапляються реакції гіперчутливості аж до анафілаксії, носова кровотеча, сухість у роті, диспепсія, синці, кропив'янка, свербіж, болі в суглобах і м'язах із судомами, слабкість, втомлюваність, погане самопочуття і набряк. Рідко — підвищена схильність до кровотеч, серцебиття, ангіоневротичний набряк. Дуже рідко — еозинофільні інфільтрати в печінці, синдром Черджа — Стросс, гепатит холестатичний, гепатоцелюлярний чи змішаний, вузлувата і багатоформна еритема.
Передозування
Про реальні випадки відомо більше, ніж про лікування. Після виходу препарату на ринок і в клінічних дослідженнях повідомляли про гостре передозування дозами до 1000 мг у дорослих і дітей — зокрема близько 61 мг на кілограм маси тіла в дитини 42 місяців. Клінічні та лабораторні спостереження відповідали звичайному профілю безпеки, і в більшості випадків небажаних дій узагалі не відзначали. З відзначених частіше за інших траплялися біль у животі, сонливість, спрага, головний біль, блювання і підвищена психомоторна активність — тобто те саме, що й при звичайному прийомі.
Планові дослідження дають ту саму картину з іншого боку. При хронічній бронхіальній астмі монтелукаст давали пацієнтам 22 тижні в дозах до 200 мг на добу, а в короткострокових дослідженнях близько тижня — до 900 мг на добу, і клінічно значущих небажаних дій не спостерігали. Докладних відомостей про лікування передозування немає, специфічних заходів інструкція не називає. Не встановлено й те, чи видаляється монтелукаст перитонеальним діалізом або гемодіалізом.
Як отримати рецепт на Montelukast Sandoz (IR) онлайн
У монтелукасту роль доповнення: його призначають не замість інгаляторів, а до них, коли самих інгаляторів не вистачає. Тому вирішує не тяжкість симптомів сама по собі, а те, чим ви вже лікуєтеся і як це працює. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним будь-яка польська аптека видасть таблетки.
В анкеті вкажіть вік — це дозування призначається з 15 років — і перелічіть інгалятори, якими користуєтеся: і постійні, і ті, що застосовуєте за потреби, із зазначенням, як часто. Напишіть, чи буває у вас бронхоспазм при фізичному навантаженні і чи є сезонний алергічний риніт: обидва пункти входять у показання. Обов'язково повідомте про аспіринову астму, якщо вона є, про тяжкі захворювання печінки і про будь-які психічні порушення — тривогу, безсоння, депресію, зміни поведінки, — зокрема ті, що виникали раніше на тлі ліків. Окремо перелічіть препарати, що впливають на печінкові ферменти: фенітоїн, фенобарбітал, рифампіцин і гемфіброзил. І пам'ятайте головне правило: монтелукаст не скасовує інгалятора швидкої допомоги, який має лишатися при вас.
