Lamitrin®: skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka zawiera 25 mg, 50 mg lub 100 mg lamotryginy. Jedna tabletka do przygotowania zawiesiny, oznaczona literą S, zawiera 2 mg, 5 mg, 25 mg, 100 mg lub 250 mg. Taki zestaw mocy nie służy wygodzie: leczenie zawsze zaczyna się od bardzo małych dawek i zwiększa je tygodniami.
Zwykłe tabletki połyka się w całości, nie żując ich ani nie rozgryzając. Tabletki S można połknąć po rozgryzieniu albo w całości, popijając wodą, lub rozpuścić: dodać niewiele wody — co najmniej tyle, aby pokryła całą tabletkę — i wypić powstałą zawiesinę.
Jak działa Lamitrin®
Lamotrygina jest zależnym od różnicy potencjałów blokerem kanałów sodowych, dzięki czemu hamuje powtarzające się z wysoką częstotliwością wyładowania potencjałów czynnościowych neuronów. Lek hamuje nadmierne uwalnianie glutaminianu — aminokwasu odgrywającego kluczową rolę w powstawaniu napadów padaczkowych — i tym samym blokuje powstawanie potencjałów czynnościowych wywołanych przez glutaminian.
Lamotrygina jest szybko i całkowicie wchłaniana z przewodu pokarmowego bez znaczącego efektu pierwszego przejścia; maksymalne stężenie w surowicy występuje po około 2,5 godziny, a wiązanie z białkami osocza wynosi około 55%. Za metabolizm odpowiadają UDP-glukuronylotransferazy, a lek w niewielkim stopniu indukuje własny metabolizm proporcjonalnie do dawki. Eliminacja odbywa się głównie przez przemiany do pochodnych glukuronidowych, które następnie wydalane są z moczem: w postaci niezmienionej z moczem wydala się mniej niż 10% leku, a z kałem 2%. Brak dowodów, by lamotrygina wpływała na farmakokinetykę innych leków przeciwpadaczkowych, a interakcje z lekami metabolizowanymi przy udziale cytochromu P-450 są mało prawdopodobne.
Wskazania
Pierwszy obszar zastosowania to padaczka. U dorosłych i młodzieży w wieku 13 lat i powyżej jest to leczenie skojarzone lub monoterapia napadów częściowych i uogólnionych, w tym toniczno-klonicznych, a także napadów związanych z zespołem Lennoxa-Gastauta: tu lek stosuje się w leczeniu skojarzonym, ale może też być pierwszym lekiem przeciwpadaczkowym włączanym do leczenia tego zespołu.
Pozostałe wskazania różnią się wiekiem i charakterem zaburzenia.
- u dzieci i młodzieży w wieku 2–12 lat lek dołącza się do innych leków przeciwpadaczkowych przy napadach częściowych i uogólnionych, w tym toniczno-klonicznych, a także przy napadach na tle zespołu Lennoxa-Gastauta;
- u dzieci i młodzieży w wieku 2–12 lat — monoterapia typowych napadów nieświadomości;
- u dorosłych w wieku 18 lat i powyżej — zapobieganie epizodom depresji u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi typu I, u których występują głównie epizody depresji; lek nie jest wskazany w doraźnym leczeniu epizodów manii ani depresji.
Sposób stosowania i dawkowanie
Całe dawkowanie lamotryginy podporządkowane jest jednemu względowi: ryzyku ciężkiej wysypki związanemu z dużymi dawkami początkowymi i ze zbyt szybkim zwiększaniem. Dlatego zalecanych dawek — początkowej i w okresie zwiększania — nie wolno przekraczać. Schemat zależy od tego, co pacjent przyjmuje jednocześnie: walproinian hamuje glukuronidację lamotryginy i niemal dwukrotnie wydłuża jej okres półtrwania, a fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, prymidon, ryfampicyna i lopinawir z rytonawirem ją przyspieszają.
