Fostex: skład i postać
Fostex to ciśnieniowy inhalator z dozownikiem zawierający dwie substancje czynne: dipropionian beklometazonu, wziewny kortykosteroid, oraz dwuwodny fumaran formoterolu, długo działający β2-agonistę. Moce są dwie i różnią się wyłącznie dawką steroidu; formoterolu w obu jest tyle samo.
| Moc | Dawka odmierzona | Dawka dostarczona |
| 100 µg + 6 µg | 100 µg beklometazonu, 6 µg formoterolu | 84,6 µg beklometazonu, 5 µg formoterolu |
| 200 µg + 6 µg | 200 µg beklometazonu, 6 µg formoterolu | 177,7 µg beklometazonu, 5,1 µg formoterolu |
Różnica między dawką odmierzoną a dostarczoną to różnica między tym, co wychodzi z zaworu, a tym, co opuszcza pompkę rozpylającą. Inhalator ma licznik albo wskaźnik pozostałych dawek: w opakowaniu na 120 dawek licznik odejmuje po jednej przy każdym naciśnięciu, w opakowaniu na 180 dawek wskaźnik pokazuje resztę w odstępach co 20. Nowy inhalator kupuje się, gdy na skali jest 20, a poprzedniego przestaje używać na zerze: reszta może nie wystarczyć na pełną dawkę.
Jak działa Fostex
Dwie substancje czynne działają w różny sposób i w tym tkwi sens połączenia: jak w innych zestawieniach wziewnego kortykosteroidu z agonistą receptorów β2-adrenergicznych, ich łączne działanie zmniejsza częstość zaostrzeń astmy. Steroid działa przeciw zapaleniu w drogach oddechowych, β2-agonista rozszerza oskrzela i jedno nie zastępuje drugiego.
Cechą właśnie tego leku jest rozmiar cząstek. Beklometazon rozmieszcza się tu w drogach oddechowych tak, jak właściwe jest cząstkom bardzo drobnym, i dzięki temu działa silniej niż zwykły: 100 µg beklometazonu bardzo drobnocząsteczkowego odpowiada 250 µg o większych cząstkach. Stąd praktyczny wniosek, który łatwo przeoczyć: całkowita dawka dobowa beklometazonu ma tu być mniejsza od dotychczasowej, a przy przenoszeniu pacjenta z postaci wielkocząsteczkowej dawkę się obniża.
Wskazania
Podstawowe wskazanie to regularne leczenie astmy wymagające produktu złożonego z wziewnego kortykosteroidu i długo działającego β2-agonisty. Sformułowanie opisuje dwie sytuacje: albo objawy nie są wystarczająco kontrolowane kortykosteroidem z doraźnym szybko działającym β2-agonistą, albo kontrolę już uzyskano obydwoma składnikami osobno. Obie moce przeznaczone są dla dorosłych.
Moc 100 µg + 6 µg ma drugie wskazanie: objawowe leczenie ciężkiej postaci POChP. Krąg pacjentów zarysowano ostro: natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa poniżej 50% wartości należnej, nawracające zaostrzenia i wyraźne objawy mimo regularnego leczenia długo działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela. Moc 200 µg + 6 µg stosuje się wyłącznie w astmie.
Sposób stosowania i dawkowanie
Pierwsze, co charakterystyka mówi o dawkach: lek nie jest przeznaczony do początkowego okresu leczenia astmy. Dawki składników dobiera się do ciężkości choroby, a jeśli potrzebne zestawienie nie pokrywa się z gotowymi mocami, oba składniki wypisuje się w osobnych inhalatorach. Dalej wybiera się między dwiema strategiami. Terapia podtrzymująca: lek przyjmuje się regularnie, a do zniesienia objawów nosi się przy sobie inny szybko działający lek rozszerzający oskrzela; dorosłym od 18 lat podaje się 1 lub 2 inhalacje dwa razy na dobę, maksymalnie 4 na dobę. Terapia podtrzymująca i doraźna: ten sam lek służy i za leczenie regularne, i za środek doraźny; dawka podtrzymująca to 1 inhalacja rano i 1 wieczorem, przy objawach wykonuje się dodatkową, a jeśli po kilku minutach nadal się utrzymują — jeszcze jedną, przy maksimum 8 na dobę.
