Lamitrin®: состав и лекарственная форма
Одна таблетка содержит 25 мг, 50 мг или 100 мг ламотриджина. Одна таблетка для приготовления суспензии, обозначенная буквой S, содержит 2 мг, 5 мг, 25 мг, 100 мг или 250 мг. Такой набор дозировок нужен не для удобства, а потому что лечение всегда начинают с очень малых доз и наращивают их неделями.
Обычные таблетки глотают целиком, не разжёвывая и не раскусывая. Таблетки S можно проглотить после разжёвывания или целиком, запив водой, либо растворить: добавить немного воды — по меньшей мере столько, чтобы она покрыла всю таблетку, — и выпить получившуюся суспензию.
Как действует Lamitrin®
Ламотриджин — зависимый от разности потенциалов блокатор натриевых каналов, благодаря чему он тормозит повторяющиеся с высокой частотой разряды потенциалов действия нейронов. Препарат подавляет избыточное высвобождение глутамата — аминокислоты, играющей ключевую роль в возникновении эпилептических приступов, — и тем самым блокирует возникновение вызванных глутаматом потенциалов действия.
Ламотриджин быстро и полностью всасывается из пищеварительного тракта без значимого эффекта первого прохождения; максимальная концентрация в сыворотке достигается примерно через 2,5 часа, связывание с белками плазмы — около 55%. За метаболизм отвечают УДФ-глюкуронилтрансферазы, и препарат в небольшой степени индуцирует собственный метаболизм пропорционально дозе. Выведение идёт главным образом через превращение в глюкурониды, которые затем выводятся с мочой: в неизменённом виде с мочой выводится менее 10% препарата, с калом — 2%. Данных о влиянии ламотриджина на фармакокинетику других противоэпилептических средств нет, а взаимодействия с препаратами, идущими через цитохром P-450, маловероятны.
Показания
Первая область применения — эпилепсия. У взрослых и подростков от 13 лет это комбинированное лечение или монотерапия парциальных и генерализованных приступов, включая тонико-клонические, а также приступов, связанных с синдромом Леннокса — Гасто: здесь препарат применяют в составе комбинированного лечения, но он может быть и первым противоэпилептическим средством, включаемым в терапию этого синдрома.
Остальные показания различаются по возрасту и по характеру расстройства.
- у детей и подростков 2–12 лет препарат добавляют к другим противоэпилептическим средствам при парциальных и генерализованных приступах, тонико-клонических в том числе, а также при приступах на фоне синдрома Леннокса — Гасто;
- у детей и подростков 2–12 лет — монотерапия типичных абсансов;
- у взрослых от 18 лет — предупреждение эпизодов депрессии у пациентов с биполярным аффективным расстройством I типа, у которых преобладают депрессивные эпизоды; препарат не показан для экстренного лечения эпизодов мании или депрессии.
Способ применения и дозировка
Всё дозирование ламотриджина подчинено одному соображению: риску тяжёлой сыпи, связанному с большими стартовыми дозами и со слишком быстрым наращиванием. Поэтому рекомендованные дозы — начальную и на этапе повышения — превышать нельзя. Схема зависит от того, что пациент принимает одновременно: вальпроат тормозит глюкуронидацию ламотриджина и почти вдвое удлиняет период его полувыведения, а фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, примидон, рифампицин и лопинавир с ритонавиром её ускоряют.
