Lamitrin®: склад і лікарська форма
Одна таблетка містить 25 мг, 50 мг або 100 мг ламотриджину. Одна таблетка для приготування суспензії, позначена літерою S, містить 2 мг, 5 мг, 25 мг, 100 мг або 250 мг. Такий набір дозувань потрібен не для зручності, а тому що лікування завжди починають із дуже малих доз і нарощують їх тижнями.
Звичайні таблетки ковтають цілими, не розжовуючи й не розкушуючи. Таблетки S можна проковтнути після розжовування або цілими, запивши водою, чи розчинити: додати трохи води — щонайменше стільки, щоб вона покрила всю таблетку, — і випити утворену суспензію.
Як діє Lamitrin®
Ламотриджин — залежний від різниці потенціалів блокатор натрієвих каналів, завдяки чому він гальмує повторювані з високою частотою розряди потенціалів дії нейронів. Препарат пригнічує надмірне вивільнення глутамату — амінокислоти, що відіграє ключову роль у виникненні епілептичних нападів, — і тим самим блокує виникнення спричинених глутаматом потенціалів дії.
Ламотриджин швидко й повністю всмоктується з травного тракту без значущого ефекту першого проходження; максимальна концентрація в сироватці досягається приблизно через 2,5 години, зв'язування з білками плазми — близько 55%. За метаболізм відповідають УДФ-глюкуронілтрансферази, і препарат незначною мірою індукує власний метаболізм пропорційно дозі. Виведення йде головним чином через перетворення на глюкуроніди, які потім виводяться із сечею: у незміненому вигляді із сечею виводиться менше 10% препарату, з калом — 2%. Даних про вплив ламотриджину на фармакокінетику інших протиепілептичних засобів немає, а взаємодії з препаратами, які йдуть через цитохром P-450, малоймовірні.
Показання
Перша сфера застосування — епілепсія. У дорослих і підлітків від 13 років це комбіноване лікування або монотерапія парціальних і генералізованих нападів, включно з тоніко-клонічними, а також нападів, пов'язаних із синдромом Леннокса — Гасто: тут препарат застосовують у складі комбінованого лікування, але він може бути й першим протиепілептичним засобом, що включається в терапію цього синдрому.
Решта показань різняться за віком і за характером розладу.
- у дітей і підлітків 2–12 років препарат додають до інших протиепілептичних засобів за парціальних і генералізованих нападів, зокрема тоніко-клонічних, а також за нападів на тлі синдрому Леннокса — Гасто;
- у дітей і підлітків 2–12 років — монотерапія типових абсансів;
- у дорослих від 18 років — запобігання епізодам депресії в пацієнтів із біполярним афективним розладом I типу, у яких переважають депресивні епізоди; препарат не показаний для екстреного лікування епізодів манії чи депресії.
Спосіб застосування та дозування
Усе дозування ламотриджину підпорядковане одному міркуванню: ризику тяжкого висипу, пов'язаному з великими стартовими дозами і зі занадто швидким нарощуванням. Тому рекомендовані дози — початкову і на етапі підвищення — перевищувати не можна. Схема залежить від того, що пацієнт приймає одночасно: вальпроат гальмує глюкуронідацію ламотриджину і майже вдвічі подовжує період його напіввиведення, а фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал, примідон, рифампіцин і лопінавір із ритонавіром її прискорюють.