Drugą strategię rozważa się przede wszystkim u osób z niedostateczną kontrolą astmy albo po zaostrzeniu wymagającym w przeszłości interwencji medycznej. Jeśli inhalacji doraźnych trzeba wykonywać wiele, to powód, by zgłosić się do lekarza i przeanalizować leczenie podtrzymujące, a nie zwiększać ich liczbę dalej. W POChP dawka jest jedna: 2 inhalacje dwa razy na dobę. U osób starszych korekta nie jest potrzebna, danych o stosowaniu przy chorobach wątroby i nerek brak. Poniżej 18 lat leku się nie zaleca: o stosowaniu do 12 lat danych nie ma wcale, a dla wieku 12-17 lat są ograniczone. Przyjmować go trzeba codziennie, nawet gdy objawów nie ma, a po uzyskaniu kontroli dawkę stopniowo obniża się do najmniejszej skutecznej.
Przeciwwskazania
Rozdział przeciwwskazań mieści się w jednym wierszu: nadwrażliwość na dipropionian beklometazonu, dwuwodny fumaran formoterolu lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Więcej zakazów nie ma — ani co do wieku, ani co do chorób towarzyszących, ani co do ciąży.
Nie znaczy to, że ograniczeń jest mało. Wszystko, co u innych leków wyniesiono do przeciwwskazań, stoi tu w rozdziale ostrzeżeń i sformułowane jest jako „stosować ostrożnie" — od arytmii i wydłużenia QTc po tyreotoksykozę i gruźlicę płuc. Różnica jest praktyczna: takie stany nie zamykają drogi do leku automatycznie, ale wymagają, by lekarz wiedział o nich przed przepisaniem.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Pierwszy krąg ostrzeżeń to serce i metabolizm, a bierze się on od formoterolu. Ostrożności wymagają zaburzenia rytmu, zwłaszcza blok przedsionkowo-komorowy III stopnia i tachyarytmia, podzastawkowe zwężenie aorty, kardiomiopatia przerostowa, ciężkie choroby serca — zawał, choroba niedokrwienna, zastoinowa niewydolność — a także zarostowe choroby naczyń. Osobno wymieniono wydłużony odstęp QTc powyżej 0,44 sekundy, wrodzony lub wywołany lekami: formoterol sam potrafi go wydłużać. Ostrożność potrzebna jest przy tyreotoksykozie, cukrzycy, guzie chromochłonnym i niewyrównanej hipokaliemii. Leczenie β2-agonistą może wywołać potencjalnie ciężką hipokaliemię, a ryzyko rośnie w ciężkiej astmie z powodu niedotlenienia. Inhalacja formoterolu zwiększa stężenie glukozy we krwi, więc u chorych na cukrzycę kontroluje się je ściśle. Jeśli planowane jest znieczulenie środkami halogenowymi, leku nie przyjmuje się przez co najmniej 12 h przed jego rozpoczęciem: inaczej rośnie ryzyko arytmii.
Drugi krąg jest steroidowy. Wziewne kortykosteroidy w dużych dawkach i przez długi czas potrafią dawać działania ogólnoustrojowe: zespół Cushinga, zahamowanie czynności nadnerczy, zmniejszenie gęstości kości, opóźnienie wzrostu u dzieci, zaćmę i jaskrę, rzadziej zaburzenia psychiczne — od lęku po depresję i agresję. Długotrwałe leczenie dużymi dawkami może doprowadzić do ostrego przełomu nadnerczowego, który wywołują uraz, operacja, infekcja albo gwałtowne zmniejszenie dawki; objawy są nietypowe — brak łaknienia, ból brzucha, spadek masy ciała i ciśnienia, zaburzenie świadomości, drgawki. Dlatego przed planowymi zabiegami i w okresach stresu rozważa się dodatkowy kortykosteroid ogólnoustrojowy. U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy częściej notuje się zapalenie płuc, w tym wymagające hospitalizacji; czynnikami ryzyka są palenie, starszy wiek, niski wskaźnik masy ciała i ciężka postać choroby, a jego objawy łatwo pomylić z zaostrzeniem. Z praktycznych rzeczy: lek nie nadaje się ani na leczenie pierwszego rzutu, ani do profilaktyki przed wysiłkiem; przy paradoksalnym skurczu oskrzeli po dawce odstawia się go natychmiast; po każdej inhalacji płucze się usta wodą; leczenia nie przerywa się nagle. Spejser AeroChamber Plus nie zwiększa narażenia ogólnoustrojowego, a w każdym rozpyleniu jest około 7 mg etanolu.