| Схема | Дозы по неделям |
| Эпилепсия, монотерапия, от 13 лет | недели 1–2: 25 мг в сутки; недели 3–4: 50 мг; поддерживающая 100–200 мг в сутки, шаг не более 50–100 мг каждые 1–2 недели; отдельным пациентам требовалось 500 мг в сутки |
| Эпилепсия, с вальпроатом | недели 1–2: 12,5 мг в сутки, то есть 25 мг через день; недели 3–4: 25 мг в сутки; поддерживающая 100–200 мг в сутки, шаг не более 25–50 мг каждые 1–2 недели |
| Эпилепсия, без вальпроата, но с индукторами глюкуронидации | недели 1–2: 50 мг в сутки; недели 3–4: 100 мг в сутки в два приёма; поддерживающая 200–400 мг в сутки в два приёма, шаг не более 100 мг; отдельным пациентам требовалось 700 мг в сутки |
| Эпилепсия, без вальпроата и без индукторов | недели 1–2: 25 мг в сутки; недели 3–4: 50 мг в сутки; поддерживающая 100–200 мг в сутки, шаг не более 50–100 мг |
| Биполярное расстройство, монотерапия или без вальпроата и без индукторов | недели 1–2: 25 мг; недели 3–4: 50 мг; неделя 5: 100 мг; целевая доза на 6-й неделе — 200 мг в сутки; в исследованиях применяли 100–400 мг |
| Биполярное расстройство, с вальпроатом | недели 1–2: 12,5 мг; недели 3–4: 25 мг; неделя 5: 50 мг; целевая доза на 6-й неделе — 100 мг в сутки, максимально 200 мг в зависимости от клинического ответа |
| Биполярное расстройство, с индукторами глюкуронидации | недели 1–2: 50 мг; недели 3–4: 100 мг; неделя 5: 200 мг; целевая доза на 6-й неделе — 300 мг в сутки, при необходимости 400 мг на 7-й неделе, в два приёма |
У детей 2–12 лет дозы рассчитывают на килограмм массы тела: при монотерапии абсансов недели 1–2 по 0,3 мг/кг в сутки, недели 3–4 по 0,6 мг/кг, поддерживающая 1–10 мг/кг; с вальпроатом — 0,15 и 0,3 мг/кг с поддерживающей 1–5 мг/кг и максимумом 200 мг в сутки; с индукторами — 0,6 и 1,2 мг/кг с поддерживающей 5–15 мг/кг и максимумом 400 мг в сутки. Массу тела ребёнка контролируют и при её изменении дозу пересчитывают, а детям 2–6 лет чаще требуются дозы из верхней части диапазона. При умеренной печёночной недостаточности класса B по Чайлд — Пью дозы уменьшают примерно на 50%, при тяжёлой класса C — на 75%; при почечной недостаточности нужна осторожность, а после 65 лет коррекция не требуется. Если расчётная доза не соответствует числу целых таблеток, дают дозу, отвечающую меньшему их числу.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Не применять у детей младше 2 лет.
К этому короткому списку примыкает важное правило возобновления терапии. Если пациент по какой-либо причине прервал приём, необходимость постепенного повышения дозы оценивают заново: чем длиннее перерыв, тем внимательнее подходят к наращиванию, а если с последней дозы прошло больше пяти периодов полувыведения, схему повышения проходят заново целиком. Возобновлять лечение у пациентов, ранее прервавших его из-за сыпи, не рекомендуется — за исключением случаев, когда потенциальная польза явно перевешивает риск.
Особые указания и меры предосторожности
Внезапная отмена препарата может вызвать возврат эпилептических приступов, поэтому отменяют его постепенно, не менее чем за 2 недели. Осторожность нужна у пациентов в терминальной стадии почечной недостаточности: у них следует ожидать накопления глюкуронидного метаболита.
- тяжёлые эпилептические приступы, включая эпилептический статус, могут привести к распаду поперечнополосатых мышц, полиорганной недостаточности и диссеминированному внутрисосудистому свёртыванию, иногда со смертельным исходом;
- сыпь может быть одним из элементов синдрома гиперчувствительности, который включает лихорадку, лимфаденопатию, отёк лица и отклонения в показателях крови и функции печени; ранние его признаки — лихорадка и лимфаденопатия — могут появляться и без явной кожной сыпи;
- при отмене одновременно принимаемых противоэпилептических средств или при добавлении новых препаратов к схеме с ламотриджином учитывают возможное влияние этого на фармакокинетику ламотриджина;
- при биполярном расстройстве клинические исследования не показали роста частоты, степени тяжести или числа нежелательных явлений после внезапной отмены препарата.
Отдельного внимания требуют гормональные контрацептивы. У женщин на поддерживающих дозах ламотриджина без индукторов глюкуронидации начало приёма контрацептива обычно требует увеличения дозы на 50–100 мг в сутки каждую неделю, а прекращение — её уменьшения, часто вдвое, со снижением на 50–100 мг в неделю в течение 3 недель и не более чем на 25% недельной дозы. При схеме с недельным перерывом на препарат без действующего вещества концентрацию ламотриджина контролируют на третьей неделе приёма активных таблеток, то есть на 15–21-й день цикла. Если контрацепция начата на фоне индукторов, коррекция может и не понадобиться, а первым выбором стоит рассмотреть контрацепцию без недельного перерыва.
Взаимодействие с другими препаратами
Все значимые взаимодействия ламотриджина сводятся к скорости его глюкуронидации, и именно поэтому они определяют схему дозирования, а не просто требуют наблюдения.
