Fostex: composición y presentación
Fostex es un inhalador presurizado con dosificador que contiene dos principios activos: dipropionato de beclometasona, un corticoide inhalado, y fumarato de formoterol dihidrato, un beta2-agonista de acción prolongada. Hay dos concentraciones y se diferencian solo en la dosis del esteroide; de formoterol llevan lo mismo.
| Concentración | Dosis medida | Dosis liberada |
| 100 µg + 6 µg | 100 µg de beclometasona, 6 µg de formoterol | 84,6 µg de beclometasona, 5 µg de formoterol |
| 200 µg + 6 µg | 200 µg de beclometasona, 6 µg de formoterol | 177,7 µg de beclometasona, 5,1 µg de formoterol |
La diferencia entre la dosis medida y la liberada es la diferencia entre lo que sale de la válvula y lo que abandona el pulverizador. El inhalador lleva un contador o un indicador de dosis restantes: en el envase de 120 dosis el contador resta una con cada pulsación; en el de 180 dosis el indicador muestra lo que queda a intervalos de 20. El inhalador nuevo se compra cuando la escala marca 20, y el anterior se deja de usar en cero: lo que quede puede no bastar para una dosis completa.
Cómo actúa Fostex
Los dos principios activos actúan de manera distinta, y en eso está el sentido de la combinación: como en otras asociaciones de un corticoide inhalado con un agonista de los receptores beta2-adrenérgicos, su acción conjunta reduce la frecuencia de las exacerbaciones del asma. El esteroide trabaja contra la inflamación de las vías respiratorias, el beta2-agonista dilata los bronquios, y ninguno sustituye al otro.
El rasgo propio de este medicamento es el tamaño de las partículas. La beclometasona se distribuye aquí por las vías respiratorias como corresponde a partículas extrafinas y por eso actúa con más fuerza que la corriente: 100 µg de beclometasona extrafina equivalen a 250 µg de la de partículas mayores. De ahí una conclusión práctica fácil de pasar por alto: la dosis diaria total de beclometasona debe ser aquí menor que la habitual, y al pasar a un paciente desde la forma de partícula grande la dosis se reduce.
Indicaciones
La indicación principal es el tratamiento regular del asma que requiere una combinación de corticoide inhalado y beta2-agonista de acción prolongada. La formulación describe dos situaciones: o los síntomas no se controlan lo bastante con el corticoide más un beta2-agonista de acción rápida a demanda, o el control ya se ha logrado con ambos componentes por separado. Las dos concentraciones se destinan a adultos.
La concentración de 100 µg + 6 µg tiene una segunda indicación: el tratamiento sintomático de la EPOC grave. El círculo de pacientes está trazado con nitidez: volumen espiratorio forzado en el primer segundo por debajo del 50% del teórico, exacerbaciones repetidas en el pasado y síntomas manifiestos que persisten pese al tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada. La concentración de 200 µg + 6 µg se emplea solo en el asma.
Modo de empleo y dosificación
Lo primero que la ficha dice sobre las dosis: el medicamento no está destinado al periodo inicial del tratamiento del asma. Las dosis de los componentes se ajustan a la gravedad de la enfermedad y, si la combinación necesaria no coincide con las concentraciones disponibles, el beta2-agonista y el corticoide se prescriben en inhaladores separados. Después se elige entre dos estrategias. Terapia de mantenimiento: el medicamento se toma con regularidad y para aliviar los síntomas se lleva encima otro broncodilatador de acción rápida; a los adultos desde 18 años se les indican 1 o 2 inhalaciones dos veces al día, con un máximo de 4 diarias. Terapia de mantenimiento y a demanda: el mismo medicamento sirve de tratamiento regular y de alivio; la dosis de mantenimiento es 1 inhalación por la mañana y 1 por la noche, ante los síntomas se hace una adicional y, si a los pocos minutos persisten, otra más, con un máximo de 8 diarias.
La segunda estrategia se plantea sobre todo en quienes tienen un control insuficiente del asma o han sufrido una exacerbación que exigió atención médica. Si hay que hacer muchas inhalaciones a demanda, eso es motivo para acudir al médico y revisar el tratamiento de mantenimiento, no para aumentar más su número. En la EPOC la dosis es una: 2 inhalaciones dos veces al día. En personas mayores no hace falta ajuste, y sobre el uso en enfermedades del hígado y del riñón no hay datos. Por debajo de los 18 años no se recomienda: sobre el uso antes de los 12 no hay datos en absoluto, y para la franja de 12 a 17 años son limitados. Hay que tomarlo a diario, incluso sin síntomas, y una vez logrado el control la dosis se reduce poco a poco hasta la mínima eficaz.
Contraindicaciones
El apartado de contraindicaciones cabe en una línea: hipersensibilidad al dipropionato de beclometasona, al fumarato de formoterol dihidrato o a cualquier excipiente. No hay más prohibiciones — ni por edad, ni por enfermedades concomitantes, ni por embarazo.
