Lisinoratio 20 — (IR): skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka zawiera 20 mg lizynoprylu. Lek podaje się raz na dobę, codziennie o tej samej porze, a wymóg ten jest surowszy, niż się wydaje: działanie hipotensyjne słabnie w miarę zbliżania się do kolejnej dawki, a rozrzut pory przyjmowania przesuwa ten punkt.
Pokarm nie wpływa na biodostępność lizynoprylu, więc wiązać go z posiłkiem nie trzeba. Wpływa za to sól: jej nadmierne spożycie może osłabić działanie przeciwnadciśnieniowe leku.
Jak działa Lisinoratio 20 — (IR)
Lizynopryl to syntetyczny związek peptydowy stosowany doustnie, hamujący aktywność konwertazy angiotensyny. Enzym ten przekształca angiotensynę I w angiotensynę II — substancję o silnym działaniu naczynioskurczowym, podnoszącą ciśnienie tętnicze. Angiotensyna II dodatkowo zwiększa wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy. Zahamowanie enzymu obniża stężenie angiotensyny II w osoczu i wydzielanie aldosteronu, a to z kolei może nieznacznie zwiększyć stężenie potasu w surowicy.
Jak nieznacznie — zmierzono. U pacjentów z nadciśnieniem i prawidłową czynnością nerek, leczonych wyłącznie lizynoprylem przez 24 tygodnie, średnie zwiększenie potasu było mniejsze niż 0,1 mEq/l. Ale średnia kryje rozrzut: u około 10% pacjentów potas wzrósł o ponad 0,5 mEq/l, a u prawie 6% o tyle samo się obniżył. U tych zaś, którzy przyjmowali lizynopryl razem z lekiem moczopędnym z grupy tiazydów, istotnych zmian potasu nie stwierdzano wcale — moczopędny i inhibitor ACE równoważą się nawzajem.
Wskazania
Wskazania są cztery i obejmują niemal cały zakres zastosowań inhibitorów ACE. Pierwsze to leczenie nadciśnienia tętniczego, samoistnego i naczyniowo-nerkowego, w monoterapii lub z innymi lekami obniżającymi ciśnienie. Drugie to niewydolność serca, również w monoterapii albo z lekami moczopędnymi, a w określonych przypadkach i z preparatami naparstnicy.
Trzecie wskazanie różni się terminami: leczenie hemodynamicznie stabilnych pacjentów we wczesnej fazie zawału serca, w pierwszych 24 godzinach, w celu zapobiegania dysfunkcji lewej komory i niewydolności serca. Czwarte dotyczy nerek: pacjenci z nadciśnieniem i cukrzycą typu 2 z powikłaniami nerkowymi i mikroalbuminurią. Schemat dawkowania każde wskazanie ma własny, a różnice sięgają nie procentów, lecz wielokrotności.
Sposób stosowania i dawkowanie
Zasada ogólna jest jedna: zaczyna się od małej dawki i dostosowuje ją do ciśnienia mierzonego tuż przed kolejną dawką. Reszta zależy od tego, po co lek przepisano.