| Schemat | Dawki według tygodni |
| Padaczka, monoterapia, od 13 lat | tygodnie 1–2: 25 mg na dobę; tygodnie 3–4: 50 mg; dawka podtrzymująca 100–200 mg na dobę, krok nie większy niż 50–100 mg co 1–2 tygodnie; u części pacjentów konieczne było 500 mg na dobę |
| Padaczka, z walproinianem | tygodnie 1–2: 12,5 mg na dobę, czyli 25 mg co drugi dzień; tygodnie 3–4: 25 mg na dobę; dawka podtrzymująca 100–200 mg na dobę, krok nie większy niż 25–50 mg co 1–2 tygodnie |
| Padaczka, bez walproinianu, ale z induktorami glukuronidacji | tygodnie 1–2: 50 mg na dobę; tygodnie 3–4: 100 mg na dobę w dwóch dawkach; dawka podtrzymująca 200–400 mg na dobę w dwóch dawkach, krok nie większy niż 100 mg; u części pacjentów konieczne było 700 mg na dobę |
| Padaczka, bez walproinianu i bez induktorów | tygodnie 1–2: 25 mg na dobę; tygodnie 3–4: 50 mg na dobę; dawka podtrzymująca 100–200 mg na dobę, krok nie większy niż 50–100 mg |
| Zaburzenia dwubiegunowe, monoterapia albo bez walproinianu i bez induktorów | tygodnie 1–2: 25 mg; tygodnie 3–4: 50 mg; tydzień 5: 100 mg; docelowa dawka w 6. tygodniu — 200 mg na dobę; w badaniach stosowano 100–400 mg |
| Zaburzenia dwubiegunowe, z walproinianem | tygodnie 1–2: 12,5 mg; tygodnie 3–4: 25 mg; tydzień 5: 50 mg; docelowa dawka w 6. tygodniu — 100 mg na dobę, maksymalnie 200 mg zależnie od odpowiedzi klinicznej |
| Zaburzenia dwubiegunowe, z induktorami glukuronidacji | tygodnie 1–2: 50 mg; tygodnie 3–4: 100 mg; tydzień 5: 200 mg; docelowa dawka w 6. tygodniu — 300 mg na dobę, w razie potrzeby 400 mg w 7. tygodniu, w dwóch dawkach |
U dzieci w wieku 2–12 lat dawki przelicza się na kilogram masy ciała: w monoterapii napadów nieświadomości tygodnie 1–2 po 0,3 mg/kg na dobę, tygodnie 3–4 po 0,6 mg/kg, dawka podtrzymująca 1–10 mg/kg; z walproinianem — 0,15 i 0,3 mg/kg z dawką podtrzymującą 1–5 mg/kg i maksimum 200 mg na dobę; z induktorami — 0,6 i 1,2 mg/kg z dawką podtrzymującą 5–15 mg/kg i maksimum 400 mg na dobę. Masę ciała dziecka kontroluje się i przy jej zmianie dawkę przelicza, a dzieci w wieku 2–6 lat częściej wymagają dawek z górnej części przedziału. Przy umiarkowanej niewydolności wątroby stopnia B według Child-Pugh dawki zmniejsza się o około 50%, przy ciężkiej stopnia C — o 75%; przy niewydolności nerek potrzebna jest ostrożność, a powyżej 65 lat korekta nie jest konieczna. Jeśli obliczona dawka nie odpowiada liczbie całych tabletek, podaje się dawkę odpowiadającą mniejszej ich liczbie.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu. Nie stosować u dzieci poniżej 2 lat.
Do tej krótkiej listy przylega ważna zasada wznawiania terapii. Jeśli pacjent z jakiejkolwiek przyczyny przerwał przyjmowanie, potrzebę stopniowego zwiększania dawki ocenia się na nowo: im dłuższa przerwa, tym uważniej podchodzi się do zwiększania, a jeśli od ostatniej dawki minęło więcej niż pięć okresów półtrwania, schemat zwiększania przechodzi się od początku. Wznawiania leczenia u pacjentów, którzy wcześniej przerwali je z powodu wysypki, nie zaleca się — poza przypadkami, gdy potencjalna korzyść wyraźnie przeważa nad ryzykiem.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Nagłe odstawienie leku może spowodować nawrót napadów padaczkowych, dlatego odstawia się go stopniowo, przez co najmniej 2 tygodnie. Ostrożność potrzebna jest u pacjentów w krańcowym stadium niewydolności nerek: należy u nich oczekiwać kumulacji metabolitu glukuronidowego.