Eso no significa que las limitaciones sean pocas. Todo lo que en otros medicamentos se lleva a las contraindicaciones está aquí en el apartado de advertencias, formulado como «usar con precaución»: desde las arritmias y el alargamiento del QTc hasta la tirotoxicosis y la tuberculosis pulmonar. La diferencia es práctica: esos cuadros no cierran la puerta al medicamento de forma automática, pero exigen que el médico los conozca antes de prescribir.
Advertencias y precauciones especiales
El primer círculo de advertencias es el del corazón y el metabolismo, y viene del formoterol. Hace falta precaución ante las alteraciones del ritmo, en especial el bloqueo auriculoventricular de tercer grado y la taquiarritmia, ante la estenosis subvalvular aórtica, la miocardiopatía hipertrófica, las cardiopatías graves —infarto, cardiopatía isquémica, insuficiencia congestiva— y ante las enfermedades obliterantes de los vasos y el aneurisma. Se menciona aparte el intervalo QTc alargado por encima de 0,44 segundos, congénito o inducido por medicamentos: el propio formoterol puede alargarlo. Se requiere precaución en la tirotoxicosis, la diabetes, el feocromocitoma y la hipopotasemia no corregida. El tratamiento con un beta2-agonista puede provocar una hipopotasemia potencialmente grave, y el riesgo crece en el asma grave por la hipoxia. La inhalación de formoterol eleva la glucosa en sangre, de modo que en los diabéticos se vigila estrechamente. Si se prevé una anestesia con agentes halogenados, el medicamento no se toma durante al menos 12 horas antes de empezarla: si no, aumenta el riesgo de arritmia.
El segundo círculo es el esteroideo. Los corticoides inhalados a dosis altas y durante mucho tiempo pueden dar efectos sistémicos: síndrome de Cushing, supresión de la función suprarrenal, disminución de la densidad ósea, retraso del crecimiento en niños, cataratas y glaucoma y, con menos frecuencia, trastornos psíquicos que van de la ansiedad a la depresión y la agresividad. El tratamiento prolongado con dosis altas puede llevar a una crisis suprarrenal aguda, desencadenada por un traumatismo, una operación, una infección o una reducción brusca de la dosis; los síntomas son inespecíficos: falta de apetito, dolor abdominal, pérdida de peso, caída de la tensión, alteración de la conciencia, convulsiones. Por eso, antes de intervenciones programadas y en periodos de estrés se valora añadir un corticoide sistémico. En pacientes con EPOC que reciben corticoides inhalados se registra con más frecuencia neumonía, incluida la que requiere hospitalización; son factores de riesgo el tabaquismo, la edad avanzada, un índice de masa corporal bajo y la forma grave de la enfermedad, y sus síntomas se confunden fácilmente con una exacerbación. De lo práctico: el medicamento no sirve ni como tratamiento de primera línea ni para prevenir antes del esfuerzo; ante un broncoespasmo paradójico justo después de la dosis se retira de inmediato; tras cada inhalación se enjuaga la boca con agua, lo que reduce el riesgo de candidiasis; el tratamiento no se interrumpe de golpe. La cámara AeroChamber Plus no aumenta la exposición sistémica, y cada pulsación contiene unos 7 mg de etanol.
Interacciones con otros medicamentos
La beclometasona se metaboliza muy deprisa por esterasas y sin intervención del citocromo P450, de modo que casi todas las interacciones relevantes van por el lado del formoterol. La prohibición principal son los betabloqueantes, incluidos los colirios: en los asmáticos se evitan y, si su uso es inevitable, la acción del formoterol se debilita o desaparece por completo. Otros agentes beta-adrenérgicos y la teofilina, en cambio, suman su efecto al suyo.
El segundo grupo tiene que ver con el ritmo cardiaco. La quinidina, la disopiramida, la procainamida, las fenotiazinas, los antihistamínicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa y los antidepresivos tricíclicos alargan el intervalo QTc y elevan el riesgo de arritmias ventriculares. La L-dopa, la L-tiroxina, la oxitocina y el alcohol empeoran la tolerancia cardiaca a los beta2-simpaticomiméticos, y la combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa y sustancias afines —furazolidona, procarbazina— puede subir la tensión. Aparte se cita la anestesia con hidrocarburos halogenados: el riesgo de arritmias es mayor con ella. El tercer grupo atañe al potasio: las xantinas, los esteroides y los diuréticos potencian el efecto hipopotasémico de los beta2-agonistas, y la hipopotasemia aumenta la tendencia a las arritmias en quienes reciben glucósidos digitálicos. Y una salvedad teórica: por el etanol es posible una interacción en pacientes especialmente sensibles que tomen disulfiram o metronidazol.