| Схема | Дози за тижнями |
| Епілепсія, монотерапія, від 13 років | тижні 1–2: 25 мг на добу; тижні 3–4: 50 мг; підтримувальна 100–200 мг на добу, крок не більше 50–100 мг кожні 1–2 тижні; окремим пацієнтам потрібно було 500 мг на добу |
| Епілепсія, з вальпроатом | тижні 1–2: 12,5 мг на добу, тобто 25 мг через день; тижні 3–4: 25 мг на добу; підтримувальна 100–200 мг на добу, крок не більше 25–50 мг кожні 1–2 тижні |
| Епілепсія, без вальпроату, але з індукторами глюкуронідації | тижні 1–2: 50 мг на добу; тижні 3–4: 100 мг на добу у два прийоми; підтримувальна 200–400 мг на добу у два прийоми, крок не більше 100 мг; окремим пацієнтам потрібно було 700 мг на добу |
| Епілепсія, без вальпроату і без індукторів | тижні 1–2: 25 мг на добу; тижні 3–4: 50 мг на добу; підтримувальна 100–200 мг на добу, крок не більше 50–100 мг |
| Біполярний розлад, монотерапія або без вальпроату і без індукторів | тижні 1–2: 25 мг; тижні 3–4: 50 мг; тиждень 5: 100 мг; цільова доза на 6-му тижні — 200 мг на добу; у дослідженнях застосовували 100–400 мг |
| Біполярний розлад, з вальпроатом | тижні 1–2: 12,5 мг; тижні 3–4: 25 мг; тиждень 5: 50 мг; цільова доза на 6-му тижні — 100 мг на добу, максимально 200 мг залежно від клінічної відповіді |
| Біполярний розлад, з індукторами глюкуронідації | тижні 1–2: 50 мг; тижні 3–4: 100 мг; тиждень 5: 200 мг; цільова доза на 6-му тижні — 300 мг на добу, за потреби 400 мг на 7-му тижні, у два прийоми |
У дітей 2–12 років дози розраховують на кілограм маси тіла: за монотерапії абсансів тижні 1–2 по 0,3 мг/кг на добу, тижні 3–4 по 0,6 мг/кг, підтримувальна 1–10 мг/кг; з вальпроатом — 0,15 і 0,3 мг/кг із підтримувальною 1–5 мг/кг і максимумом 200 мг на добу; з індукторами — 0,6 і 1,2 мг/кг із підтримувальною 5–15 мг/кг і максимумом 400 мг на добу. Масу тіла дитини контролюють і за її зміни дозу перераховують, а дітям 2–6 років частіше потрібні дози з верхньої частини діапазону. За помірної печінкової недостатності класу B за Чайлд — П'ю дози зменшують приблизно на 50%, за тяжкої класу C — на 75%; за ниркової недостатності потрібна обережність, а після 65 років корекція не потрібна. Якщо розрахункова доза не відповідає числу цілих таблеток, дають дозу, що відповідає меншому їх числу.
Протипоказання
Підвищена чутливість до компонентів препарату. Не застосовувати в дітей до 2 років.
До цього короткого списку прилягає важливе правило відновлення терапії. Якщо пацієнт із якоїсь причини перервав приймання, потребу поступового підвищення дози оцінюють наново: що довша перерва, то уважніше підходять до нарощування, а якщо від останньої дози минуло більше п'яти періодів напіввиведення, схему підвищення проходять наново цілком. Відновлювати лікування в пацієнтів, які раніше перервали його через висип, не рекомендується — за винятком випадків, коли потенційна користь явно переважає ризик.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Раптова відміна препарату може спричинити повернення епілептичних нападів, тому відміняють його поступово, не менш ніж за 2 тижні. Обережність потрібна в пацієнтів у термінальній стадії ниркової недостатності: у них слід очікувати накопичення глюкуронідного метаболіту.
- за тяжких епілептичних нападів і за епілептичного статусу можливі розпад поперечносмугастих м'язів, відмова кількох органів і дисеміноване внутрішньосудинне згортання, подеколи з летальним кінцем;
- висип може бути одним з елементів синдрому гіперчутливості, який охоплює гарячку, лімфаденопатію, набряк обличчя та відхилення в показниках крові й функції печінки; ранні його ознаки — гарячка і лімфаденопатія — можуть з'являтися і без явного шкірного висипу;
- за відміни одночасно застосовуваних протиепілептичних засобів або за додавання нових препаратів до схеми з ламотриджином враховують можливий вплив цього на фармакокінетику ламотриджину;
- за біполярного розладу клінічні дослідження не показали зростання частоти, ступеня тяжкості чи числа небажаних явищ після раптової відміни препарату.
Окремої уваги потребують гормональні контрацептиви. У жінок на підтримувальних дозах ламотриджину без індукторів глюкуронідації початок приймання контрацептиву зазвичай потребує збільшення дози на 50–100 мг на добу щотижня, а припинення — її зменшення, часто вдвічі, зі зниженням на 50–100 мг на тиждень упродовж 3 тижнів і не більш ніж на 25% тижневої дози. За схеми з тижневою перервою на препарат без діючої речовини концентрацію ламотриджину контролюють на третьому тижні приймання активних таблеток, тобто на 15–21-й день циклу. Якщо контрацепцію розпочато на тлі індукторів, корекція може й не знадобитися, а першим вибором варто розглянути контрацепцію без тижневої перерви.
Взаємодія з іншими препаратами
Усі значущі взаємодії ламотриджину зводяться до швидкості його глюкуронідації, і саме тому вони визначають схему дозування, а не просто потребують спостереження.