- ciężkie napady padaczkowe, w tym stan padaczkowy, mogą prowadzić do rozpadu mięśni poprzecznie prążkowanych, niewydolności wielonarządowej i uogólnionego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, czasami do zejścia śmiertelnego;
- wysypka może być jednym z elementów zespołu nadwrażliwości, który obejmuje gorączkę, limfadenopatię, obrzęk twarzy oraz odchylenia w wynikach badań krwi i czynności wątroby; wczesne jego objawy — gorączka i limfadenopatia — mogą występować bez wyraźnej wysypki skórnej;
- przy odstawieniu jednocześnie stosowanych leków przeciwpadaczkowych lub przy dołączeniu nowych leków do schematu z lamotryginą uwzględnia się możliwy wpływ tego na farmakokinetykę lamotryginy;
- w zaburzeniach dwubiegunowych badania kliniczne nie wykazały zwiększenia częstości, stopnia nasilenia ani liczby działań niepożądanych po nagłym odstawieniu leku.
Osobnej uwagi wymagają hormonalne środki antykoncepcyjne. U kobiet przyjmujących podtrzymujące dawki lamotryginy bez induktorów glukuronidacji rozpoczęcie antykoncepcji zwykle wymaga zwiększenia dawki o 50–100 mg na dobę co tydzień, a jej przerwanie — zmniejszenia, często o połowę, o 50–100 mg tygodniowo w ciągu 3 tygodni i nie więcej niż o 25% dawki tygodniowej. Przy schemacie z tygodniową przerwą na preparat bez substancji czynnej stężenie lamotryginy kontroluje się w trzecim tygodniu przyjmowania tabletek aktywnych, czyli w 15.–21. dniu cyklu. Jeśli antykoncepcję rozpoczęto na tle induktorów, korekta może nie być potrzebna, a jako pierwszy wybór warto rozważyć antykoncepcję bez tygodniowej przerwy.
Interakcje z innymi lekami
Wszystkie istotne interakcje lamotryginy sprowadzają się do szybkości jej glukuronidacji i właśnie dlatego wyznaczają schemat dawkowania, a nie tylko wymagają obserwacji.
- leki przeciwpadaczkowe uaktywniające enzymy mikrosomalne w wątrobie — fenytoina, karbamazepina, fenobarbital i prymidon — przyspieszają metabolizm lamotryginy;
- walproinian konkuruje z lamotryginą o enzymy metabolizujące w wątrobie, zwalnia jej metabolizm i niemal dwukrotnie wydłuża okres półtrwania;
- istnieją doniesienia o zawrotach głowy, ataksji, podwójnym widzeniu, zaburzeniach ostrości wzroku i nudnościach u pacjentów przyjmujących dotychczas karbamazepinę, którym dodano do leczenia lamotryginę;
- włączenie lamotryginy do istniejącej terapii atazanawirem z rytonawirem lub lopinawirem z rytonawirem nie wymaga zmiany schematu zwiększania dawki, ale u pacjentów na dawkach podtrzymujących bez induktorów glukuronidacji dawkę być może trzeba będzie zwiększyć przy dodaniu tych leków i zmniejszyć przy ich odstawieniu — stężenie lamotryginy w osoczu kontroluje się przed zmianą i w ciągu 2 tygodni po niej.
Praktyczny wniosek jest prosty: każda zmiana terapii towarzyszącej u pacjenta na lamotryginie to powód do przeliczenia dawki, a nie do kontynuowania dotychczasowej. Dotyczy to zarówno dołączenia leku, jak i jego odstawienia: schemat zwiększania i dawka podtrzymująca różnią się kilkakrotnie w zależności od tego, co przyjmowane jest razem.
Ciąża i karmienie piersią
Lek należy do kategorii C. Stosować go w ciąży i w okresie laktacji można jedynie wtedy, gdy korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu.