Interakcje z innymi lekami
Beklometazon metabolizowany jest bardzo szybko z udziałem esteraz i bez udziału cytochromu P450, więc niemal wszystkie istotne interakcje idą po stronie formoterolu. Główny zakaz to leki β-adrenolityczne, łącznie z kroplami do oczu: u chorych na astmę się ich unika, a jeśli podanie jest konieczne, działanie formoterolu słabnie albo znika zupełnie. Inne leki β-adrenergiczne i teofilina, przeciwnie, sumują się z nim w działaniu.
Druga grupa wiąże się z rytmem serca. Chinidyna, dyzopiramid, prokainamid, fenotiazyny, leki przeciwhistaminowe, inhibitory monoaminooksydazy i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne wydłużają odstęp QTc i zwiększają ryzyko komorowych zaburzeń rytmu. L-dopa, L-tyroksyna, oksytocyna i alkohol pogarszają tolerancję serca na leki β2-sympatykomimetyczne, a połączenie z inhibitorami monoaminooksydazy i substancjami o podobnych właściwościach — furazolidonem, prokarbazyną — może podnieść ciśnienie. Osobno wymieniono znieczulenie halogenowymi węglowodorami: ryzyko arytmii jest przy nim większe. Trzecia grupa dotyczy potasu: pochodne ksantyny, steroidy i leki moczopędne nasilają hipokaliemiczne działanie β2-agonistów, a hipokaliemia zwiększa skłonność do arytmii u osób leczonych glikozydami naparstnicy. I zastrzeżenie teoretyczne: z powodu etanolu możliwa jest interakcja u szczególnie wrażliwych pacjentów przyjmujących disulfiram lub metronidazol.
Ciąża i karmienie piersią
Danych u ludzi brak. W badaniach na zwierzętach duże dawki beklometazonu wiązały się ze zmniejszoną płodnością samic szczurów i toksycznym działaniem na płód, a przy jego połączeniu z formoterolem uzyskano dowody szkodliwego wpływu na reprodukcję. Doświadczenia ze stosowaniem gazu nośnego HFA-134a u ciężarnych nie ma, choć na rozwój zarodka u zwierząt nie wywierał on działań o znaczeniu klinicznym. Osobnym tematem jest tokolityczne działanie β2-sympatykomimetyków, czyli zdolność rozluźniania macicy: z jego powodu szczególna ostrożność obowiązuje od zajścia w ciążę aż do porodu, a formoterolu nie zaleca się w ciąży, zwłaszcza w jej końcowym okresie i w czasie porodu, o ile nie brakuje bezpieczniejszej alternatywy. Wniosek ogólny: lek stosuje się w ciąży tylko wtedy, gdy spodziewana korzyść przeważa nad możliwym ryzykiem.
Danych klinicznych o karmiących piersią również nie ma. Badań na zwierzętach w tej sprawie nie prowadzono, ale należy przyjąć, że beklometazon, jak inne kortykosteroidy, przenika do mleka matki. Czy przenika tam u człowieka formoterol, nie wiadomo, jednak w mleku karmiących zwierząt go wykrywano. Stosowanie u karmiącej rozważa się tylko przy przewadze korzyści nad ryzykiem, a decyzję podejmuje się jako wybór: przerwać karmienie albo przerwać leczenie.