- nadciśnienie samoistne bez leków moczopędnych: dawka początkowa 10 mg, podtrzymująca zwykle 20–40 mg raz na dobę; u części pacjentów oczekiwane obniżenie ciśnienia następuje dopiero po 2–4 tygodniach, a 80 mg na dobę skuteczności nie dodawało;
- nadciśnienie na tle leków moczopędnych: moczopędny odstawia się 2–3 dni przed rozpoczęciem; jeśli odstawić się nie da, zaczyna się pod ścisłą kontrolą od 5 mg i kontroluje ciśnienie do oczekiwanego obniżenia oraz przez godzinę dłużej;
- nadciśnienie naczyniowo-nerkowe: zaczyna się od 2,5 lub 5 mg, bo przy obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych albo zwężeniu tętnicy jedynej nerki ciśnienie może spaść nadmiernie;
- niewydolność serca: 2,5 mg jednorazowo rano, podtrzymująca 5–20 mg; dawkę zwiększa się nie częściej niż co 4 tygodnie i nie więcej niż o 10 mg na krok, a największe obniżenie ciśnienia przypada na 6–8 godzin po dawce początkowej;
- wczesna faza zawału: 5 mg w pierwszych 24 godzinach, kolejne 5 mg po dobie, 10 mg po dwóch, potem 10 mg raz na dobę przez 6 tygodni; przy ciśnieniu skurczowym 120 mm Hg i niższym przez pierwsze trzy dni podaje się 2,5 mg, a przy spadku poniżej 90 mm Hg dłużej niż godzinę lek się odstawia;
- nefropatia cukrzycowa: 10 mg raz na dobę, w razie potrzeby 20 mg, cel to ciśnienie rozkurczowe poniżej 90 mm Hg na siedząco; dzieciom 6–16 lat z nadciśnieniem podaje się 2,5 mg przy masie 20–50 kg i 5 mg od 50 kg, maksymalnie odpowiednio 20 i 40 mg na dobę.
Nerki wyznaczają osobną skalę, bo lizynopryl wydalany jest z moczem. Przy klirensie kreatyniny 30–70 ml/min początkowa dawka dobowa wynosi 5–10 mg, przy 10–30 ml/min — 2,5–5 mg, a poniżej 10 ml/min, również u dializowanych — 2,5 mg; maksymalna dawka podtrzymująca przy niewydolności nerek to 40 mg. Lizynopryl jest eliminowany z osocza podczas hemodializy, dlatego dializowanym dawkę dobową podaje się po zabiegu. Osobom starszym dawkę zwiększa się bardzo ostrożnie: siła działania jest u nich taka sama jak u młodszych, ale maksymalne stężenie w surowicy okazało się około dwukrotnie większe.
Przeciwwskazania
Trzy pierwsze zakazy wiążą się z obrzękiem: nadwrażliwość na lizynopryl lub substancje pomocnicze, obrzęk naczynioruchowy spowodowany w przeszłości leczeniem inhibitorem ACE oraz wrodzony, idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy. Dalej idą ciąża i karmienie piersią.
Pozostałe dwa przeciwwskazania są lekowe. Jednoczesne stosowanie z produktami zawierającymi aliskiren jest zabronione u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek przy filtracji kłębuszkowej poniżej 60 ml/min/1,73 m2. A całkowicie zabronione jest połączenie z inhibitorem neprylizyny, na przykład sakubitrylem: leku nie wolno podawać w ciągu 36 godzin przed zastosowaniem produktu sakubitryl + walsartan ani po nim.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Główne ostrzeżenie to obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i krtani: u pacjentów na inhibitorach ACE obserwowano go rzadko, ale może kosztować życie. Przy obrzęku języka, głośni lub krtani prawdopodobna jest niedrożność dróg oddechowych, zwłaszcza jeśli pacjent przebył w przeszłości operację dróg oddechowych. U pacjentów rasy czarnej taki obrzęk występuje częściej.
- hipotonia objawowa jest bardziej prawdopodobna przy zaburzeniach wodno-elektrolitowych z powodu leków moczopędnych, diety ubogosodowej, dializoterapii, biegunki lub wymiotów, a także przy ciężkim nadciśnieniu renino-zależnym;
- u pacjentów jednocześnie odczulanych jadem owadów błonkoskrzydłych sporadycznie występują zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne;
- czynniki ryzyka hiperkaliemii to niewydolność nerek, cukrzyca i jednoczesne przyjmowanie leków moczopędnych oszczędzających potas;
- opisywano neutropenię i agranulocytozę, częściej przy zaburzonej czynności nerek lub kolagenozach naczyniowych, a sporadycznie rozwija się zespół zaczynający się żółtaczką cholestatyczną i przechodzący w piorunujące zapalenie wątroby;
- podobnie jak inne leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE stosuje się ostrożnie przy zwężeniu drogi odpływu krwi z lewej komory.