- противоэпилептические средства, активирующие микросомальные ферменты печени, — фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и примидон — ускоряют метаболизм ламотриджина;
- вальпроат конкурирует с ламотриджином за метаболизирующие ферменты печени, замедляет его метаболизм и почти вдвое удлиняет период полувыведения;
- есть сообщения о головокружении, атаксии, двоении в глазах, нарушениях остроты зрения и тошноте у пациентов, ранее принимавших карбамазепин, которым к лечению добавили ламотриджин;
- включение ламотриджина в существующую терапию атазанавиром с ритонавиром или лопинавиром с ритонавиром не требует менять схему наращивания, но у пациентов на поддерживающих дозах без индукторов глюкуронидации дозу, возможно, придётся увеличить при добавлении этих препаратов и уменьшить при их отмене — концентрацию ламотриджина в плазме контролируют до и в течение 2 недель после изменения.
Практическое следствие простое: любое изменение сопутствующей терапии у пациента на ламотриджине — повод пересчитать дозу, а не продолжать прежнюю. Это касается и добавления препарата, и его отмены: схема наращивания и поддерживающая доза различаются в несколько раз в зависимости от того, что принимается вместе.
Беременность и грудное вскармливание
Препарат относится к категории C. Применять его при беременности и в период лактации можно лишь тогда, когда польза для матери перевешивает потенциальную угрозу для плода.
Практически это означает, что решение принимает врач, взвешивая контроль над приступами и риски: при эпилепсии неконтролируемые приступы сами по себе опасны и для матери, и для плода. Поэтому лечение не прекращают самостоятельно, а планируемую беременность обсуждают с врачом заранее — тем более что доза ламотриджина связана с сопутствующей терапией и с приёмом гормональных контрацептивов.
Нежелательные явления
Чаще всего отмечались головная боль, утомляемость, сыпь, тошнота, головокружение, сонливость и бессонница. При комбинированном лечении наблюдали двоение и нечёткость зрения, конъюнктивит, головокружение, сонливость, головную боль, чувство усталости, нарушения со стороны пищеварительного тракта — рвоту и диарею, — а также раздражительность и агрессивность, возбуждение, спутанность сознания и галлюцинации.
- очень редко: волчаночноподобный синдром и случаи тяжёлой сыпи, представляющей потенциальную угрозу для жизни, включая синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, то есть синдром Лайелла;
- синдром гиперчувствительности с сыпью различается по степени выраженности клинических изменений и иногда может приводить к диссеминированному внутрисосудистому свёртыванию и полиорганной недостаточности;
- изменения со стороны крови: нейтропения, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения, а в очень редких случаях апластическая анемия и агранулоцитоз;
- двигательные нарушения: тики, шаткая походка, атаксия, нистагм, дрожь; в редких случаях возможен рост лабораторных показателей функции печени.
Отдельно стоит история с экстрапирамидными нарушениями. В некоторых случаях препарат может усиливать симптомы паркинсонизма у пациентов с ранее установленной болезнью Паркинсона, а в очень редких случаях — вызывать экстрапирамидные симптомы, включая хореоатетоидные, у пациентов без сопутствующего заболевания экстрапирамидной системы.
Передозировка
Симптомы передозировки — нистагм, атаксия, нарушения сознания и кома. Лечение симптоматическое: специфического антидота у ламотриджина нет.
Раздел короткий, но у него есть практическое продолжение. Гораздо чаще, чем однократная передозировка, встречается другая ситуация: пациент по своей инициативе ускоряет наращивание дозы, желая быстрее получить эффект. Именно с этим — с превышением стартовой дозы и слишком быстрым повышением — связан риск тяжёлой сыпи, поэтому отклоняться от расписанной по неделям схемы нельзя.
Как получить рецепт на Lamitrin® онлайн
Препарат отпускается по рецепту, и разговор с врачом определяют два вопроса: по какому показанию назначается ламотриджин — эпилепсия или профилактика депрессивных эпизодов при биполярном расстройстве I типа — и что пациент принимает одновременно. Второй вопрос не формальность: от него зависит вся схема наращивания, а стартовые дозы в разных вариантах различаются в четыре раза.
Поэтому к консультации стоит подготовить полный список препаратов — особенно вальпроата, карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала, примидона, рифампицина и комбинаций с ритонавиром, — а женщинам сведения о гормональной контрацепции и её схеме. Отдельно сообщают о болезнях печени и почек с анализами, о прошлых реакциях на противоэпилептические препараты и особенно о любой сыпи на ламотриджине, о болезни Паркинсона, о беременности и её планировании. Врач на онлайн-консультации оценит эти обстоятельства и при отсутствии противопоказаний выпишет электронный рецепт.