Embarazo y lactancia
No hay datos en humanos. En estudios en animales, las dosis altas de beclometasona se asociaron a una menor fertilidad de las ratas hembra y a toxicidad para el feto, y al combinarla con formoterol se obtuvieron pruebas de un efecto nocivo sobre la reproducción. No hay experiencia con el gas propelente HFA-134a en embarazadas, aunque sobre el desarrollo embrionario en animales no produjo efectos de relevancia clínica. Un asunto aparte es la acción tocolítica de los beta2-simpaticomiméticos, es decir su capacidad de relajar el útero: por ella se impone una precaución especial desde la concepción hasta el parto, y el formoterol no se recomienda durante el embarazo, sobre todo al final y en el parto, salvo que no exista una alternativa más segura. Conclusión general: el medicamento se usa en el embarazo solo si el beneficio esperado supera el posible riesgo.
Tampoco hay datos clínicos sobre mujeres lactantes. No se han hecho estudios en animales al respecto, pero debe suponerse que la beclometasona, como los demás corticoides, pasa a la leche materna. Si el formoterol pasa a ella en la especie humana se desconoce, aunque en la leche de animales lactantes se ha detectado. El uso en una mujer que amamanta se valora solo cuando el beneficio supera al riesgo, y la decisión se toma como una elección: interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento.
Reacciones adversas
Como el medicamento lleva dos sustancias, cabe esperar las reacciones propias de cada una; no se han observado efectos añadidos por su combinación. Con frecuencia aparecen faringitis, candidiasis oral, dolor de cabeza y disfonía, es decir ronquera, y en los pacientes con EPOC además neumonía. De forma poco frecuente se han descrito gripe, infecciones fúngicas de boca y faringe, candidiasis esofágica y vulvovaginal, sinusitis, rinitis, granulocitopenia, dermatitis alérgica, hipoglucemia e hiperglucemia, inquietud motora, temblor, mareo, palpitaciones, alargamiento del QTc y otros cambios del ECG, taquicardia, taquiarritmia, fibrilación auricular, sofocos, tos, irritación de garganta, diarrea, sequedad de boca, dispepsia, dificultad para tragar, náuseas, alteraciones del gusto, prurito, erupción, sudoración, urticaria y dolor muscular.
Las reacciones raras son extrasístoles ventriculares, angina de pecho, broncoespasmo paradójico, angioedema e inflamación renal. Las muy raras: trombocitopenia, reacciones de hipersensibilidad con hinchazón de labios, cara, ojos y garganta, supresión suprarrenal, glaucoma y cataratas, disnea, empeoramiento del asma y retraso del crecimiento en niños. Con frecuencia no conocida se han descrito hiperactividad psicomotora, trastornos del sueño, ansiedad, depresión, agresividad y cambios de conducta, sobre todo en niños.
Sobredosis
En pacientes con asma se estudió la inhalación de hasta doce dosis acumuladas, es decir 1200 µg de beclometasona y 72 µg de formoterol en total. Eso no tuvo efecto negativo sobre las constantes vitales y no se observaron reacciones adversas graves. El exceso de formoterol se manifiesta igual que con otros agonistas beta2-adrenérgicos: náuseas, vómitos, cefalea, temblor, somnolencia, palpitaciones, taquicardia, arritmias ventriculares, alargamiento del QTc, acidosis metabólica, hipopotasemia e hiperglucemia.
El tratamiento es de soporte y sintomático; en los casos graves el paciente ingresa. Los betabloqueantes cardioselectivos se valoran con especial cautela, porque el bloqueo beta puede por sí mismo provocar broncoespasmo. Por el lado de la beclometasona, superar las dosis puede llevar a una supresión temporal de la función suprarrenal, pero eso no exige medidas urgentes: la función vuelve a la normalidad en unos días, como confirman los niveles de cortisol plasmático. El tratamiento se continúa con dosis que aseguren el control de los síntomas; con dosis excesivas durante mucho tiempo puede hacer falta monitorización.
Cómo conseguir la receta de Fostex en línea
Este inhalador no se puede recetar «a modo de prueba»: no está pensado para iniciar el tratamiento del asma y se elige por lo que el paciente ya está usando y por cuánto le ayuda. Por eso al médico le importa qué inhaladores usas ahora y con qué frecuencia recurres al medicamento de rescate. En e-zdrowie.com rellenas un cuestionario médico, el doctor analiza las respuestas y, si el medicamento es adecuado, emite una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él cualquier farmacia polaca entrega el inhalador.
En el cuestionario indica el diagnóstico —asma o EPOC—, enumera los inhaladores actuales con sus dosis y señala cuántas veces al día tienes que hacer inhalaciones a demanda: de eso depende precisamente la elección entre las dos estrategias. Si antes tomabas beclometasona de partícula grande, escribe la dosis: al cambiar se recalcula a la baja. Comunica las enfermedades del corazón y las alteraciones del ritmo, el QT alargado, la hipertensión, la diabetes, las enfermedades del tiroides, la tuberculosis, el embarazo y la lactancia. Enumera aparte los medicamentos: betabloqueantes, colirios incluidos, teofilina, diuréticos, glucósidos digitálicos y antidepresivos. Y menciona las operaciones programadas más próximas: antes de una anestesia con agentes halogenados el medicamento se retira 12 horas antes.