- протиепілептичні засоби, що активують мікросомальні ферменти печінки, — фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал і примідон — прискорюють метаболізм ламотриджину;
- вальпроат конкурує з ламотриджином за метаболізувальні ферменти печінки, сповільнює його метаболізм і майже вдвічі подовжує період напіввиведення;
- є повідомлення про запаморочення, атаксію, двоїння в очах, порушення гостроти зору і нудоту в пацієнтів, які раніше приймали карбамазепін і яким до лікування додали ламотриджин;
- включення ламотриджину до наявної терапії атазанавіром із ритонавіром або лопінавіром із ритонавіром не потребує змінювати схему нарощування, але в пацієнтів на підтримувальних дозах без індукторів глюкуронідації дозу, можливо, доведеться збільшити при додаванні цих препаратів і зменшити при їх відміні — концентрацію ламотриджину в плазмі контролюють до і протягом 2 тижнів після зміни.
Практичний наслідок простий: будь-яка зміна супутньої терапії в пацієнта на ламотриджині — привід перерахувати дозу, а не продовжувати колишню. Це стосується і додавання препарату, і його відміни: схема нарощування та підтримувальна доза різняться в кілька разів залежно від того, що приймається разом.
Вагітність і грудне вигодовування
Препарат належить до категорії C. Застосовувати його під час вагітності та лактації можна лише тоді, коли користь для матері переважає потенційну загрозу для плода.
Практично це означає, що рішення приймає лікар, зважуючи контроль над нападами і ризики: за епілепсії неконтрольовані напади самі по собі небезпечні і для матері, і для плода. Тому лікування не припиняють самостійно, а плановану вагітність обговорюють із лікарем заздалегідь — тим паче що доза ламотриджину пов'язана із супутньою терапією і з прийманням гормональних контрацептивів.
Небажані явища
Найчастіше відзначалися головний біль, втомлюваність, висип, нудота, запаморочення, сонливість і безсоння. За комбінованого лікування спостерігали двоїння і нечіткість зору, кон'юнктивіт, запаморочення, сонливість, головний біль, відчуття втоми, порушення з боку травного тракту — блювання і діарею, — а також дратівливість і агресивність, збудження, сплутаність свідомості та галюцинації.
- дуже рідко: вовчакоподібний синдром і випадки тяжкого висипу, що становить потенційну загрозу для життя, включно із синдромом Стівенса — Джонсона і токсичним епідермальним некролізом, тобто синдромом Лаєлла;
- синдром гіперчутливості з висипом різниться за ступенем вираженості клінічних змін і подеколи може призводити до дисемінованого внутрішньосудинного згортання і поліорганної недостатності;
- зміни з боку крові: нейтропенія, лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, панцитопенія, а в дуже рідкісних випадках апластична анемія та агранулоцитоз;
- рухові порушення: тики, хитка хода, атаксія, ністагм, тремтіння; у рідкісних випадках можливе зростання лабораторних показників функції печінки.
Окремо варта уваги історія з екстрапірамідними порушеннями. У деяких випадках препарат може посилювати симптоми паркінсонізму в пацієнтів із раніше встановленою хворобою Паркінсона, а в дуже рідкісних випадках — спричиняти екстрапірамідні симптоми, включно з хореоатетоїдними, у пацієнтів без супутнього захворювання екстрапірамідної системи.
Передозування
Симптоми передозування — ністагм, атаксія, порушення свідомості й кома. Лікування симптоматичне: специфічного антидоту в ламотриджину немає.
Розділ короткий, але має практичне продовження. Значно частіше, ніж одноразове передозування, трапляється інша ситуація: пацієнт з власної ініціативи прискорює нарощування дози, бажаючи швидше отримати ефект. Саме з цим — із перевищенням стартової дози і зі занадто швидким підвищенням — пов'язаний ризик тяжкого висипу, тому відхилятися від розписаної за тижнями схеми не можна.
Як отримати рецепт на Lamitrin® онлайн
Препарат відпускається за рецептом, і розмову з лікарем визначають два питання: за яким показанням призначається ламотриджин — епілепсія чи профілактика депресивних епізодів за біполярного розладу I типу — і що пацієнт приймає одночасно. Друге питання не формальність: від нього залежить уся схема нарощування, а стартові дози в різних варіантах різняться вчетверо.
Тому до консультації варто підготувати повний перелік препаратів — особливо вальпроату, карбамазепіну, фенітоїну, фенобарбіталу, примідону, рифампіцину і комбінацій із ритонавіром, — а жінкам відомості про гормональну контрацепцію та її схему. Окремо повідомляють про хвороби печінки й нирок з аналізами, про минулі реакції на протиепілептичні препарати й особливо про будь-який висип на ламотриджині, про хворобу Паркінсона, про вагітність і її планування. Лікар на онлайн-консультації оцінить ці обставини і за відсутності протипоказань випише електронний рецепт.
