Lamitrin®: composición y forma farmacéutica
Un comprimido contiene 25 mg, 50 mg o 100 mg de lamotrigina. Un comprimido para preparar suspensión, marcado con la letra S, contiene 2 mg, 5 mg, 25 mg, 100 mg o 250 mg. Ese abanico de concentraciones no responde a la comodidad: el tratamiento siempre empieza con dosis muy bajas y se sube a lo largo de semanas.
Los comprimidos normales se tragan enteros, sin masticarlos ni partirlos con los dientes. Los comprimidos S pueden tragarse tras masticarlos o enteros con agua, o bien disolverse: se añade un poco de agua — al menos la suficiente para cubrir todo el comprimido — y se bebe la suspensión resultante.
Cómo actúa Lamitrin®
La lamotrigina es un bloqueante de los canales de sodio dependiente de voltaje, gracias a lo cual frena las descargas de potenciales de acción neuronales que se repiten a alta frecuencia. El medicamento inhibe la liberación excesiva de glutamato — el aminoácido que desempeña un papel clave en la aparición de las crisis epilépticas — y con ello bloquea la generación de potenciales de acción provocados por el glutamato.
La lamotrigina se absorbe rápida y completamente en el tubo digestivo sin un efecto de primer paso significativo; la concentración sérica máxima se alcanza a las 2,5 horas aproximadamente y la unión a proteínas plasmáticas ronda el 55%. Del metabolismo se ocupan las UDP-glucuronosiltransferasas, y el medicamento induce en pequeña medida su propio metabolismo de forma proporcional a la dosis. La eliminación se produce sobre todo por transformación en derivados glucurónidos que después se excretan con la orina: sin transformar se elimina por la orina menos del 10% del fármaco y con las heces un 2%. No hay pruebas de que la lamotrigina influya en la farmacocinética de otros antiepilépticos, y las interacciones con medicamentos metabolizados por el citocromo P-450 son poco probables.
Indicaciones
El primer campo de uso es la epilepsia. En adultos y adolescentes desde los 13 años se trata del tratamiento combinado o la monoterapia de las crisis parciales y generalizadas, incluidas las tonicoclónicas, así como de las crisis asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut: aquí el medicamento se emplea dentro del tratamiento combinado, aunque puede ser también el primer antiepiléptico que se incorpora al tratamiento de ese síndrome.
Las demás indicaciones se distinguen por la edad y por el tipo de trastorno.
- en niños y adolescentes de 2 a 12 años el medicamento se añade a otros antiepilépticos en las crisis parciales y generalizadas, tonicoclónicas incluidas, y también en las crisis asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut;
- en niños y adolescentes de 2 a 12 años, monoterapia de las ausencias típicas;
- en adultos desde los 18 años, prevención de los episodios de depresión en pacientes con trastorno afectivo bipolar de tipo I en los que predominan los episodios depresivos; el medicamento no está indicado para el tratamiento urgente de los episodios de manía o de depresión.
Modo de empleo y dosificación
Toda la dosificación de la lamotrigina obedece a una sola consideración: el riesgo de exantema grave asociado a dosis iniciales altas y a un escalado demasiado rápido. Por eso las dosis recomendadas — la inicial y las del periodo de aumento — no deben superarse. La pauta depende de lo que el paciente tome a la vez: el valproato inhibe la glucuronidación de la lamotrigina y casi duplica su semivida, mientras que la fenitoína, la carbamazepina, el fenobarbital, la primidona, la rifampicina y lopinavir con ritonavir la aceleran.