Osobno stoi kaszel — najbardziej znana cecha tej klasy. Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, przewlekły kaszel nasilający się w nocy; ustępuje po odstawieniu leku. Warto wiedzieć o tym zawczasu: kaszel na lizynoprylu wymaga nie badania płuc, lecz rozmowy z lekarzem o zmianie leku.
Interakcje z innymi lekami
Interakcje lizynoprylu wygodniej omawiać według tego, do czego prowadzą, niż według grup leków. Skutki są tu trzy: nadmierny spadek ciśnienia, wzrost potasu i pogorszenie czynności nerek — i większość połączeń prowadzi do jednego z nich. Najgorszy przypadek to sytuacja, w której wszystkie trzy przychodzą razem, a dzieje się tak przy równoczesnym przyjmowaniu kilku leków działających na ten sam układ: badanie kliniczne wykazało, że połączenie inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II albo z aliskirenem daje więcej zdarzeń niepożądanych, w tym ostrą niewydolność nerek, niż każdy z tych leków osobno.
| Z czym | Co się dzieje | Co robić |
| Leki moczopędne | nasilenie działania przeciwnadciśnieniowego, a przy moczopędnych tracących potas — zapobieganie wywołanej przez nie hipokaliemii | odstawiać moczopędny 2–3 dni przed rozpoczęciem leczenia |
| NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2 | osłabienie działania hipotensyjnego, a przy zaburzonej czynności nerek, u osób starszych i przy odwodnieniu — nasilenie zaburzeń nerkowych aż do prawdopodobnej ostrej niewydolności, zwykle odwracalnej | ostrożność przy leczeniu skojarzonym |
| Antagoniści receptora angiotensyny II lub aliskiren | podwójna blokada tego samego układu zamiast pojedynczej pogarsza od razu wszystkie trzy skutki wymienione wyżej | podwójnej blokady nie stosować |
| Sole litu | lizynopryl może spowalniać wydalanie litu | regularnie kontrolować lit i w razie potrzeby zmniejszyć jego dawkę |
| Suplementy potasu, diuretyki oszczędzające potas, zamienniki soli z potasem | wzrost stężenia potasu w surowicy, zwłaszcza przy zaburzonej czynności nerek | ostrożność i częsta kontrola potasu |
| Insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe | możliwe nasilenie działania hipoglikemizującego, bardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach leczenia i przy zaburzeniu czynności nerek | ściśle monitorować glikemię w pierwszym miesiącu |
Jeszcze trzy interakcje łączy ten sam skutek — obrzęk naczynioruchowy, którego ryzyko rośnie przy inhibitorach mTOR (temsyrolimus, syrolimus, ewerolimus), inhibitorach neprylizyny w rodzaju sakubitrylu oraz wildagliptynie. Środki do znieczulenia ogólnego nasilają działanie przeciwnadciśnieniowe aż do niedociśnienia, leki cytotoksyczne i glikokortykosteroidy działające ogólnoustrojowo zwiększają ryzyko leukopenii, a u pacjentów otrzymujących sole złota w iniekcjach rzadko opisywano reakcje przypominające działanie azotanów: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie. Z azotanami, propranololem, digoksyną i hydrochlorotiazydem istotnych interakcji nie stwierdzono.
Ciąża i karmienie piersią
Ciąża i karmienie piersią stoją wprost na liście przeciwwskazań — to nie zalecenie, lecz zakaz. Powód tkwi w mechanizmie: lek działa na układ renina-angiotensyna, a ten u płodu odpowiada za rozwój nerek i objętość wód płodowych.
Praktyczny wniosek dla kobiet w wieku rozrodczym jest prosty: o planowanej ciąży trzeba uprzedzić lekarza zawczasu, by zdążył dobrać inny lek na ciśnienie. Jeśli ciąża ujawni się w trakcie leczenia, lizynopryl się odstawia.