W praktyce oznacza to, że decyzję podejmuje lekarz, ważąc kontrolę napadów i ryzyko: w padaczce niekontrolowane napady same w sobie są niebezpieczne i dla matki, i dla płodu. Dlatego leczenia nie przerywa się samodzielnie, a planowaną ciążę omawia z lekarzem zawczasu — tym bardziej że dawka lamotryginy jest powiązana z terapią towarzyszącą i z przyjmowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych.
Działania niepożądane
Najczęściej notowano bóle głowy, zmęczenie, wysypkę, nudności, zawroty głowy, senność i bezsenność. Gdy lamotryginę stosowano w leczeniu skojarzonym, obserwowano podwójne i nieostre widzenie, zapalenie spojówek, zawroty głowy, senność, bóle głowy, uczucie zmęczenia, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego — wymioty i biegunkę — a także drażliwość i agresywność, pobudzenie, splątanie oraz omamy.
- bardzo rzadko: zespół rzekomotoczniowy oraz przypadki wysypki o ciężkim przebiegu, stanowiącej potencjalne zagrożenie życia, w tym zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna martwica naskórka, czyli zespół Lyella;
- zespół nadwrażliwości z wysypką wykazuje różny stopień nasilenia zmian klinicznych i może niekiedy prowadzić do uogólnionego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego oraz niewydolności wielonarządowej;
- zmiany hematologiczne: neutropenia, leukopenia, niedokrwistość, trombocytopenia, pancytopenia, a w bardzo rzadkich przypadkach niedokrwistość aplastyczna i agranulocytoza;
- zaburzenia ruchowe: tiki, chwiejny chód, ataksja, oczopląs, drżenie; w rzadkich przypadkach możliwy jest wzrost laboratoryjnych wskaźników wydolności wątroby.
Osobno warta uwagi jest historia z zaburzeniami pozapiramidowymi. W niektórych przypadkach lek może nasilać objawy parkinsonizmu u pacjentów z wcześniej rozpoznaną chorobą Parkinsona, a w bardzo rzadkich przypadkach wywoływać objawy pozapiramidowe, w tym choreoatetotyczne, u pacjentów bez współistniejącego schorzenia układu pozapiramidowego.
Przedawkowanie
Objawy przedawkowania to oczopląs, ataksja, zaburzenia świadomości i śpiączka. Leczenie jest objawowe: swoistego antidotum lamotrygina nie ma.
Rozdział jest krótki, ale ma praktyczne przedłużenie. Znacznie częściej niż jednorazowe przedawkowanie zdarza się inna sytuacja: pacjent z własnej inicjatywy przyspiesza zwiększanie dawki, chcąc szybciej uzyskać efekt. Właśnie z tym — z przekroczeniem dawki początkowej i zbyt szybkim zwiększaniem — wiąże się ryzyko ciężkiej wysypki, dlatego od rozpisanego na tygodnie schematu nie wolno odstępować.
Jak uzyskać receptę na Lamitrin® online
Lek wydawany jest na receptę, a rozmowę z lekarzem wyznaczają dwa pytania: dla którego wskazania przepisywana jest lamotrygina — padaczki czy zapobiegania epizodom depresji w zaburzeniach dwubiegunowych typu I — oraz co pacjent przyjmuje jednocześnie. Drugie pytanie nie jest formalnością: od niego zależy cały schemat zwiększania, a dawki początkowe w różnych wariantach różnią się czterokrotnie.
Dlatego na konsultację warto przygotować pełną listę leków — zwłaszcza walproinianu, karbamazepiny, fenytoiny, fenobarbitalu, prymidonu, ryfampicyny i połączeń z rytonawirem — a kobietom informacje o antykoncepcji hormonalnej i jej schemacie. Osobno informuje się o chorobach wątroby i nerek z wynikami badań, o przebytych reakcjach na leki przeciwpadaczkowe, a zwłaszcza o jakiejkolwiek wysypce po lamotryginie, o chorobie Parkinsona, o ciąży i jej planowaniu. Lekarz na konsultacji online oceni te okoliczności i przy braku przeciwwskazań wystawi e-receptę.