| Pauta | Dosis por semanas |
| Epilepsia, monoterapia, desde los 13 años | semanas 1–2: 25 mg al día; semanas 3–4: 50 mg; dosis de mantenimiento 100–200 mg al día, con incrementos no mayores de 50–100 mg cada 1–2 semanas; algunos pacientes necesitaron 500 mg al día |
| Epilepsia, con valproato | semanas 1–2: 12,5 mg al día, es decir 25 mg en días alternos; semanas 3–4: 25 mg al día; mantenimiento 100–200 mg al día, con incrementos no mayores de 25–50 mg cada 1–2 semanas |
| Epilepsia, sin valproato pero con inductores de la glucuronidación | semanas 1–2: 50 mg al día; semanas 3–4: 100 mg al día en dos tomas; mantenimiento 200–400 mg al día en dos tomas, con incrementos no mayores de 100 mg; algunos pacientes necesitaron 700 mg al día |
| Epilepsia, sin valproato y sin inductores | semanas 1–2: 25 mg al día; semanas 3–4: 50 mg al día; mantenimiento 100–200 mg al día, con incrementos no mayores de 50–100 mg |
| Trastorno bipolar, monoterapia o sin valproato y sin inductores | semanas 1–2: 25 mg; semanas 3–4: 50 mg; semana 5: 100 mg; dosis objetivo en la semana 6: 200 mg al día; en los ensayos se emplearon 100–400 mg |
| Trastorno bipolar, con valproato | semanas 1–2: 12,5 mg; semanas 3–4: 25 mg; semana 5: 50 mg; dosis objetivo en la semana 6: 100 mg al día, con un máximo de 200 mg según la respuesta clínica |
| Trastorno bipolar, con inductores de la glucuronidación | semanas 1–2: 50 mg; semanas 3–4: 100 mg; semana 5: 200 mg; dosis objetivo en la semana 6: 300 mg al día y, si hace falta, 400 mg en la semana 7, en dos tomas |
En niños de 2 a 12 años las dosis se calculan por kilogramo de peso: en la monoterapia de las ausencias, semanas 1–2 a 0,3 mg/kg al día, semanas 3–4 a 0,6 mg/kg y mantenimiento de 1–10 mg/kg; con valproato, 0,15 y 0,3 mg/kg con mantenimiento de 1–5 mg/kg y un máximo de 200 mg al día; con inductores, 0,6 y 1,2 mg/kg con mantenimiento de 5–15 mg/kg y un máximo de 400 mg al día. El peso del niño se controla y, si cambia, la dosis se recalcula; los niños de 2 a 6 años suelen necesitar dosis de la parte alta del intervalo. En la insuficiencia hepática moderada de grado B de Child-Pugh las dosis se reducen en torno al 50%, y en la grave de grado C, un 75%; en la insuficiencia renal se requiere precaución, y por encima de los 65 años no hace falta ajuste. Si la dosis calculada no corresponde a un número entero de comprimidos, se administra la dosis correspondiente al número menor.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los componentes del preparado. No usar en niños menores de 2 años.
A esta lista tan breve se suma una regla importante para reanudar el tratamiento. Si el paciente lo interrumpió por cualquier motivo, se vuelve a valorar la necesidad de un escalado gradual: cuanto más larga sea la interrupción, con más cuidado se aborda el aumento y, si desde la última dosis han pasado más de cinco semividas, se repite el esquema de escalado desde el principio. Reanudar el tratamiento en pacientes que lo interrumpieron antes por un exantema no se recomienda, salvo cuando el beneficio potencial supere claramente al riesgo.
Advertencias especiales y precauciones
La retirada brusca del medicamento puede provocar la reaparición de las crisis epilépticas, por lo que se retira de forma gradual, a lo largo de al menos 2 semanas. Hace falta precaución en los pacientes en fase terminal de insuficiencia renal: cabe esperar en ellos la acumulación del metabolito glucurónido.
- las crisis epilépticas graves, incluido el estado epiléptico, pueden llevar a la destrucción del músculo estriado, a fallo multiorgánico y a coagulación intravascular diseminada, a veces con desenlace mortal;
- el exantema puede ser uno de los elementos del síndrome de hipersensibilidad, que incluye fiebre, linfadenopatía, edema facial y alteraciones en los análisis de sangre y de la función hepática; sus signos precoces — fiebre y linfadenopatía — pueden aparecer sin un exantema cutáneo evidente;
- al retirar antiepilépticos administrados a la vez o al añadir nuevos medicamentos a una pauta con lamotrigina se tiene en cuenta la posible influencia de ello sobre la farmacocinética de la lamotrigina;
- en el trastorno bipolar los ensayos clínicos no mostraron un aumento de la frecuencia, la gravedad ni el número de reacciones adversas tras la retirada brusca del medicamento.
Atención aparte merecen los anticonceptivos hormonales. En mujeres con dosis de mantenimiento de lamotrigina y sin inductores de la glucuronidación, iniciar un anticonceptivo suele exigir subir la dosis en 50–100 mg al día cada semana, y suspenderlo, bajarla, a menudo a la mitad, en 50–100 mg por semana a lo largo de 3 semanas y no más del 25% de la dosis semanal. Con una pauta que incluya una semana de preparado sin principio activo, la concentración de lamotrigina se controla en la tercera semana de comprimidos activos, es decir, entre los días 15 y 21 del ciclo. Si la anticoncepción se inicia con inductores de por medio, puede no hacer falta ajuste, y como primera opción conviene plantear una anticoncepción sin semana de descanso.
Interacción con otros medicamentos
Todas las interacciones relevantes de la lamotrigina se reducen a la velocidad de su glucuronidación, y por eso determinan la pauta de dosificación en lugar de limitarse a exigir vigilancia.