Działania niepożądane
Często występują zawroty i bóle głowy, objawy ortostatyczne z obniżeniem ciśnienia, kaszel, biegunka i wymioty, zaburzenia czynności nerek. Niezbyt często notuje się zaburzenia nastroju, parestezje, zaburzenia smaku i snu, kołatanie serca, tachykardię, objaw Raynauda, zapalenie błony śluzowej nosa, nudności, ból brzucha, niestrawność, wysypkę, świąd, impotencję, zmęczenie i osłabienie. Osobnym wierszem stoją zawał serca i incydent naczyniowo-mózgowy, prawdopodobnie wtórne do nadmiernego obniżenia ciśnienia u pacjentów z grupy dużego ryzyka — przypomnienie, po co w rozdziale o dawkach tyle zastrzeżeń o stopniowości.
Reakcje rzadkie i bardzo rzadkie dotyczą głównie krwi, skóry i wątroby. Rzadko — zmniejszenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu, dezorientacja, suchość błony śluzowej jamy ustnej, pokrzywka, łysienie, obrzęk naczynioruchowy, mocznica, ostra niewydolność nerek, ginekomastia. Bardzo rzadko — zahamowanie czynności szpiku, niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenia, agranulocytoza, niedokrwistość hemolityczna, powiększenie węzłów chłonnych, choroby autoimmunologiczne, hipoglikemia, skurcz oskrzeli, zapalenie trzustki, obrzęk naczynioruchowy jelit, zapalenie i niewydolność wątroby z żółtaczką, pęcherzyca, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, zespół Stevensa-Johnsona, skąpomocz lub bezmocz. Z nieznaną częstością opisano zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego, dnę, depresję, udar, dławicę piersiową i zaburzenia rytmu serca.
Przedawkowanie
Rozdział jest krótki, bo mechanizm przedawkowania wynika wprost z mechanizmu działania: najbardziej prawdopodobnym objawem jest nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego i spowodowane tym zaburzenia.
Leczenie odpowiada przyczynie. Przy spadku ciśnienia podaje się we wlewie dożylnym 0,9% roztwór chlorku sodu; korzystne może okazać się zastosowanie angiotensyny II. Jest też możliwość, której nie ma wiele leków: lizynopryl można usunąć z krwi za pomocą hemodializy — ta sama właściwość, przez którą dializowanym dawkę dobową podaje się już po zabiegu.
Jak otrzymać receptę na Lisinoratio 20 — (IR) online
Lizynopryl należy do leków, w których dawka mówi o rozpoznaniu więcej niż nazwa: 10 mg przy zwykłym nadciśnieniu, 2,5 mg przy niewydolności serca lub nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym, 5 mg w pierwszej dobie zawału. Dlatego lekarzowi ważne jest nie to, że potrzebujesz „leku na ciśnienie", lecz po co dokładnie. Na stronie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę: kod przychodzi wiadomością, a na jego podstawie tabletki wyda każda polska apteka.
Ankietę zacznij od wskazania: nadciśnienie, niewydolność serca, stan po zawale czy nefropatia cukrzycowa — od tego zależy cały schemat. Podaj ostatnie pomiary ciśnienia oraz kreatyninę lub klirens kreatyniny: skala nerkowa jest tu osobna, a przy klirensie poniżej 10 ml/min dawka spada do 2,5 mg. Koniecznie poinformuj, czy kiedykolwiek wystąpił u ciebie obrzęk naczynioruchowy — zwłaszcza na inhibitorach ACE — i czy w rodzinie występuje obrzęk wrodzony: to bezpośrednie przeciwwskazanie. Osobno wymień leki moczopędne, suplementy potasu i zamienniki soli, lit, regularnie przyjmowane NLPZ, a także aliskiren i sakubitryl z walsartanem — te są z lizynoprylem niezgodne. Przy cukrzycy podaj, czym się leczysz: w pierwszym miesiącu możliwe jest nasilenie hipoglikemii. I powiedz o ciąży lub jej planowaniu — w ciąży lek jest zakazany.