Działania niepożądane
Ponieważ w leku są dwie substancje, spodziewać się należy reakcji właściwych każdej z nich; dodatkowych działań z ich połączenia nie odnotowano. Często zdarzają się zapalenie gardła, kandydoza jamy ustnej, ból głowy i dysfonia, czyli chrypka, a u pacjentów z POChP jeszcze zapalenie płuc. Niezbyt często opisano grypę, zakażenia grzybicze jamy ustnej i gardła, kandydozę przełyku i pochwy, zapalenie zatok, nieżyt nosa, granulocytopenię, alergiczne zapalenie skóry, hipoglikemię i hiperglikemię, niepokój ruchowy, drżenie, zawroty głowy, kołatanie serca, wydłużenie odstępu QTc i inne zmiany w EKG, tachykardię, tachyarytmię, migotanie przedsionków, kaszel, podrażnienie gardła, biegunkę, suchość w ustach, niestrawność, dysfagię, nudności, zaburzenia smaku, świąd, wysypkę, pocenie, pokrzywkę i ból mięśni.
Rzadkie reakcje to skurcze dodatkowe komorowe, dławica piersiowa, paradoksalny skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, zapalenie nerek. Bardzo rzadkie — małopłytkowość, reakcje nadwrażliwości z obrzękiem warg, twarzy, oczu i gardła, zahamowanie czynności nadnerczy, jaskra i zaćma, duszność, zaostrzenie astmy, opóźnienie wzrostu u dzieci. Z częstością nieznaną opisano nadpobudliwość psychoruchową, zaburzenia snu, lęk, depresję, agresję i zmiany w zachowaniu — głównie u dzieci.
Przedawkowanie
U pacjentów z astmą badano inhalację do dwunastu skumulowanych dawek, czyli łącznie 1200 µg beklometazonu i 72 µg formoterolu. Negatywnego wpływu na parametry życiowe to nie wywarło, poważnych działań niepożądanych nie obserwowano. Nadmiar formoterolu objawia się tym samym co u innych agonistów receptorów β2-adrenergicznych: nudnościami, wymiotami, bólem głowy, drżeniem, sennością, kołataniem serca, tachykardią, arytmiami komorowymi, wydłużeniem odstępu QTc, kwasicą metaboliczną, hipokaliemią i hiperglikemią.
Leczenie jest podtrzymujące i objawowe, w ciężkich przypadkach pacjenta się hospitalizuje. Kardioselektywne leki β-adrenolityczne rozważa się ze szczególną ostrożnością, bo blokada β sama potrafi wywołać skurcz oskrzeli. Ze strony beklometazonu przekroczenie dawek może doprowadzić do okresowego zahamowania czynności nadnerczy, ale działań doraźnych to nie wymaga: czynność wraca do normy po kilku dniach, co potwierdza stężenie kortyzolu w osoczu. Leczenie kontynuuje się dawkami zapewniającymi kontrolę objawów; przy długim przyjmowaniu zawyżonych dawek może być potrzebne monitorowanie.
Jak uzyskać receptę na Fostex online
Tego inhalatora nie da się przepisać „na próbę": nie jest przeznaczony do rozpoczęcia leczenia astmy i dobiera się go po tym, czym pacjent już się leczy i jak bardzo to pomaga. Dlatego lekarzowi potrzebne jest to, jakich inhalatorów używasz teraz i jak często sięgasz po środek ratunkowy. Na stronie e-zdrowie.com wypełniasz ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę: kod przychodzi wiadomością, a na jego podstawie każda polska apteka wyda inhalator.
W ankiecie podaj rozpoznanie — astma czy POChP — wymień obecne inhalatory z dawkami i wskaż, ile razy na dobę musisz wykonywać inhalacje doraźne: właśnie od tego zależy wybór między dwiema strategiami. Jeśli wcześniej przyjmowałeś beklometazon wielkocząsteczkowy, napisz dawkę — przy zmianie przelicza się ją na mniejszą. Zgłoś choroby serca i zaburzenia rytmu, wydłużone QT, nadciśnienie, cukrzycę, choroby tarczycy, gruźlicę, ciążę i karmienie. Osobno wymień leki: β-adrenolityki, także w kroplach do oczu, teofilinę, leki moczopędne, glikozydy naparstnicy i leki przeciwdepresyjne. I wspomnij o najbliższych planowych operacjach — przed znieczuleniem środkami halogenowymi lek odstawia się na 12 h.