- los antiepilépticos que activan las enzimas microsomales hepáticas — fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y primidona — aceleran el metabolismo de la lamotrigina;
- el valproato compite con la lamotrigina por las enzimas metabolizadoras del hígado, frena su metabolismo y casi duplica su semivida;
- hay notificaciones de mareo, ataxia, visión doble, alteraciones de la agudeza visual y náuseas en pacientes que venían tomando carbamazepina y a los que se añadió lamotrigina;
- incorporar lamotrigina a un tratamiento existente con atazanavir y ritonavir o con lopinavir y ritonavir no obliga a cambiar el esquema de escalado, pero en pacientes con dosis de mantenimiento y sin inductores de la glucuronidación puede ser necesario subir la dosis al añadir esos fármacos y bajarla al retirarlos: la concentración plasmática de lamotrigina se controla antes del cambio y durante las 2 semanas siguientes.
La consecuencia práctica es sencilla: cualquier cambio del tratamiento concomitante en un paciente con lamotrigina obliga a recalcular la dosis en lugar de mantener la anterior. Vale tanto para añadir un medicamento como para retirarlo: el esquema de escalado y la dosis de mantenimiento difieren varias veces según lo que se tome junto con ella.
Embarazo y lactancia
El medicamento pertenece a la categoría C. Emplearlo durante el embarazo y la lactancia solo es posible cuando el beneficio para la madre supere la amenaza potencial para el feto.
En la práctica esto significa que la decisión la toma el médico sopesando el control de las crisis y los riesgos: en la epilepsia, las crisis no controladas son en sí mismas peligrosas tanto para la madre como para el feto. Por eso el tratamiento no se interrumpe por cuenta propia y el embarazo planificado se comenta con el médico de antemano, tanto más cuanto que la dosis de lamotrigina está ligada al tratamiento concomitante y al uso de anticonceptivos hormonales.
Reacciones adversas
Lo más frecuente fueron cefalea, cansancio, exantema, náuseas, mareo, somnolencia e insomnio. Cuando la lamotrigina se empleó en tratamiento combinado se observaron visión doble y borrosa, conjuntivitis, mareo, somnolencia, cefalea, sensación de fatiga, trastornos digestivos — vómitos y diarrea — y también irritabilidad y agresividad, agitación, confusión y alucinaciones.
- muy raros: síndrome pseudolúpico y casos de exantema grave que supone una amenaza potencial para la vida, incluidos el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, es decir, el síndrome de Lyell;
- el síndrome de hipersensibilidad con exantema varía en la intensidad de los cambios clínicos y en ocasiones puede llevar a coagulación intravascular diseminada y a fallo multiorgánico;
- alteraciones hematológicas: neutropenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia y, en casos muy raros, anemia aplásica y agranulocitosis;
- trastornos del movimiento: tics, marcha inestable, ataxia, nistagmo, temblor; en casos raros es posible un aumento de los parámetros analíticos de la función hepática.
Mención aparte merece la historia de los trastornos extrapiramidales. En algunos casos el medicamento puede agravar los síntomas de parkinsonismo en pacientes con enfermedad de Parkinson ya diagnosticada y, en casos muy raros, provocar síntomas extrapiramidales, incluidos los coreoatetósicos, en pacientes sin enfermedad extrapiramidal concomitante.
Sobredosis
Los síntomas de sobredosis son nistagmo, ataxia, alteraciones de la consciencia y coma. El tratamiento es sintomático: la lamotrigina no tiene antídoto específico.
El apartado es breve, pero tiene una continuación práctica. Mucho más a menudo que una sobredosis puntual se da otra situación: el paciente acelera por su cuenta el escalado de la dosis con la intención de obtener antes el efecto. Precisamente con eso — con superar la dosis inicial y subirla demasiado deprisa — se asocia el riesgo de exantema grave, de modo que no se puede desviarse del esquema semana a semana.
Cómo conseguir la receta de Lamitrin® en línea
El medicamento se dispensa con receta, y la conversación con el médico la marcan dos preguntas: para qué indicación se prescribe la lamotrigina — epilepsia o prevención de episodios depresivos en el trastorno bipolar de tipo I — y qué toma el paciente a la vez. La segunda no es una formalidad: de ella depende todo el esquema de escalado, y las dosis iniciales difieren cuatro veces entre variantes.
Por eso conviene preparar para la consulta la lista completa de medicamentos — sobre todo valproato, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, rifampicina y combinaciones con ritonavir — y, en el caso de las mujeres, los datos sobre anticoncepción hormonal y su pauta. Aparte se informa de las enfermedades hepáticas y renales con los análisis, de reacciones previas a antiepilépticos y en especial de cualquier exantema con lamotrigina, de la enfermedad de Parkinson y del embarazo o su planificación. El médico valorará estas circunstancias en la consulta en línea y, si no hay contraindicaciones, emitirá la receta electrónica.
